태백시 취약계층 임플란트 시술 지원에 관한 조례

조례 공포 2025-07-14 시행 2025-07-14 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 어르신 임플란트 시술 지원 신청서

접수일자접수일자
지 원 대 상 자성 명주민등록 번호---신 청 자 자 격신 청 자 자 격□ 65세 이상□ 65세 이상□ 65세 이상□ 65세 이상□ 65세 이상
지 원 대 상 자성 명주민등록 번호---신 청 자 자 격신 청 자 자 격□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자
지 원 대 상 자주 소전 화 번 호전 화 번 호
신청내용확인사항 (시술 부위)확인사항 (시술 부위)□ 임플란트□ 임플란트□ 임플란트□ 상악□ 우상 ( )개 □ 좌상 ( )개□ 우상 ( )개 □ 좌상 ( )개□ 우상 ( )개 □ 좌상 ( )개□ 우상 ( )개 □ 좌상 ( )개□ 하악□ 하악□ 하악□ 우상 ( )개 □ 좌상 ( )개
신청내용기타사항기타사항
태백시 취약계층 어르신 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 시술 지원금을 신청합니다.태백시 취약계층 어르신 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 시술 지원금을 신청합니다.태백시 취약계층 어르신 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 시술 지원금을 신청합니다.태백시 취약계층 어르신 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 시술 지원금을 신청합니다.태백시 취약계층 어르신 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 시술 지원금을 신청합니다.태백시 취약계층 어르신 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 시술 지원금을 신청합니다.태백시 취약계층 어르신 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 시술 지원금을 신청합니다.태백시 취약계층 어르신 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 시술 지원금을 신청합니다.태백시 취약계층 어르신 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 시술 지원금을 신청합니다.태백시 취약계층 어르신 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 시술 지원금을 신청합니다.태백시 취약계층 어르신 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 시술 지원금을 신청합니다.태백시 취약계층 어르신 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 시술 지원금을 신청합니다.태백시 취약계층 어르신 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 시술 지원금을 신청합니다.태백시 취약계층 어르신 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 시술 지원금을 신청합니다.태백시 취약계층 어르신 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 시술 지원금을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
지원 대상자와의 관계지원 대상자와의 관계지원 대상자와의 관계지원 대상자와의 관계지원 대상자와의 관계지원 대상자와의 관계지원 대상자와의 관계지원 대상자와의 관계지원 대상자와의 관계( )( )( )전화번호
태백시보건소장 귀하태백시보건소장 귀하태백시보건소장 귀하태백시보건소장 귀하태백시보건소장 귀하태백시보건소장 귀하태백시보건소장 귀하태백시보건소장 귀하태백시보건소장 귀하태백시보건소장 귀하태백시보건소장 귀하태백시보건소장 귀하태백시보건소장 귀하태백시보건소장 귀하태백시보건소장 귀하
항 목수집 목적보유 및 이용 기간보유 및 이용 기간
주민등록번호- 임플란트 지원 대상 여부 확인 및 임플란트 시술 - 임플란트 사업 중복 수혜 이력 조회개인정보의 이용목적 소멸 시까지1년
□ 개인정보의 수집･이용 동의 귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.
□ 개인정보 제3자 제공에 관한 동의
□ 민감정보처리에 관한 동의
□ 고유식별정보처리에 관한 동의
▶ 본인은 위 내용과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.
년 월 일
본인 성명 (서명)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지제1호서식] (앞면)
어르신 임플란트 시술 지원 신청서 (제6조제1항 관련)

※ 첨부서류 1. 수급자증명서 및 건강보험료 납부 확인서(신청일 기준 최근 1개월) 1부
 2. 주민등록등본 1부
(뒷면)

귀하는 위와 같이 본인의 개인정보를 수집, 이용하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 동의하지 않는 경우 “취약계층 어르신 임플란트 시술 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다.
본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집·이용하는 것에 동의하십니까?
동의함 □ 동의안함 □

