| 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 |
| 신청인 | 소 속 | 화천군의회 | 화천군의회 | 직위(직급) | 직위(직급) | ○○○○과장(지방○○○) | ○○○○과장(지방○○○) |
| 신청인 | 성 명 | | | 담당업무 | 담당업무 | | |
| 심 급 | □ 1심(기소 전 수사단계 포함) □ 2심 □ 3심 | □ 1심(기소 전 수사단계 포함) □ 2심 □ 3심 | □ 1심(기소 전 수사단계 포함) □ 2심 □ 3심 | □ 1심(기소 전 수사단계 포함) □ 2심 □ 3심 | □ 1심(기소 전 수사단계 포함) □ 2심 □ 3심 | □ 1심(기소 전 수사단계 포함) □ 2심 □ 3심 | □ 1심(기소 전 수사단계 포함) □ 2심 □ 3심 |
| 신청내용 | [ ] 변호사 선임료 비용 | [ ] 변호사 선임료 비용 | [ ] 변호사 선임료 비용 | [ ] 변호사 선임료 비용 | [ ] 변호사 선임료 비용 | [ ] 변호사 선임료 비용 | 원 |
| 신청내용 | [ ] 송달료, 인지세 등 소송비용 | [ ] 송달료, 인지세 등 소송비용 | [ ] 송달료, 인지세 등 소송비용 | [ ] 송달료, 인지세 등 소송비용 | [ ] 송달료, 인지세 등 소송비용 | [ ] 송달료, 인지세 등 소송비용 | 원 |
| 신청내용 | [ ] 공제대상금액(형사보상 등 타 법령에 따라 보상·지원받은 금액) | [ ] 공제대상금액(형사보상 등 타 법령에 따라 보상·지원받은 금액) | [ ] 공제대상금액(형사보상 등 타 법령에 따라 보상·지원받은 금액) | [ ] 공제대상금액(형사보상 등 타 법령에 따라 보상·지원받은 금액) | [ ] 공제대상금액(형사보상 등 타 법령에 따라 보상·지원받은 금액) | [ ] 공제대상금액(형사보상 등 타 법령에 따라 보상·지원받은 금액) | 원 |
| 신청내용 | 총 계 | 총 계 | 총 계 | 총 계 | 총 계 | 총 계 | 원 |
| 관련사건 | 관할기관 | 관할기관 | 춘천○○법원(검찰청·경찰청) | 춘천○○법원(검찰청·경찰청) | 춘천○○법원(검찰청·경찰청) | 춘천○○법원(검찰청·경찰청) | 춘천○○법원(검찰청·경찰청) |
| 관련사건 | 사건유형 | 사건유형 | 민사, 형사 | 민사, 형사 | 민사, 형사 | 민사, 형사 | 민사, 형사 |
| 관련사건 | 사건번호 | 사건번호 | 2020가소00000 | 2020가소00000 | 2020가소00000 | 2020가소00000 | 2020가소00000 |
| 관련사건 | 확 정 일 | 확 정 일 | 202○. ○○. ○○. | 202○. ○○. ○○. | 202○. ○○. ○○. | 202○. ○○. ○○. | 202○. ○○. ○○. |
| 사건개요 | ※ 육하원칙에 따라 작성할 것 | ※ 육하원칙에 따라 작성할 것 | ※ 육하원칙에 따라 작성할 것 | ※ 육하원칙에 따라 작성할 것 | ※ 육하원칙에 따라 작성할 것 | ※ 육하원칙에 따라 작성할 것 | ※ 육하원칙에 따라 작성할 것 |
| 구비서류 (해당 시 제출) | [ ] 판결문 등 제2조에 따른 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 [ ] 변호사 선임계약서 사본 및 변호사 선임료 지급 증빙서류 [ ] 공제대상금액(형사보상 등 타 법령에 따라 보상·지원받은 금액) 증빙서류 [ ] 그 밖에 직무관련 사건 소송비용 신청에 필요하다고 인정되는 서류 | [ ] 판결문 등 제2조에 따른 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 [ ] 변호사 선임계약서 사본 및 변호사 선임료 지급 증빙서류 [ ] 공제대상금액(형사보상 등 타 법령에 따라 보상·지원받은 금액) 증빙서류 [ ] 그 밖에 직무관련 사건 소송비용 신청에 필요하다고 인정되는 서류 | [ ] 판결문 등 제2조에 따른 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 [ ] 변호사 선임계약서 사본 및 변호사 선임료 지급 증빙서류 [ ] 공제대상금액(형사보상 등 타 법령에 따라 보상·지원받은 금액) 증빙서류 [ ] 그 밖에 직무관련 사건 소송비용 신청에 필요하다고 인정되는 서류 | [ ] 판결문 등 제2조에 따른 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 [ ] 변호사 선임계약서 사본 및 변호사 선임료 지급 증빙서류 [ ] 공제대상금액(형사보상 등 타 법령에 따라 보상·지원받은 금액) 증빙서류 [ ] 그 밖에 직무관련 사건 소송비용 신청에 필요하다고 인정되는 서류 | [ ] 판결문 등 제2조에 따른 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 [ ] 변호사 선임계약서 사본 및 변호사 선임료 지급 증빙서류 [ ] 공제대상금액(형사보상 등 타 법령에 따라 보상·지원받은 금액) 증빙서류 [ ] 그 밖에 직무관련 사건 소송비용 신청에 필요하다고 인정되는 서류 | [ ] 판결문 등 제2조에 따른 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 [ ] 변호사 선임계약서 사본 및 변호사 선임료 지급 증빙서류 [ ] 공제대상금액(형사보상 등 타 법령에 따라 보상·지원받은 금액) 증빙서류 [ ] 그 밖에 직무관련 사건 소송비용 신청에 필요하다고 인정되는 서류 | [ ] 판결문 등 제2조에 따른 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 [ ] 변호사 선임계약서 사본 및 변호사 선임료 지급 증빙서류 [ ] 공제대상금액(형사보상 등 타 법령에 따라 보상·지원받은 금액) 증빙서류 [ ] 그 밖에 직무관련 사건 소송비용 신청에 필요하다고 인정되는 서류 |
