태백시 산후건강관리비 지원에 관한 조례

조례 공포 2020-12-29 시행 2021-01-01 제정

별표

[별지 제1호서식] 태백시 산후건강관리비 지원 신청서

개인정보 수집ㆍ이용 동의에 관한 사항[별지 제1호서식] <제정 2020. . .>[별지 제1호서식] <제정 2020. . .>[별지 제1호서식] <제정 2020. . .>[별지 제1호서식] <제정 2020. . .>[별지 제1호서식] <제정 2020. . .>[별지 제1호서식] <제정 2020. . .>[별지 제1호서식] <제정 2020. . .>
개인정보 수집ㆍ이용 동의에 관한 사항태백시 산후건강관리비 지원 신청서태백시 산후건강관리비 지원 신청서태백시 산후건강관리비 지원 신청서태백시 산후건강관리비 지원 신청서태백시 산후건강관리비 지원 신청서태백시 산후건강관리비 지원 신청서태백시 산후건강관리비 지원 신청서
태백시에서는 산모의 산후건강관리비를 지원하고자「개인정보 보호법」제15조에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 안내하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 수집ㆍ이용 목적: 산모의 산후건강관리비 지원 대상자 확인 및 관리 ② 수집하는 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 세대주명, 가족관계, 전화번호, 주소, 카드형 태백 사랑상품권 등록 정보 ③ 보유 및 이용 기간: 5년 (회계서류 보존기한) ※ 귀하는 상기의 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 산후건강관리비 지원 대상에서 제외될 수 있음을 알려 드립니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음태백시에서는 산모의 산후건강관리비를 지원하고자「개인정보 보호법」제15조에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 안내하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 수집ㆍ이용 목적: 산모의 산후건강관리비 지원 대상자 확인 및 관리 ② 수집하는 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 세대주명, 가족관계, 전화번호, 주소, 카드형 태백 사랑상품권 등록 정보 ③ 보유 및 이용 기간: 5년 (회계서류 보존기한) ※ 귀하는 상기의 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 산후건강관리비 지원 대상에서 제외될 수 있음을 알려 드립니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음태백시에서는 산모의 산후건강관리비를 지원하고자「개인정보 보호법」제15조에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 안내하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 수집ㆍ이용 목적: 산모의 산후건강관리비 지원 대상자 확인 및 관리 ② 수집하는 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 세대주명, 가족관계, 전화번호, 주소, 카드형 태백 사랑상품권 등록 정보 ③ 보유 및 이용 기간: 5년 (회계서류 보존기한) ※ 귀하는 상기의 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 산후건강관리비 지원 대상에서 제외될 수 있음을 알려 드립니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다/□에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다/□에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다/□에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다/□에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다/□에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.(앞쪽)(앞쪽)
접수번호접수번호접수일자접수일자접수일자접수일자처리기간처리기간20일20일
신청인 (본인)성명성명성명성명생년월일생년월일생년월일생년월일생년월일
신청인 (본인)세대주명세대주명세대주명세대주명전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호
신청인 (본인)주소주소주소주소주소주소주소주소주소
신생아성명성명성명성명생년월일생년월일생년월일생년월일생년월일
신청인 (대리인)성명성명성명성명생년월일생년월일생년월일생년월일생년월일
신청인 (대리인)신청인과의 관계신청인과의 관계신청인과의 관계신청인과의 관계전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호
신청인 (대리인)주소주소주소주소주소주소주소주소주소
지원금 입금정보카드형 태백사랑 상품권카드형 태백사랑 상품권카드번호카드등록자(산모) 성명카드등록자(산모) 성명카드등록자(산모) 성명카드등록자(산모) 휴대전화 번호카드등록자(산모) 휴대전화 번호카드등록자(산모) 휴대전화 번호
지원금 입금정보카드형 태백사랑 상품권카드형 태백사랑 상품권
태백시장 귀하태백시장 귀하태백시장 귀하태백시장 귀하태백시장 귀하태백시장 귀하태백시장 귀하태백시장 귀하태백시장 귀하태백시장 귀하
