홍천군 저소득 취약계층 의치보철 지원 조례

조례 공포 2024-09-25 시행 2024-09-25 일부개정

별표

[별지 제1호서식]의치보철지원 신청서

접수일자접수일자
지원 대상자성명성명생년월일신청자 자격신청자 자격□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인부담 경감대상자 □ 장애인 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인부담 경감대상자 □ 장애인 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인부담 경감대상자 □ 장애인 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인부담 경감대상자 □ 장애인 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인부담 경감대상자 □ 장애인 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인부담 경감대상자 □ 장애인 ( )
지원 대상자성명성명성 별남 , 여남 , 여신청자 자격신청자 자격□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인부담 경감대상자 □ 장애인 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인부담 경감대상자 □ 장애인 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인부담 경감대상자 □ 장애인 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인부담 경감대상자 □ 장애인 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인부담 경감대상자 □ 장애인 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인부담 경감대상자 □ 장애인 ( )
지원 대상자주소주소전화번호전화번호자택)자택)자택)자택)
지원 대상자주소주소전화번호전화번호H·P)H·P)H·P)H·P)
보건소 확인란확인사항확인사항확인사항(시술 부위 및 종류)(시술 부위 및 종류)(시술 부위 및 종류)□ 상악□ 완전의치(틀니) □ 부분의치(틀니)□ 완전의치(틀니) □ 부분의치(틀니)□ 완전의치(틀니) □ 부분의치(틀니)□ 하악□ 하악□ 하악□ 하악□ 완전의치(틀니) □ 부분의치(틀니)
보건소 확인란기타사항기타사항기타사항년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
보건소 확인란기타사항기타사항기타사항담당자 성명 :담당자 성명 :담당자 성명 :담당자 성명 :(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
위와 같이 홍천군 저소득 취약계층 의치보철지원을 신청합니다.위와 같이 홍천군 저소득 취약계층 의치보철지원을 신청합니다.위와 같이 홍천군 저소득 취약계층 의치보철지원을 신청합니다.위와 같이 홍천군 저소득 취약계층 의치보철지원을 신청합니다.위와 같이 홍천군 저소득 취약계층 의치보철지원을 신청합니다.위와 같이 홍천군 저소득 취약계층 의치보철지원을 신청합니다.위와 같이 홍천군 저소득 취약계층 의치보철지원을 신청합니다.위와 같이 홍천군 저소득 취약계층 의치보철지원을 신청합니다.위와 같이 홍천군 저소득 취약계층 의치보철지원을 신청합니다.위와 같이 홍천군 저소득 취약계층 의치보철지원을 신청합니다.위와 같이 홍천군 저소득 취약계층 의치보철지원을 신청합니다.위와 같이 홍천군 저소득 취약계층 의치보철지원을 신청합니다.위와 같이 홍천군 저소득 취약계층 의치보철지원을 신청합니다.위와 같이 홍천군 저소득 취약계층 의치보철지원을 신청합니다.위와 같이 홍천군 저소득 취약계층 의치보철지원을 신청합니다.위와 같이 홍천군 저소득 취약계층 의치보철지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
지원 대상자와의 관계지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재. 단, 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재지원 대상자와의 관계지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재. 단, 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재지원 대상자와의 관계지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재. 단, 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재지원 대상자와의 관계지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재. 단, 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재지원 대상자와의 관계지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재. 단, 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재지원 대상자와의 관계지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재. 단, 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재지원 대상자와의 관계지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재. 단, 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재지원 대상자와의 관계지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재. 단, 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재지원 대상자와의 관계지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재. 단, 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재( )( )( )( )전화번호
홍천군수 귀하홍천군수 귀하홍천군수 귀하홍천군수 귀하홍천군수 귀하홍천군수 귀하홍천군수 귀하홍천군수 귀하홍천군수 귀하홍천군수 귀하홍천군수 귀하홍천군수 귀하홍천군수 귀하홍천군수 귀하홍천군수 귀하홍천군수 귀하
○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보3)개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 틀니 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 의치 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함□ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보3)개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 틀니 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 의치 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함□ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보3)개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 틀니 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 의치 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함□ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보3)개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 틀니 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 의치 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함□ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보3)개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 틀니 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 의치 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함□ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보3)개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 틀니 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 의치 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함□ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보3)개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 틀니 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 의치 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함□ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보3)개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 틀니 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 의치 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함□ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보3)개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 틀니 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 의치 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함□ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보3)개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 틀니 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 의치 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함□ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보3)개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 틀니 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 의치 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함□ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보3)개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 틀니 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 의치 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함□ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보3)개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 틀니 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 의치 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함□ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보3)개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 틀니 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 의치 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함□ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보3)개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 틀니 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 의치 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함□ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보3)개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 의치보철지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 틀니 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다.□ 동의함□ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 의치 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함□ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식] 
 의치보철지원 신청서 (제6조제1항 관련)

[별지 제2호서식] 의치보철 지원 시술비용 청구서

시술대상자시술대상자시술대상자사후관리 시술내용청구금액비 고
성 명생년월일주 소사후관리 시술내용청구금액비 고
□ 완전의치 • 상악 □ 레진상 □ 금속상 • 하악 □ 레진상 □ 금속상 □ 부분의치 □ 상악 - 지대치 : 개 □ 하악 - 지대치 : 개원 원□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 □ 장애인( )
합 계 금 액원□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 □ 장애인( )
시술비 지급계좌시술비 지급계좌은행 예금주:은행 예금주:은행 예금주:은행 예금주:
시술비 지급계좌시술비 지급계좌계좌번호:계좌번호:계좌번호:계좌번호:

