| 일련번호 | | | | | | 입소: 년 월 일 퇴소: 년 월 일 | 입소: 년 월 일 퇴소: 년 월 일 | 입소: 년 월 일 퇴소: 년 월 일 | 입소: 년 월 일 퇴소: 년 월 일 | 입소: 년 월 일 퇴소: 년 월 일 | 사진 (3㎝×4㎝) | 사진 (3㎝×4㎝) |
| 성명 | | | 성별 | [ ] 남 [ ] 여 | [ ] 남 [ ] 여 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | | | | 사진 (3㎝×4㎝) | 사진 (3㎝×4㎝) |
| 등록기준지 | | | | | | | | | | | 사진 (3㎝×4㎝) | 사진 (3㎝×4㎝) |
| 주소 | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | 사진 (3㎝×4㎝) | 사진 (3㎝×4㎝) |
| 최종학력 | | | 직업ㆍ경력 | 직업ㆍ경력 | | | | | 병역 | 병역 | | |
| 종교 | | | 취미 | 취미 | | | | | 특기 | 특기 | | |
| 키 | | | 몸무게 | 몸무게 | | | | | 건강 상태 | 건강 상태 | | |
| 상태 | 장애 유형 | [ ] 정신질환 [ ] 지체장애 [ ] 언어ㆍ청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 지적장애 [ ] 기타 | [ ] 정신질환 [ ] 지체장애 [ ] 언어ㆍ청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 지적장애 [ ] 기타 | [ ] 정신질환 [ ] 지체장애 [ ] 언어ㆍ청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 지적장애 [ ] 기타 | [ ] 정신질환 [ ] 지체장애 [ ] 언어ㆍ청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 지적장애 [ ] 기타 | [ ] 정신질환 [ ] 지체장애 [ ] 언어ㆍ청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 지적장애 [ ] 기타 | [ ] 정신질환 [ ] 지체장애 [ ] 언어ㆍ청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 지적장애 [ ] 기타 | [ ] 정신질환 [ ] 지체장애 [ ] 언어ㆍ청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 지적장애 [ ] 기타 | [ ] 정신질환 [ ] 지체장애 [ ] 언어ㆍ청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 지적장애 [ ] 기타 | [ ] 정신질환 [ ] 지체장애 [ ] 언어ㆍ청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 지적장애 [ ] 기타 | [ ] 정신질환 [ ] 지체장애 [ ] 언어ㆍ청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 지적장애 [ ] 기타 | [ ] 정신질환 [ ] 지체장애 [ ] 언어ㆍ청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 지적장애 [ ] 기타 |
| 상태 | 대상 구분 | [ ] 전원조치 [ ] 장기보호 [ ] 자활지원 [ ] 재활지원 | [ ] 전원조치 [ ] 장기보호 [ ] 자활지원 [ ] 재활지원 | [ ] 전원조치 [ ] 장기보호 [ ] 자활지원 [ ] 재활지원 | [ ] 전원조치 [ ] 장기보호 [ ] 자활지원 [ ] 재활지원 | [ ] 전원조치 [ ] 장기보호 [ ] 자활지원 [ ] 재활지원 | [ ] 전원조치 [ ] 장기보호 [ ] 자활지원 [ ] 재활지원 | [ ] 전원조치 [ ] 장기보호 [ ] 자활지원 [ ] 재활지원 | [ ] 전원조치 [ ] 장기보호 [ ] 자활지원 [ ] 재활지원 | [ ] 전원조치 [ ] 장기보호 [ ] 자활지원 [ ] 재활지원 | [ ] 전원조치 [ ] 장기보호 [ ] 자활지원 [ ] 재활지원 | [ ] 전원조치 [ ] 장기보호 [ ] 자활지원 [ ] 재활지원 |
| 연고자 성명 | 성명 | 관계 | 관계 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 직업 | 직업 | 직업 | 주소(전화번호) | 주소(전화번호) | 주소(전화번호) |
| 연고자 성명 | | | | | | | | | | | | |
| 연고자 성명 | | | | | | | | | | | | |
| 연고자 성명 | | | | | | | | | | | | |
| 보관금품 | 품명 | 수량 (금액) | 수량 (금액) | 보관장소 | 보관장소 | 보관장소 | 품명 | 품명 | 품명 | 수량(금액) | 수량(금액) | 보관장소 |
| 보관금품 | | | | | | | | | | | | |
| 보관금품 | | | | | | | | | | | | |
| 보관금품 | | | | | | | | | | | | |
| 작성 연월일: 년 월 일 작성자: 시설의 장: | 작성 연월일: 년 월 일 작성자: 시설의 장: | 작성 연월일: 년 월 일 작성자: 시설의 장: | 작성 연월일: 년 월 일 작성자: 시설의 장: | 작성 연월일: 년 월 일 작성자: 시설의 장: | 작성 연월일: 년 월 일 작성자: 시설의 장: | 작성 연월일: 년 월 일 작성자: 시설의 장: | 작성 연월일: 년 월 일 작성자: 시설의 장: | 작성 연월일: 년 월 일 작성자: 시설의 장: | 작성 연월일: 년 월 일 작성자: 시설의 장: | 작성 연월일: 년 월 일 작성자: 시설의 장: | 작성 연월일: 년 월 일 작성자: 시설의 장: | 작성 연월일: 년 월 일 작성자: 시설의 장: |