| 접수번호 | | | | | | | | | | | | | | | | | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | | | | | |
| 신 청 인 | 성 명 | 성 명 | | | | | | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | | 세대원수 | 세대원수 | | |
| 신 청 인 | 성 명 | 성 명 | | | | | | | | | | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | □남 □여 | □남 □여 | □남 □여 | □남 □여 | 세대원수 | 세대원수 | | |
| 신 청 인 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 전화번호 (휴대폰) | 전화번호 (휴대폰) | | |
| 신 청 인 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ | □ | □ | □ | 수급자 | 수급자 | 수급자 | 수급자 | 수급자 | 수급자 | 수급자 | 수급자 | 수급자 | 수급자 | 수급자 | □ | □ | 청소년 가장 | 청소년 가장 | 청소년 가장 | 청소년 가장 | 청소년 가장 | 청소년 가장 | 담당공무원 확 인 란 |
| 신 청 인 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ | □ | □ | □ | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | □ | □ | 청소년 가장 | 청소년 가장 | 청소년 가장 | 청소년 가장 | 청소년 가장 | 청소년 가장 | 담당공무원 확 인 란 |
| 신 청 인 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ | □ | □ | □ | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | □ | □ | 장애인이 있는 세대 | 장애인이 있는 세대 | 장애인이 있는 세대 | 장애인이 있는 세대 | 장애인이 있는 세대 | 장애인이 있는 세대 | 담당공무원 확 인 란 |
| 신 청 인 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ | □ | □ | □ | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | 차상위계층 | □ | □ | 장애인이 있는 세대 | 장애인이 있는 세대 | 장애인이 있는 세대 | 장애인이 있는 세대 | 장애인이 있는 세대 | 장애인이 있는 세대 | |
| 신 청 인 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ | □ | □ | □ | 다문화가족 | 다문화가족 | 다문화가족 | 다문화가족 | 다문화가족 | 다문화가족 | 다문화가족 | 다문화가족 | 다문화가족 | 다문화가족 | 다문화가족 | □ | □ | 장애인이 있는 세대 | 장애인이 있는 세대 | 장애인이 있는 세대 | 장애인이 있는 세대 | 장애인이 있는 세대 | 장애인이 있는 세대 | |
| 신 청 인 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ | □ | □ | □ | 다문화가족 | 다문화가족 | 다문화가족 | 다문화가족 | 다문화가족 | 다문화가족 | 다문화가족 | 다문화가족 | 다문화가족 | 다문화가족 | 다문화가족 | □ | □ | 65세 이상으로만 구성된 세대 | 65세 이상으로만 구성된 세대 | 65세 이상으로만 구성된 세대 | 65세 이상으로만 구성된 세대 | 65세 이상으로만 구성된 세대 | 65세 이상으로만 구성된 세대 | |
| 신 청 인 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ | □ | □ | □ | 한부모가족 | 한부모가족 | 한부모가족 | 한부모가족 | 한부모가족 | 한부모가족 | 한부모가족 | 한부모가족 | 한부모가족 | 한부모가족 | 한부모가족 | □ | □ | 65세 이상으로만 구성된 세대 | 65세 이상으로만 구성된 세대 | 65세 이상으로만 구성된 세대 | 65세 이상으로만 구성된 세대 | 65세 이상으로만 구성된 세대 | 65세 이상으로만 구성된 세대 | |
| 지원분야 | □ | 전기 | 전기 | □ | □ | 가스 | 가스 | 가스 | 가스 | □ | 소방 | 소방 | 소방 | 소방 | □ | □ | □ | 보일러 | 보일러 | 보일러 | □ | 기타 ( ) | 기타 ( ) | 기타 ( ) | 기타 ( ) | 기타 ( ) |
| 세부내용 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 | 해당 시설 안전점검 또는 안전 장비 설치 등 |
| 주택유형 | □ | 단독 | 단독 | 단독 | □ | □ | □ | □ | 연립주택 | 연립주택 | 연립주택 | 연립주택 | 연립주택 | □ | □ | □ | 아파트 | 아파트 | 아파트 | 아파트 | □ | 기타 ( ) | 기타 ( ) | 기타 ( ) | 기타 ( ) | 기타 ( ) |
| 주택소유 | □ | 자가 | 자가 | 자가 | □ | □ | □ | □ | 전세 | 전세 | 전세 | 전세 | □ | □ | □ | 월세(임대) | 월세(임대) | 월세(임대) | 월세(임대) | 월세(임대) | □ | 기타 ( ) | 기타 ( ) | 기타 ( ) | 기타 ( ) | 기타 ( ) |
| 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. | 「속초시 안전취약계층 안전 생활환경 조성 지원 조례」 제4조에 따라 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (인) | (인) | (인) | (인) | (인) | (인) | (인) | (인) | (인) | (인) |
| 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 | 속 초 시 장 귀하 |
| 첨부서류 | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) |
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| | | | | | | | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | | | | | | | (인) | (인) | (인) |