| ■ [별지 제1호서식] | ■ [별지 제1호서식] | ■ [별지 제1호서식] | ■ [별지 제1호서식] | ■ [별지 제1호서식] | ■ [별지 제1호서식] | ■ [별지 제1호서식] | (앞쪽) | (앞쪽) |
| 이송처치료 지원금 신청서 | 이송처치료 지원금 신청서 | 이송처치료 지원금 신청서 | 이송처치료 지원금 신청서 | 이송처치료 지원금 신청서 | 이송처치료 지원금 신청서 | 이송처치료 지원금 신청서 | 이송처치료 지원금 신청서 | 이송처치료 지원금 신청서 |
| 신 청 인 | 신 청 인 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | |
| 신 청 인 | 신 청 인 | 주 소 | | | | | | |
| 신 청 인 | 신 청 인 | 환자와의 관계 | | | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | |
| 지급계좌 | 지급계좌 | 금융기관 | | | 예 금 주 | 예 금 주 | 예 금 주 | |
| 지급계좌 | 지급계좌 | 계좌번호 | | | | | | |
| 환 자 명 | 환 자 명 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | |
| 환 자 명 | 환 자 명 | 주 소 | | | | | | |
| 환 자 명 | 환 자 명 | 전화번호 | | | | | | |
| 이 송 구 간 | 이 송 구 간 | 이 송 구 간 | 에서 까지 ( ㎞) | 에서 까지 ( ㎞) | 에서 까지 ( ㎞) | 에서 까지 ( ㎞) | 에서 까지 ( ㎞) | 에서 까지 ( ㎞) |
| 이 송 일 시 | 이 송 일 시 | 이 송 일 시 | 년 월 일 ( : ∼ : ) | 년 월 일 ( : ∼ : ) | 년 월 일 ( : ∼ : ) | 년 월 일 ( : ∼ : ) | 년 월 일 ( : ∼ : ) | 년 월 일 ( : ∼ : ) |
| 신 청 금 액 | 신 청 금 액 | 신 청 금 액 | 금 원 | 금 원 | 금 원 | 금 원 | 금 원 | 금 원 |
| 지원대상 확인(√표시) | 지원대상 확인(√표시) | 지원대상 확인(√표시) | □ 타 기관으로부터 이송처치료 지원을 받지 않음을 확인함. □ 거짓ㆍ허위ㆍ그 밖의 부정한 방법으로 신청하지 아니함. | □ 타 기관으로부터 이송처치료 지원을 받지 않음을 확인함. □ 거짓ㆍ허위ㆍ그 밖의 부정한 방법으로 신청하지 아니함. | □ 타 기관으로부터 이송처치료 지원을 받지 않음을 확인함. □ 거짓ㆍ허위ㆍ그 밖의 부정한 방법으로 신청하지 아니함. | □ 타 기관으로부터 이송처치료 지원을 받지 않음을 확인함. □ 거짓ㆍ허위ㆍ그 밖의 부정한 방법으로 신청하지 아니함. | □ 타 기관으로부터 이송처치료 지원을 받지 않음을 확인함. □ 거짓ㆍ허위ㆍ그 밖의 부정한 방법으로 신청하지 아니함. | □ 타 기관으로부터 이송처치료 지원을 받지 않음을 확인함. □ 거짓ㆍ허위ㆍ그 밖의 부정한 방법으로 신청하지 아니함. |
| 「삼척시 응급환자 이송 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 이송처치료 지원금을 신청합니다. | 「삼척시 응급환자 이송 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 이송처치료 지원금을 신청합니다. | 「삼척시 응급환자 이송 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 이송처치료 지원금을 신청합니다. | 「삼척시 응급환자 이송 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 이송처치료 지원금을 신청합니다. | 「삼척시 응급환자 이송 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 이송처치료 지원금을 신청합니다. | 「삼척시 응급환자 이송 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 이송처치료 지원금을 신청합니다. | 「삼척시 응급환자 이송 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 이송처치료 지원금을 신청합니다. | 「삼척시 응급환자 이송 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 이송처치료 지원금을 신청합니다. | 「삼척시 응급환자 이송 지원에 관한 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 이송처치료 지원금을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 |
| 신청인 제출서류 | 응급환자진료의뢰서 이송처치료 영수증 또는 신용카드의 매출전표(단, 매출전표의 경우 이송처치료의 기본, 추가 및 할증요금과 부가요금이 모두 표시된 경우에 한함) | 응급환자진료의뢰서 이송처치료 영수증 또는 신용카드의 매출전표(단, 매출전표의 경우 이송처치료의 기본, 추가 및 할증요금과 부가요금이 모두 표시된 경우에 한함) | 응급환자진료의뢰서 이송처치료 영수증 또는 신용카드의 매출전표(단, 매출전표의 경우 이송처치료의 기본, 추가 및 할증요금과 부가요금이 모두 표시된 경우에 한함) | 응급환자진료의뢰서 이송처치료 영수증 또는 신용카드의 매출전표(단, 매출전표의 경우 이송처치료의 기본, 추가 및 할증요금과 부가요금이 모두 표시된 경우에 한함) | 응급환자진료의뢰서 이송처치료 영수증 또는 신용카드의 매출전표(단, 매출전표의 경우 이송처치료의 기본, 추가 및 할증요금과 부가요금이 모두 표시된 경우에 한함) | 출동 및 처치 기록지 사본 주민등록초본(외국인등록사실증명서) 신분증 및 통장사본 (대리인 신청 시) 위임장 | 출동 및 처치 기록지 사본 주민등록초본(외국인등록사실증명서) 신분증 및 통장사본 (대리인 신청 시) 위임장 | 출동 및 처치 기록지 사본 주민등록초본(외국인등록사실증명서) 신분증 및 통장사본 (대리인 신청 시) 위임장 |
| 환수조치 안내 | 환수조치 안내 | 환수조치 안내 | 환수조치 안내 | 환수조치 안내 | 환수조치 안내 | 환수조치 안내 | 환수조치 안내 | 환수조치 안내 |
| 타 기관의 중복 지원 및 거짓ㆍ허위ㆍ그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. | 타 기관의 중복 지원 및 거짓ㆍ허위ㆍ그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. | 타 기관의 중복 지원 및 거짓ㆍ허위ㆍ그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. | 타 기관의 중복 지원 및 거짓ㆍ허위ㆍ그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. | 타 기관의 중복 지원 및 거짓ㆍ허위ㆍ그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. | 타 기관의 중복 지원 및 거짓ㆍ허위ㆍ그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. | 타 기관의 중복 지원 및 거짓ㆍ허위ㆍ그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. | 타 기관의 중복 지원 및 거짓ㆍ허위ㆍ그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. | 타 기관의 중복 지원 및 거짓ㆍ허위ㆍ그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. |
| 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |