| 지원대상 (산모) | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | | |
| 지원대상 (산모) | 신생아 출생일 | | | 연락처 | 연락처 | | |
| 지원대상 (산모) | 주민등록 주 소 지 | | | 동 해 시 거주기간 | 동 해 시 거주기간 | | |
| 신청인 (대리인) | 성 명 | | | 지원대상(산모) 과의 관계 | 지원대상(산모) 과의 관계 | | |
| 신청인 (대리인) | 주 소 | | | 휴대전화 | 휴대전화 | | |
| 산후조리비용 관련 업종 영수증 첨부 | 업종 | □ 산후조리원 □ 의약품한약건강식품 구매 □ 산모신생아 건강관리 서비스 이용 □ 산후 운동프로그램 수강 (전신마사지,탈모관리,요가,산후우울증 검사 및 상담 등) | □ 산후조리원 □ 의약품한약건강식품 구매 □ 산모신생아 건강관리 서비스 이용 □ 산후 운동프로그램 수강 (전신마사지,탈모관리,요가,산후우울증 검사 및 상담 등) | □ 산후조리원 □ 의약품한약건강식품 구매 □ 산모신생아 건강관리 서비스 이용 □ 산후 운동프로그램 수강 (전신마사지,탈모관리,요가,산후우울증 검사 및 상담 등) | □ 산후조리원 □ 의약품한약건강식품 구매 □ 산모신생아 건강관리 서비스 이용 □ 산후 운동프로그램 수강 (전신마사지,탈모관리,요가,산후우울증 검사 및 상담 등) | □ 산후조리원 □ 의약품한약건강식품 구매 □ 산모신생아 건강관리 서비스 이용 □ 산후 운동프로그램 수강 (전신마사지,탈모관리,요가,산후우울증 검사 및 상담 등) | □ 산후조리원 □ 의약품한약건강식품 구매 □ 산모신생아 건강관리 서비스 이용 □ 산후 운동프로그램 수강 (전신마사지,탈모관리,요가,산후우울증 검사 및 상담 등) |
| 산후조리비용 관련 업종 영수증 첨부 | 신청금액 | 영수(사용)금액 ( 원) | 영수(사용)금액 ( 원) | 영수(사용)금액 ( 원) | 영수(사용)금액 ( 원) | 영수(사용)금액 ( 원) | 영수(사용)금액 ( 원) |
| 지원받을 지역화폐 | 지원대상 (산모) | 동해사랑상품권(동해페이) | 동해사랑상품권(동해페이) | 동해사랑상품권(동해페이) | 동해사랑상품권(동해페이) | 동해사랑상품권(동해페이) | 비고 |
| 지원받을 지역화폐 | 지원대상 (산모) | 카드번호(기 소지자) | 신규 발급 | 신규 발급 | 신규 발급 | 신규 발급 | 비고 |
| 지원받을 지역화폐 | 지원대상 (산모) | | | | | | |
| 「동해시 산후조리 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 산후조리비용을 위와 같이 신청합니다. | 「동해시 산후조리 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 산후조리비용을 위와 같이 신청합니다. | 「동해시 산후조리 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 산후조리비용을 위와 같이 신청합니다. | 「동해시 산후조리 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 산후조리비용을 위와 같이 신청합니다. | 「동해시 산후조리 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 산후조리비용을 위와 같이 신청합니다. | 「동해시 산후조리 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 산후조리비용을 위와 같이 신청합니다. | 「동해시 산후조리 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 산후조리비용을 위와 같이 신청합니다. | 「동해시 산후조리 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 산후조리비용을 위와 같이 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) |
| 동해시장 귀하 | 동해시장 귀하 | 동해시장 귀하 | 동해시장 귀하 | 동해시장 귀하 | 동해시장 귀하 | 동해시장 귀하 | 동해시장 귀하 |
| 담당자 검토의견 | 담당자 검토의견 | 지급가능금액( 원) ※원 단위 절사 | 지급가능금액( 원) ※원 단위 절사 | 지급가능금액( 원) ※원 단위 절사 | 담당자 (서명) | 담당자 (서명) | 담당자 (서명) |
| 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 |
| 1. 주민등록등본·초본(주소이력 포함) 단, 행정정보의 공동이용 사전동의서 제출 시 불필요 2. 산후조리비용 관련 업종 사용을 증명하는 서류 3. 필요 시 가족관계증명서 또는 출생증명서 등 | 1. 주민등록등본·초본(주소이력 포함) 단, 행정정보의 공동이용 사전동의서 제출 시 불필요 2. 산후조리비용 관련 업종 사용을 증명하는 서류 3. 필요 시 가족관계증명서 또는 출생증명서 등 | 1. 주민등록등본·초본(주소이력 포함) 단, 행정정보의 공동이용 사전동의서 제출 시 불필요 2. 산후조리비용 관련 업종 사용을 증명하는 서류 3. 필요 시 가족관계증명서 또는 출생증명서 등 | 1. 주민등록등본·초본(주소이력 포함) 단, 행정정보의 공동이용 사전동의서 제출 시 불필요 2. 산후조리비용 관련 업종 사용을 증명하는 서류 3. 필요 시 가족관계증명서 또는 출생증명서 등 | 1. 주민등록등본·초본(주소이력 포함) 단, 행정정보의 공동이용 사전동의서 제출 시 불필요 2. 산후조리비용 관련 업종 사용을 증명하는 서류 3. 필요 시 가족관계증명서 또는 출생증명서 등 | 1. 주민등록등본·초본(주소이력 포함) 단, 행정정보의 공동이용 사전동의서 제출 시 불필요 2. 산후조리비용 관련 업종 사용을 증명하는 서류 3. 필요 시 가족관계증명서 또는 출생증명서 등 | 1. 주민등록등본·초본(주소이력 포함) 단, 행정정보의 공동이용 사전동의서 제출 시 불필요 2. 산후조리비용 관련 업종 사용을 증명하는 서류 3. 필요 시 가족관계증명서 또는 출생증명서 등 | 1. 주민등록등본·초본(주소이력 포함) 단, 행정정보의 공동이용 사전동의서 제출 시 불필요 2. 산후조리비용 관련 업종 사용을 증명하는 서류 3. 필요 시 가족관계증명서 또는 출생증명서 등 |