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식] 
 의치보철 지원 시술비용 청구서 (제7조 관련)
 본 의원에서 시술한 의치보철지원 시술내역(비용)을 아래와 같이 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.
 1. 사 업 자 등록번호:
 2. 치과의원 전화번호:
 3. 치과의원 주 소:
 4. 시술일자(시술완료일자 기준): 진료기록부 참조 

년 월 일
( ) 치과의원장 (인)
홍천군수 귀하

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 홍천군에 거주하는 저소득 취약계층의 구강기능회복과 건강한 생활을 위하여 의치보철지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음 각 호와 같다.1. “의치보철 지원사업”이란 구강건강상태가 취약한 홍천군(이하 “군”이라 한다) 저소득 취약계층을 대상으로 의치시술에 관한 비용을 지원하는 사업을 말한다.2. “의치”란 다음 각 목의 의치(틀니)를 말한다.가. 완전의치: 위턱 또는 아래턱의 치아가 모두 상실되었을 때, 상실된 치아와 그 주위조직을 인공적으로 대치하는 보철물나. 부분의치: 위턱 또는 아래턱의 치아가 일부 상실되었을 때, 상실된 치아와 그 주위조직을 인공적으로 대치하는 보철물3. “의료급여 수급자”란 「국민기초생활 보장법」 제7조에 따른 의료급여를 받는 사람을 말한다.4. “차상위 본인부담경감대상자”란 「국민건강보험법 시행규칙」 제14조에 따른 본인부담액 경감 인정자를 말한다.5. “시술비”란 의치 및 지대치 보철의 의 제작ㆍ시술에 관한 비용을 말한다.6. “본인부담금”이란 건강보험 요양급여비용 총액 중 의료급여 및 건강보험 적용금액을 제외한 금액을 말한다.7. “지대치”란 고정식 또는 가설식(可撒式) 보철물의 지지에 이용되는 치아를 말한다.

제3조(지원 대상)

제3조(지원 대상)① 의치보철 지원사업의 지원대상자는 군에 주소를 두고 실제로 거주하는 의료급여 수급자 또는 차상위 본인부담경감대상자로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다. <개정 2019.10.14., 2024.9.25.>1. 40세 이상인 사람2. 「장애인복지법 시행령」 제2조제2항에 따른 장애 정도가 심한 장애인② 제1항에 따른 지원대상자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한정한다.1. 위턱 또는 아래턱에 전혀 치아가 없는 상태로 의치를 갖고 있지 않거나, 현재 보유한 치아의 기능이 불가능하여 완전 발거(拔去) 후 의치제작이 가능하다고 판단되는 사람2. 위턱 또는 아래턱의 구치부(어금니) 결손자 중 지대치의 상태가 양호하여 의치제작이 가능하다고 판단되는 사람

제4조(지원 내용)

제4조(지원 내용)① 홍천군수(이하 “군수”라 한다)는 의치보철 지원사업을 효과적으로 추진하기 위하여 예산의 범위에서 지원대상자의 시술비 중 본인부담금을 지원 할 수 있다.② 제1항에 따른 지원기준은 보건복지부 고시 「건강보험 행위 급여ㆍ 비급여 목록 및 급여 상대가치점수」를 준용한다.

제5조(의료기관 선정)

제5조(의료기관 선정) 의치보철 지원사업의 의료기관(이하 “의료기관”이라 한다)은 사업에 참여하기로 동의한 군 관내 치과 병ㆍ의원으로 한다. 다만, 장애인의 의치시술이 관내 의료기관에서 어려운 경우에는 예외로 한다.

제6조(지원신청 및 절차)

제6조(지원신청 및 절차)① 의치보철 지원을 받고자 하는 사람은 별지 제1호서식의 의치지원 신청서를 작성하여 군수에게 제출하여야 한다.② 군수는 지원 신청자에게 사업을 안내하고 지원대상 여부를 확인하여야한다.③ 군수는 지원대상 여부를 결정한 후 의료기관에 의치시술을 의뢰한다.

제7조(지급절차)

제7조(지급절차) 의료기관은 지원대상자의 의치시술 완료 후 별지 제2호서식에 따라 군수에게 시술비를 청구하고, 군수는 이를 확인하여 시술비를 해당 의료기관에 지급한다.

제8조(자격의 상실)

제8조(자격의 상실)① 다른 법령이나 이 조례에 따라 시술비 지원을 받은 사람은 시술완료일부터 7년간 지원 자격을 상실한다.② 제1항에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 추가로 지원 할 수 있다.1. 위 또는 아래 턱 중 한쪽 턱만 시술했을 경우에는 시술하지 않은 반대쪽 턱을 추가로 시술하는 경우2. 부분의치를 시술했을 경우 추후에 완전의치 시술이 추가적으로 필요하게 된 경우

제9조(환수조치)

제9조(환수조치) 지원대상이 아닌 사람 또는 의료기관이 거짓으로 신청하거나 그 밖의 부정한 방법으로 지원 받은 경우 군수는 지체 없이 이를 환수하여야 한다.

제10조(시행규칙)

제10조(시행규칙) 이 조례의 시행에 필요한 사항은 규칙으로 정한다.