대리인의 범위1. 신청인의 배우자 2. 신청인의 직계존속1. 신청인의 배우자 2. 신청인의 직계존속1. 신청인의 배우자 2. 신청인의 직계존속1. 신청인의 배우자 2. 신청인의 직계존속1. 신청인의 배우자 2. 신청인의 직계존속1. 신청인의 배우자 2. 신청인의 직계존속1. 신청인의 배우자 2. 신청인의 직계존속1. 신청인의 배우자 2. 신청인의 직계존속수수료 없음
구비 서류1. 주민등록등본 2. 신청인의 카드형 태백사랑상품권 사본 3. (신청인과 신생아의 주소가 서로 다른 경우 등 가족관계 증명서가 필요한 경우) 가족관계증명서 4. (신청인이「재한외국인 처우 개선법」제2조제3호의 결혼이민자로서 대한민국 국민과 혼인 관계에 있는 산모의 경우) 가족관계증명서, 외국인등록사실증명서 5. 대리인이 신청하는 경우 : 위임장, 신청인 신분증, 대리인 신분증, 대리인임을 증명할 수 있는 서류 (주민등록등본, 가족관계증명서 등) 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류1. 주민등록등본 2. 신청인의 카드형 태백사랑상품권 사본 3. (신청인과 신생아의 주소가 서로 다른 경우 등 가족관계 증명서가 필요한 경우) 가족관계증명서 4. (신청인이「재한외국인 처우 개선법」제2조제3호의 결혼이민자로서 대한민국 국민과 혼인 관계에 있는 산모의 경우) 가족관계증명서, 외국인등록사실증명서 5. 대리인이 신청하는 경우 : 위임장, 신청인 신분증, 대리인 신분증, 대리인임을 증명할 수 있는 서류 (주민등록등본, 가족관계증명서 등) 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류1. 주민등록등본 2. 신청인의 카드형 태백사랑상품권 사본 3. (신청인과 신생아의 주소가 서로 다른 경우 등 가족관계 증명서가 필요한 경우) 가족관계증명서 4. (신청인이「재한외국인 처우 개선법」제2조제3호의 결혼이민자로서 대한민국 국민과 혼인 관계에 있는 산모의 경우) 가족관계증명서, 외국인등록사실증명서 5. 대리인이 신청하는 경우 : 위임장, 신청인 신분증, 대리인 신분증, 대리인임을 증명할 수 있는 서류 (주민등록등본, 가족관계증명서 등) 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류1. 주민등록등본 2. 신청인의 카드형 태백사랑상품권 사본 3. (신청인과 신생아의 주소가 서로 다른 경우 등 가족관계 증명서가 필요한 경우) 가족관계증명서 4. (신청인이「재한외국인 처우 개선법」제2조제3호의 결혼이민자로서 대한민국 국민과 혼인 관계에 있는 산모의 경우) 가족관계증명서, 외국인등록사실증명서 5. 대리인이 신청하는 경우 : 위임장, 신청인 신분증, 대리인 신분증, 대리인임을 증명할 수 있는 서류 (주민등록등본, 가족관계증명서 등) 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류1. 주민등록등본 2. 신청인의 카드형 태백사랑상품권 사본 3. (신청인과 신생아의 주소가 서로 다른 경우 등 가족관계 증명서가 필요한 경우) 가족관계증명서 4. (신청인이「재한외국인 처우 개선법」제2조제3호의 결혼이민자로서 대한민국 국민과 혼인 관계에 있는 산모의 경우) 가족관계증명서, 외국인등록사실증명서 5. 대리인이 신청하는 경우 : 위임장, 신청인 신분증, 대리인 신분증, 대리인임을 증명할 수 있는 서류 (주민등록등본, 가족관계증명서 등) 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류1. 주민등록등본 2. 신청인의 카드형 태백사랑상품권 사본 3. (신청인과 신생아의 주소가 서로 다른 경우 등 가족관계 증명서가 필요한 경우) 가족관계증명서 4. (신청인이「재한외국인 처우 개선법」제2조제3호의 결혼이민자로서 대한민국 국민과 혼인 관계에 있는 산모의 경우) 가족관계증명서, 외국인등록사실증명서 5. 대리인이 신청하는 경우 : 위임장, 신청인 신분증, 대리인 신분증, 대리인임을 증명할 수 있는 서류 (주민등록등본, 가족관계증명서 등) 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류1. 주민등록등본 2. 신청인의 카드형 태백사랑상품권 사본 3. (신청인과 신생아의 주소가 서로 다른 경우 등 가족관계 증명서가 필요한 경우) 가족관계증명서 4. (신청인이「재한외국인 처우 개선법」제2조제3호의 결혼이민자로서 대한민국 국민과 혼인 관계에 있는 산모의 경우) 가족관계증명서, 외국인등록사실증명서 5. 대리인이 신청하는 경우 : 위임장, 신청인 신분증, 대리인 신분증, 대리인임을 증명할 수 있는 서류 (주민등록등본, 가족관계증명서 등) 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류1. 주민등록등본 2. 신청인의 카드형 태백사랑상품권 사본 3. (신청인과 신생아의 주소가 서로 다른 경우 등 가족관계 증명서가 필요한 경우) 가족관계증명서 4. (신청인이「재한외국인 처우 개선법」제2조제3호의 결혼이민자로서 대한민국 국민과 혼인 관계에 있는 산모의 경우) 가족관계증명서, 외국인등록사실증명서 5. 대리인이 신청하는 경우 : 위임장, 신청인 신분증, 대리인 신분증, 대리인임을 증명할 수 있는 서류 (주민등록등본, 가족관계증명서 등) 또는 지원대상자임을 확인할 수 있는 서류수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 태백시 산후건강관리비 지원에 관한 조례 [별지 제1호서식]

