| ○○소방서장 | 직인 | ■ [별지 제3호서식] <개정 2023. 6. 9.> | ■ [별지 제3호서식] <개정 2023. 6. 9.> | ■ [별지 제3호서식] <개정 2023. 6. 9.> | ■ [별지 제3호서식] <개정 2023. 6. 9.> |
| 사 실 조 사 서 | 사 실 조 사 서 | 사 실 조 사 서 | 사 실 조 사 서 | 사 실 조 사 서 | 사 실 조 사 서 |
| 청 구 인 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 손실품목과의 관계 (소유자, 점유자 등) |
| 청 구 인 | 주소 (전화번호: ) | 주소 (전화번호: ) | 주소 (전화번호: ) | 주소 (전화번호: ) | 주소 (전화번호: ) |
| 손실발생 원인(개요) | 손실발생 일시 / 장소 2019. 00. 00. 00:00 / 00시 00동 00 | 손실발생 일시 / 장소 2019. 00. 00. 00:00 / 00시 00동 00 | 손실발생 일시 / 장소 2019. 00. 00. 00:00 / 00시 00동 00 | 손실발생 일시 / 장소 2019. 00. 00. 00:00 / 00시 00동 00 | 손실발생 일시 / 장소 2019. 00. 00. 00:00 / 00시 00동 00 |
| 손실발생 원인(개요) | 출동 분대 소속 및 분대원 (00소방서 00안전센터 센터장/팀장 000 외 00명) | 출동 분대 소속 및 분대원 (00소방서 00안전센터 센터장/팀장 000 외 00명) | 출동 분대 소속 및 분대원 (00소방서 00안전센터 센터장/팀장 000 외 00명) | 출동 분대 소속 및 분대원 (00소방서 00안전센터 센터장/팀장 000 외 00명) | 출동 분대 소속 및 분대원 (00소방서 00안전센터 센터장/팀장 000 외 00명) |
| 손실발생 원인(개요) | 손실보상 발생 원인 (6하 원칙 의거 출동 당시 사항 및 발생 이유 작성) | 손실보상 발생 원인 (6하 원칙 의거 출동 당시 사항 및 발생 이유 작성) | 손실보상 발생 원인 (6하 원칙 의거 출동 당시 사항 및 발생 이유 작성) | 손실보상 발생 원인 (6하 원칙 의거 출동 당시 사항 및 발생 이유 작성) | 손실보상 발생 원인 (6하 원칙 의거 출동 당시 사항 및 발생 이유 작성) |
| 손실발생 원인(개요) | 출동 분대 의견 (6하 원칙 의거 당시 사항에서 손실발생 사유에 대한 의견) | 출동 분대 의견 (6하 원칙 의거 당시 사항에서 손실발생 사유에 대한 의견) | 출동 분대 의견 (6하 원칙 의거 당시 사항에서 손실발생 사유에 대한 의견) | 출동 분대 의견 (6하 원칙 의거 당시 사항에서 손실발생 사유에 대한 의견) | 출동 분대 의견 (6하 원칙 의거 당시 사항에서 손실발생 사유에 대한 의견) |
| 손실보상 청구내역 | 손실내용 및 신청이유 (6하 원칙 의거 손실품목, 손실원인, 신청이유 작성) | 손실내용 및 신청이유 (6하 원칙 의거 손실품목, 손실원인, 신청이유 작성) | 손실내용 및 신청이유 (6하 원칙 의거 손실품목, 손실원인, 신청이유 작성) | 손실내용 및 신청이유 (6하 원칙 의거 손실품목, 손실원인, 신청이유 작성) | 손실내용 및 신청이유 (6하 원칙 의거 손실품목, 손실원인, 신청이유 작성) |