귀하는 위와 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 동의하지 않는 경우 “취약계층 어르신 임플란트 시술 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다.
본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?
동의함 □ 동의안함 □

귀하는 위와 같이 본인의 민감정보를 처리하는 것에 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 동의하지 않는 경우 “취약계층 어르신 임플란트 시술 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다.
본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 위와 같이 민감정보를 처리하는 것에 동의하십니까?
동의함 □ 동의안함 □

귀하는 위와 같이 본인의 고유식별정보를 처리하는 것에 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 동의하지 않는 경우 “취약계층 어르신 임플란트 시술 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다.
본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것에 동의하십니까?
동의함 □ 동의안함 □

[별지 제2호서식] 어르신 임플란트 지원 신청자 사전 예진표

성 명:성 명:
생년월일 : ( 세, □ 남 □ 여)생년월일 : ( 세, □ 남 □ 여)
주 소 :주 소 :
취약계층 노인 임플란트 지원사업 지원 신청자 확인 사항보호자(본인) 확인 ☑
과거에 치과 치료 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 이상반응 내용을 기재해 주세요. ( )□ 예 □ 아니오
평소에 고혈압, 당뇨병, 심장질환, 천식 등 성인병으로 약물 복용을 하십니까? 복용 한다면 투약 내용과 투약 병원을 기재해 주세요. ( )□ 예 □ 아니오
현재 뇌질환(뇌졸중, 뇌출혈 등)으로 인하여 투약을 하고 있습니까?□ 예 □ 아니오
과거에 정신질환치료를 받았거나, 현재 정신질환(치매포함)을 앓고 있습니까?□ 예 □ 아니오
현재 거동(휠체어 등 보조기구 포함) 및 의사 전달이 가능합니까? - 보호자(가족 및 후원자, 자원봉사자 등) 동행 여부 ( )□ 예 □ 아니오
경련을 한 적이 있거나 기타 뇌신경계 질환이 있습니까?□ 예 □ 아니오
최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?□ 예 □ 아니오
최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까?□ 예 □ 아니오
위 내용은 사실대로 작성하였으며, 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 기재할 경우 책임은 본인에게 있음을 동의합니다. 20 . . . 본인(보호자) 성명: (서명) * 대상자와의 관계 : ( )위 내용은 사실대로 작성하였으며, 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 기재할 경우 책임은 본인에게 있음을 동의합니다. 20 . . . 본인(보호자) 성명: (서명) * 대상자와의 관계 : ( )

[별지 제3호서식] 어르신 임플란트 치료 계획서

[예상 견적] - 산출내역 : - 총 금액 :1 2 3 4 5 6 7 8보험(지원) 종류□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자
8 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 8생년월일□ 임플란트
검진의사상담원
1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록
8 7 6 5 4 3 2 18 7 6 5 4 3 2 18 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 18 7 6 5 4 3 2 18 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 8

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식]
어르신 임플란트 치료 계획서(제6조제1항 관련)

2. 시술의뢰 내역(시술부위, 방법 등) 

