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| 신청인 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| 신청인 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전자우편주소 | 전자우편주소 | 전자우편주소 | 전자우편주소 |
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| 「철원군 장기 및 인체조직 기증등록 장려에 관한 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「철원군 장기 및 인체조직 기증등록 장려에 관한 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「철원군 장기 및 인체조직 기증등록 장려에 관한 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「철원군 장기 및 인체조직 기증등록 장려에 관한 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「철원군 장기 및 인체조직 기증등록 장려에 관한 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「철원군 장기 및 인체조직 기증등록 장려에 관한 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「철원군 장기 및 인체조직 기증등록 장려에 관한 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「철원군 장기 및 인체조직 기증등록 장려에 관한 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「철원군 장기 및 인체조직 기증등록 장려에 관한 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「철원군 장기 및 인체조직 기증등록 장려에 관한 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| | | | | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 철 원 군 수 | 철 원 군 수 | 철 원 군 수 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 1. 장기․인체조직 이식의료기관에서 발급한 장기 등 기증 사실 확인서 1부 2. 본인임을 증명하는 주민등록증 및 운전면허증 ※ 신청인 본인의 서명이 없는 경우에는 발급되지 않습니다. | 1. 장기․인체조직 이식의료기관에서 발급한 장기 등 기증 사실 확인서 1부 2. 본인임을 증명하는 주민등록증 및 운전면허증 ※ 신청인 본인의 서명이 없는 경우에는 발급되지 않습니다. | 1. 장기․인체조직 이식의료기관에서 발급한 장기 등 기증 사실 확인서 1부 2. 본인임을 증명하는 주민등록증 및 운전면허증 ※ 신청인 본인의 서명이 없는 경우에는 발급되지 않습니다. | 1. 장기․인체조직 이식의료기관에서 발급한 장기 등 기증 사실 확인서 1부 2. 본인임을 증명하는 주민등록증 및 운전면허증 ※ 신청인 본인의 서명이 없는 경우에는 발급되지 않습니다. | 1. 장기․인체조직 이식의료기관에서 발급한 장기 등 기증 사실 확인서 1부 2. 본인임을 증명하는 주민등록증 및 운전면허증 ※ 신청인 본인의 서명이 없는 경우에는 발급되지 않습니다. | 1. 장기․인체조직 이식의료기관에서 발급한 장기 등 기증 사실 확인서 1부 2. 본인임을 증명하는 주민등록증 및 운전면허증 ※ 신청인 본인의 서명이 없는 경우에는 발급되지 않습니다. | 1. 장기․인체조직 이식의료기관에서 발급한 장기 등 기증 사실 확인서 1부 2. 본인임을 증명하는 주민등록증 및 운전면허증 ※ 신청인 본인의 서명이 없는 경우에는 발급되지 않습니다. | 수수료 없음 |
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| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| | | | | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 철 원 군 수 | 철 원 군 수 | 철 원 군 수 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 |