| 행정정보 공동이용 사전 동의 및 부정수급 등 환수 동의서 ○ 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집·이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며, ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 위의 사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. ○ 산후조리비 지원 후 부정수급, 중복지원, 타지역 출생등록 등 환수 사유가 확인될 경우 환수하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 행정정보 공동이용 사전 동의 및 부정수급 등 환수 동의서 ○ 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집·이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며, ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 위의 사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. ○ 산후조리비 지원 후 부정수급, 중복지원, 타지역 출생등록 등 환수 사유가 확인될 경우 환수하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 행정정보 공동이용 사전 동의 및 부정수급 등 환수 동의서 ○ 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집·이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며, ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 위의 사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. ○ 산후조리비 지원 후 부정수급, 중복지원, 타지역 출생등록 등 환수 사유가 확인될 경우 환수하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 행정정보 공동이용 사전 동의 및 부정수급 등 환수 동의서 ○ 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집·이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며, ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 위의 사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. ○ 산후조리비 지원 후 부정수급, 중복지원, 타지역 출생등록 등 환수 사유가 확인될 경우 환수하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 행정정보 공동이용 사전 동의 및 부정수급 등 환수 동의서 ○ 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집·이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며, ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 위의 사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. ○ 산후조리비 지원 후 부정수급, 중복지원, 타지역 출생등록 등 환수 사유가 확인될 경우 환수하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 행정정보 공동이용 사전 동의 및 부정수급 등 환수 동의서 ○ 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집·이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며, ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 위의 사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. ○ 산후조리비 지원 후 부정수급, 중복지원, 타지역 출생등록 등 환수 사유가 확인될 경우 환수하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 행정정보 공동이용 사전 동의 및 부정수급 등 환수 동의서 ○ 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집·이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며, ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 위의 사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. ○ 산후조리비 지원 후 부정수급, 중복지원, 타지역 출생등록 등 환수 사유가 확인될 경우 환수하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 행정정보 공동이용 사전 동의 및 부정수급 등 환수 동의서 ○ 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집·이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며, ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 위의 사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. ○ 산후조리비 지원 후 부정수급, 중복지원, 타지역 출생등록 등 환수 사유가 확인될 경우 환수하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) |