위와 같이 대상자 시술(치료) 계획서를 제출합니다.
20 . . .
( )치과 병·의원장 (인)
태백시보건소장 귀하

[별지 제4호서식] 취약계층 어르신 임플란트 지원사업 참여 신청서

치과의원명
주 소전화번호
주 소팩스번호
대표자 성명사업자 등록번호
의 료 인 및 의료기사 현황치과의사 인, 치과위생사 인, 기타( ) 인치과의사 인, 치과위생사 인, 기타( ) 인치과의사 인, 치과위생사 인, 기타( ) 인치과의사 인, 치과위생사 인, 기타( ) 인
위와 같이 사업 참여를 신청하며, 취약계층 어르신 임플란트 지원사업 참여 의료기관으로서 태백시 사업의 취지와 진행 절차를 숙지하여 성실히 임할 것을 다짐합니다. 년 월 일 ( )치과 병·의원장 (인) 태백시보건소장 귀하위와 같이 사업 참여를 신청하며, 취약계층 어르신 임플란트 지원사업 참여 의료기관으로서 태백시 사업의 취지와 진행 절차를 숙지하여 성실히 임할 것을 다짐합니다. 년 월 일 ( )치과 병·의원장 (인) 태백시보건소장 귀하위와 같이 사업 참여를 신청하며, 취약계층 어르신 임플란트 지원사업 참여 의료기관으로서 태백시 사업의 취지와 진행 절차를 숙지하여 성실히 임할 것을 다짐합니다. 년 월 일 ( )치과 병·의원장 (인) 태백시보건소장 귀하위와 같이 사업 참여를 신청하며, 취약계층 어르신 임플란트 지원사업 참여 의료기관으로서 태백시 사업의 취지와 진행 절차를 숙지하여 성실히 임할 것을 다짐합니다. 년 월 일 ( )치과 병·의원장 (인) 태백시보건소장 귀하위와 같이 사업 참여를 신청하며, 취약계층 어르신 임플란트 지원사업 참여 의료기관으로서 태백시 사업의 취지와 진행 절차를 숙지하여 성실히 임할 것을 다짐합니다. 년 월 일 ( )치과 병·의원장 (인) 태백시보건소장 귀하
* 신청서는 원본으로 제출하여야 합니다.* 신청서는 원본으로 제출하여야 합니다.* 신청서는 원본으로 제출하여야 합니다.* 신청서는 원본으로 제출하여야 합니다.* 신청서는 원본으로 제출하여야 합니다.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제4호서식]
취약계층 어르신 임플란트 지원사업 참여 신청서 (제7조제2항 관련)

 ※ 첨부서류: 사업자등록증 1부

[별지 제5호서식] 취약계층 어르신 임플란트 시술 지원금 청구서

치과병·의원명(원장: )사업자등록번호
치과의원 주소치과의원 전화번호
시술대상자시술대상자시술대상자시술대상자시술대상자시술내용시술내용시술 시작일 / 시술 완료일총 시술액 (단위 : 원)청구액 (본인부담금) (단위 : 원)
연 번성 명주민등록 번 호주 소주 소시술내용시술내용시술 시작일 / 시술 완료일총 시술액 (단위 : 원)청구액 (본인부담금) (단위 : 원)
임플란트 악(상악, 하악) 위치(치식)임플란트 악(상악, 하악) 위치(치식)
합 계합 계합 계합 계합 계합 계합 계합 계
지급은행지급은행지급계좌지급계좌

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제5호서식]
취약계층 어르신 임플란트 시술 지원금 청구서(제6조제3항 관련)
 본 병·의원에서 시술한 임플란트 시술 지원금을 아래와 같이 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다. 

※ 첨부서류 : 1. 진료기록부 사본
 2. 진료비 세부산정 내역 및 진료비 내역 영수증
 3. 시술비 지급 계좌 통장 사본(치과병·의원 명의)
 
20 . . .
 
( )치과병·의원장 (인)
태백시보건소장 귀하

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 태백시 취약계층의 구강 기능 회복과 건강한 생활을 위하여 임플란트 시술 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “취약계층”이란 다음 각 목 중 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다.가. 기초생활수급자: 「국민기초생활 보장법」 제7조에 따른 생계급여, 주거급여, 의료급여를 지급 받는 사람나. 차상위본인부담경감대상자: 「국민건강보험법 시행규칙」 제15조에 따라 본인부담액 경감 인정을 받는 사람다. 차상위계층: 「국민기초생활 보장법」 제2조제10호에 따른 차상위계층라. 저소득시민: 당해연도 건강보험료 소득판정기준표에 의한 기준중위소득 50% 초과 100% 이하로 인정되는 사람(신청 전월 건강보험료 납입금 적용)<신설 2025. 7. 14.>2. “임플란트”란 결손 된 치아를 수복하기 위한 보철물 지지 용도로 턱뼈 안이나 잇몸뼈에 식립한 인공 고정체를 말한다.3. “시술비”란 임플란트 시술에 필요한 비용을 말한다.4. “지원 신청자”란 임플란트 시술 지원금을 받고자 하는 자를 말한다.5. “시술 지원금”이란 임플란트 시술비에서 본인부담금을 제외한 태백시에서 지원하는 금액을 말한다.6. “본인부담금”이란 임플란트 시술비에서 태백시에서 지원하는 금액을 제외한 본인이 부담해야 하는 금액을 말한다.7. “시술기관”이란 취약계층 임플란트 지원 사업에 신청하여 지정된 강원특별자치도 내 치과 병ㆍ의원을 말한다.