| 손실보상 청구내역 | 손실액 산출기초 (증빙자료 별첨) (손실 산출근거 증빙자료(영수증 등) 별첨) | 손실액 산출기초 (증빙자료 별첨) (손실 산출근거 증빙자료(영수증 등) 별첨) | 손실액 산출기초 (증빙자료 별첨) (손실 산출근거 증빙자료(영수증 등) 별첨) | 손실액 산출기초 (증빙자료 별첨) (손실 산출근거 증빙자료(영수증 등) 별첨) | 손실액 산출기초 (증빙자료 별첨) (손실 산출근거 증빙자료(영수증 등) 별첨) |
| 손실보상 청구내역 | 손실금액(청구금액) 금 원 입금계좌 : | 손실금액(청구금액) 금 원 입금계좌 : | 손실금액(청구금액) 금 원 입금계좌 : | 손실금액(청구금액) 금 원 입금계좌 : | 손실금액(청구금액) 금 원 입금계좌 : |
| 조사자 확인내용 | 사실조사 일시 | 사실조사 일시 | 사실조사 일시 | 사실조사 일시 | 사실조사 일시 |
| 조사자 확인내용 | 손실보상 범위 적합여부 | 손실보상 범위 적합여부 | 손실보상 범위 적합여부 | 손실보상 범위 적합여부 | 손실보상 범위 적합여부 |
| 조사자 확인내용 | 조사자 의견 | 조사자 의견 | 조사자 의견 | 조사자 의견 | 조사자 의견 |
| 조사자 확인내용 | 사실조사 증빙자료 (별도 첨부 가능) (목록 기재 / 사진 영상 등 증빙자료는 별첨) | 사실조사 증빙자료 (별도 첨부 가능) (목록 기재 / 사진 영상 등 증빙자료는 별첨) | 사실조사 증빙자료 (별도 첨부 가능) (목록 기재 / 사진 영상 등 증빙자료는 별첨) | 사실조사 증빙자료 (별도 첨부 가능) (목록 기재 / 사진 영상 등 증빙자료는 별첨) | 사실조사 증빙자료 (별도 첨부 가능) (목록 기재 / 사진 영상 등 증빙자료는 별첨) |
| 조 사 자 | 직위 (업무 담당자) | 직급 | 직급 | 성명 (서명 또는 인) | 성명 (서명 또는 인) |
| 확 인 자 | 직위 (00과장) | 직급 | 직급 | 성명 (서명 또는 인) | 성명 (서명 또는 인) |
| 위 신청인에 대하여「강원특별자치도 재난현장활동 물적손실 보상에 관한 조례」제4조 및 시행규칙 제4조에 따라 실시한 사실조사 결과를 확인합니다. 년 월 일 강원특별자치도 소방본부장 귀하 | 위 신청인에 대하여「강원특별자치도 재난현장활동 물적손실 보상에 관한 조례」제4조 및 시행규칙 제4조에 따라 실시한 사실조사 결과를 확인합니다. 년 월 일 강원특별자치도 소방본부장 귀하 | 위 신청인에 대하여「강원특별자치도 재난현장활동 물적손실 보상에 관한 조례」제4조 및 시행규칙 제4조에 따라 실시한 사실조사 결과를 확인합니다. 년 월 일 강원특별자치도 소방본부장 귀하 | 위 신청인에 대하여「강원특별자치도 재난현장활동 물적손실 보상에 관한 조례」제4조 및 시행규칙 제4조에 따라 실시한 사실조사 결과를 확인합니다. 년 월 일 강원특별자치도 소방본부장 귀하 | 위 신청인에 대하여「강원특별자치도 재난현장활동 물적손실 보상에 관한 조례」제4조 및 시행규칙 제4조에 따라 실시한 사실조사 결과를 확인합니다. 년 월 일 강원특별자치도 소방본부장 귀하 | 위 신청인에 대하여「강원특별자치도 재난현장활동 물적손실 보상에 관한 조례」제4조 및 시행규칙 제4조에 따라 실시한 사실조사 결과를 확인합니다. 년 월 일 강원특별자치도 소방본부장 귀하 |
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] |