태백시 산후건강관리비 지원에 관한 조례 제6조에 따라 산후건강관리비를 신청합니다.
 년 월 일
 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인)

[별지 제2호서식] 위 임 장

위임자 (신청인)신청인 성명신청인 성명생년월일
위임자 (신청인)전화번호전화번호전화번호
위임자 (신청인)주소주소주소
위임내용「태백시 산후건강관리비 지원에 관한 조례」제6조제3항에 따른 산후건강관리비 신청업무의 위임「태백시 산후건강관리비 지원에 관한 조례」제6조제3항에 따른 산후건강관리비 신청업무의 위임「태백시 산후건강관리비 지원에 관한 조례」제6조제3항에 따른 산후건강관리비 신청업무의 위임
대리인이름 (서명 또는 인)이름 (서명 또는 인)생년월일
대리인위임자와의 관계위임자와의 관계전화번호
대리인주소주소주소
위임자(본인)는 위와 같이 산후건강관리비의 신청에 관한 사항을 위 대리인에게 위임합니다. 년 월 일 위임자(신청인) (서명 또는 인)위임자(본인)는 위와 같이 산후건강관리비의 신청에 관한 사항을 위 대리인에게 위임합니다. 년 월 일 위임자(신청인) (서명 또는 인)위임자(본인)는 위와 같이 산후건강관리비의 신청에 관한 사항을 위 대리인에게 위임합니다. 년 월 일 위임자(신청인) (서명 또는 인)위임자(본인)는 위와 같이 산후건강관리비의 신청에 관한 사항을 위 대리인에게 위임합니다. 년 월 일 위임자(신청인) (서명 또는 인)
유의사항유의사항유의사항유의사항
다른 사람의 서명 및 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.다른 사람의 서명 및 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.다른 사람의 서명 및 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.다른 사람의 서명 및 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
업무담당자 확인사항업무담당자 확인사항위임자와 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 또는 서류위임자와 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 또는 서류

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 태백시 산후건강관리비 지원에 관한 조례 [별지 제2호서식]

[별지 제3호서식] 태백시 산후건강관리비 지원대상 명부

연번산모산모신생아신생아신생아주 소 (전화번호)태백사랑상품권 카드번호 (성명)거주기간 (년, 월)비고 (전입일 등)
연번성 명생년월일성 명생년 월일출생순위주 소 (전화번호)태백사랑상품권 카드번호 (성명)거주기간 (년, 월)비고 (전입일 등)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 태백시 산후건강관리비 지원에 관한 조례 [별지 제3호서식]

[별지 제4호서식] 태백시 산후건강관리비 지원 현황

연번산모산모신생아신생아거주기간 (년, 월)주 소 (전화번호)신청일 지급일태백사랑상품권 카드번호 (성명)비 고
연번성 명생년월일성 명생년월일거주기간 (년, 월)주 소 (전화번호)신청일 지급일태백사랑상품권 카드번호 (성명)비 고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 태백시 산후건강관리비 지원에 관한 조례 [별지 제4호서식]

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 공공산후조리원이 없는 관내 출산가정에 대한 지자체의 지지기반을 확대하여 산모의 산후 회복과 건강증진을 돕고 출산가정의 경제적 부담을 완화하는 것을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “산후건강관리비”는 산모의 산후 회복과 건강증진을 돕고 출산가정의 경제적 부담을 완화하기 위하여 출산가정에 지급하는 사회보장적 금전을 말한다.2. “산모”는 출산일부터 1년 이내의 출산부를 말한다.3. “신청인”은 제3조에 따른 지원대상에 해당하는 산모를 말한다.

제3조(지원대상)

제3조(지원대상) 태백시(이하 “시”라 한다) 산후건강관리비 지원대상자는 다음 각 호의 요건을 모두 갖추어야 한다.1. 산모는 신생아의 출생일 전 시에 주민등록을 두고, 계속하여 1년 이상 실제 거주하여야 한다. 다만, 출생일 이전에 전입하여 1년이 지나지 않은 산모의 경우는 전입일부터 1년이 지난 후 지원할 수 있다.2. 신생아는 시에 출생신고 및 주민등록이 되어 있어야 한다.