제3조(지원 계획)

제3조(지원 계획)① 태백시장(이하 “시장”이라 한다)은 취약계층 임플란트 지원을 위한 계획(이하 “지원계획”이라 한다)을 매년 수립ㆍ시행하여야 한다.② 지원계획에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다.1. 기본방향 및 세부 지원내용2. 지원계획 실행을 위한 재원 조달 방안3. 그 밖에 시장이 필요하다고 인정하는 사항

제4조(지원 대상)

제4조(지원 대상) 시술 지원금 해당 대상자는 지원신청일 기준으로 태백시에 1년 이상 주민등록을 두고 실제로 거주하는 65세 이상의 취약계층으로 국민건강보험공단의 임플란트 지원사업 적용 외 다음 각 호의 요건에 모두 해당하는 사람으로 한다.1. 제2조제1호와 지원계획에 취약계층에 해당하는 사람2. 부분 무치악으로 임플란트 시술이 필요한 사람

제5조(지원내용 및 범위)

제5조(지원내용 및 범위)① 시장은 지원 신청자에게 시술 지원금을 예산의 범위에서 지원할 수 있다.② 제1항에 따른 시술 지원금은 지원계획에 의해 범위를 한정할 수 있다.③ 임플란트 시술비는 보건복지부에서 고시한 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」를 준용한다.

제5조의2(지원제한)

제5조의2(지원제한) 시술 지원금의 지원은 1인당 2대까지로 한다.<신설 2025. 7. 14.>

제6조(지원신청 및 지급)

제6조(지원신청 및 지급)① 지원 신청자는 별지 제1호서식에 따른 임플란트 시술 지원 신청서와 별지 제2호서식에 따른 사전 예진표 및 시술기관에서 작성한 별지 제3호서식에 따른 치료 계획서를 증빙서류와 함께 보건소장에게 제출하여야 한다.② 보건소장은 제1항에 따른 서류를 접수하고 지원 여부를 결정하여 지원 신청자와 시술기관에 30일 이내 통보하여야 한다.③ 시술기관은 시술 완료일로부터 30일 이내에 별지 제5호서식의 시술 지원금 청구서를 작성하여 보건소장에게 제출하여야 하며, 보건소장은 이를 확인한 후 30일 이내 해당 시술기관에 시술 지원금를 지급한다.

제7조(시술기관의 지정)

제7조(시술기관의 지정)① 시장은 취약계층 임플란트 지원사업의 원활한 추진을 위해 강원특별자치도 내 치과 병ㆍ의원 중에서 임플란트 시술기관을 지정할 수 있다.② 시술기관으로 지정받고자 하는 치과 병ㆍ의원은 별지 제4호서식에 따른 참여 신청서를 보건소장에게 제출하여야 한다.

제8조(분실 및 파절)

제8조(분실 및 파절) 임플란트 시술 시 추가적인 치과 치료비용 및 사후 관리 비용은 본인 부담으로 한다.

제9조(환수조치)

제9조(환수조치)① 시장은 지원 대상이 아닌 사람이 지원받았거나 시술기관이 부정한 방법으로 시술비를 지급받은 사실을 확인한 때에는 지체 없이 지원된 비용을 환수해야 한다.② 시장은 제1항에 해당하는 시술기관에 대해 취약계층 임플란트 지원 사업 참여를 중단시킬 수 있다.