| 1. 신청인 ◯◯◯은 상기 내용이 모두 사실임을 확인하고, 지원 목적에 위반하여 지원금 등을 사용한 경우 또는 조례 등에서 정한 제반 준수사항을 정당한 사유 없이 이행하지 않는 경우에는 지원의 취소ㆍ환수 및 기타 불이익 처분을 감수함을 확약하며, 2. 「화천군의회 공무원의 직무관련 사건에 대한 소송비용 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 소송비용 지원을 신청합니다. | 1. 신청인 ◯◯◯은 상기 내용이 모두 사실임을 확인하고, 지원 목적에 위반하여 지원금 등을 사용한 경우 또는 조례 등에서 정한 제반 준수사항을 정당한 사유 없이 이행하지 않는 경우에는 지원의 취소ㆍ환수 및 기타 불이익 처분을 감수함을 확약하며, 2. 「화천군의회 공무원의 직무관련 사건에 대한 소송비용 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 소송비용 지원을 신청합니다. | 1. 신청인 ◯◯◯은 상기 내용이 모두 사실임을 확인하고, 지원 목적에 위반하여 지원금 등을 사용한 경우 또는 조례 등에서 정한 제반 준수사항을 정당한 사유 없이 이행하지 않는 경우에는 지원의 취소ㆍ환수 및 기타 불이익 처분을 감수함을 확약하며, 2. 「화천군의회 공무원의 직무관련 사건에 대한 소송비용 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 소송비용 지원을 신청합니다. | 1. 신청인 ◯◯◯은 상기 내용이 모두 사실임을 확인하고, 지원 목적에 위반하여 지원금 등을 사용한 경우 또는 조례 등에서 정한 제반 준수사항을 정당한 사유 없이 이행하지 않는 경우에는 지원의 취소ㆍ환수 및 기타 불이익 처분을 감수함을 확약하며, 2. 「화천군의회 공무원의 직무관련 사건에 대한 소송비용 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 소송비용 지원을 신청합니다. | 1. 신청인 ◯◯◯은 상기 내용이 모두 사실임을 확인하고, 지원 목적에 위반하여 지원금 등을 사용한 경우 또는 조례 등에서 정한 제반 준수사항을 정당한 사유 없이 이행하지 않는 경우에는 지원의 취소ㆍ환수 및 기타 불이익 처분을 감수함을 확약하며, 2. 「화천군의회 공무원의 직무관련 사건에 대한 소송비용 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 소송비용 지원을 신청합니다. | 1. 신청인 ◯◯◯은 상기 내용이 모두 사실임을 확인하고, 지원 목적에 위반하여 지원금 등을 사용한 경우 또는 조례 등에서 정한 제반 준수사항을 정당한 사유 없이 이행하지 않는 경우에는 지원의 취소ㆍ환수 및 기타 불이익 처분을 감수함을 확약하며, 2. 「화천군의회 공무원의 직무관련 사건에 대한 소송비용 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 소송비용 지원을 신청합니다. | 1. 신청인 ◯◯◯은 상기 내용이 모두 사실임을 확인하고, 지원 목적에 위반하여 지원금 등을 사용한 경우 또는 조례 등에서 정한 제반 준수사항을 정당한 사유 없이 이행하지 않는 경우에는 지원의 취소ㆍ환수 및 기타 불이익 처분을 감수함을 확약하며, 2. 「화천군의회 공무원의 직무관련 사건에 대한 소송비용 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 소송비용 지원을 신청합니다. | 1. 신청인 ◯◯◯은 상기 내용이 모두 사실임을 확인하고, 지원 목적에 위반하여 지원금 등을 사용한 경우 또는 조례 등에서 정한 제반 준수사항을 정당한 사유 없이 이행하지 않는 경우에는 지원의 취소ㆍ환수 및 기타 불이익 처분을 감수함을 확약하며, 2. 「화천군의회 공무원의 직무관련 사건에 대한 소송비용 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 소송비용 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 소속부서장 | 소속부서장 | 소속부서장 | 소속부서장 | 소속부서장 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 화천군의회의장 귀하 | 화천군의회의장 귀하 | 화천군의회의장 귀하 | 화천군의회의장 귀하 | 화천군의회의장 귀하 | 화천군의회의장 귀하 | 화천군의회의장 귀하 | 화천군의회의장 귀하 |
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) |