제4조(지원내용)

제4조(지원내용)① 태백시장은 예산의 범위에서 산모 1인당 50만원의 산후 건강관리비를 지원할 수 있다.② 제1항의 산후건강관리비는 제7조제4항에 따라 지급한다.

제5조(지원안내)

제5조(지원안내) 산모의 주민등록지 관할 동장(이하“동장”이라 한다)은 신생아의 출생신고서를 접수할 때 제3조에 따른 산후건강관리비 지원대상에 해당하는지를 확인하고 지원대상일 경우에는 제6조에 따라 산후건강관리비 지원을 신청하도록 안내하여야 한다.

제6조(지원신청)

제6조(지원신청)① 신청인은 신생아의 출생일부터 1년 이내에 동장에게 별지 제1호서식에 따른 산후 건강관리비 지원 신청서(이하 “신청서”라 한다)와 다음 각 호의 서류를 동장에게 제출하여야 한다. 다만, 「전자정부법」 제38조제1항 및 제42조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 다음 각호의 사항을 확인하는 것에 동의하는 경우 해당하는 서류 제출은 생략할 수 있다.1. 주민등록등본2. 카드형 태백사랑상품권 등록정보3. 가족관계증명서(신생아와 주소가 다른 경우 등 가족관계증명서가 필요한 경우에 한정함)② 제1항에도 불구하고 신생아 출생일 전 30일 이내에 시로 전입한 산모는 신생아의 출생일로부터 1년이 되는 날부터 30일 이내에 제1항에 따른 신청서를 동장에게 제출할 수 있다.③ 신청인이 「재한외국인 처우 기본법」 제2조제3호의 결혼이민자로서, 시에 주민등록을 두고 실제 거주하고 있는 대한민국 국민과 혼인관계에 있는 산모이고 행정정보공동이용을 통한 지원대상 여부 확인이 어려운 경우 「출입국관리법」 제32조의 외국인등록사항으로 주민등록사항 등을 확인할 수 있으며, 이 경우 신청인은 확인을 위하여 필요한 절차에 협조하여야 한다.④ 신청인이 질병 등의 부득이한 사유로 본인이 신청할 수 없는 경우에는 산모의 배우자 또는 직계존속이 권한을 위임받아 신청할 수 있으며, 이 경우 위임을 받은 자는 별지 제2호서식에 따른 위임장을 동장에게 제출하여야 한다.

제7조(지원절차 및 지원방법)

제7조(지원절차 및 지원방법)① 동장은 제6조에 따라 신청서를 받으면 다음 각 호의 사항을 확인하여야 한다.1. 산모의 주소 및 거주기간2. 신생아의 출생신고 주소3. 제3조에 따른 지원대상 여부② 동장은 제1항 각 호의 사항을 확인하고 지원대상자에 해당하는 경우에는 별지 제1호서식에 따른 신청서와 별지 제3호서식에 따라 작성한 산후건강 관리비 지원대상 명부를 다음달 5일까지 보건소장에게 보내야 한다.③ 보건소장은 제2항에 따라 산후건강관리비 지원대상 명부를 송부받은 날부터 20일 이내 신청인에게 지원금을 지급하고 별지 제4호서식의 산후건강 관리비 지원 현황을 작성하여 보관한다.④ 제3항의 산후건강관리비는 「태백사랑상품권 발행 및 운용조례」에 따른 태백사랑상품권으로 지급하는 것을 원칙으로 한다. 다만, 시장이 특별히 필요하다고 인정하는 경우에는 현금으로 지급할 수 있다.

제8조(환수조치)

제8조(환수조치) 보건소장은 이 조례에 따른 사업의 지원대상이 아닌 사람이나 거짓 또는 부정한 방법으로 신청한 사람에게 산후건강관리비를 지원한 경우 즉시 이를 돌려받아야 한다.

제9조(대장 등 비치)

제9조(대장 등 비치) 보건소장은 다음 각 호의 명부와 현황을 비치 관리하여야 한다. 다만, 대장은 전산으로 갈음할 수 있다.1. 산후건강관리비 지원 신청서(별지 제1호서식)2. 산후건강관리비 지원대상 명부(별지 제3호서식)3. 산후건강관리 지원현황(별지 제4호서식)

제10조(시행규칙)

제10조(시행규칙) 이 조례의 시행에 필요한 사항은 규칙으로 정할 수 있다.