| 접수번호 | 검 사 신 청 서 | 검 사 신 청 서 | 검 사 신 청 서 | 검 사 신 청 서 | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 |
| 검 사 신 청 서 | 검 사 신 청 서 | 검 사 신 청 서 | 검 사 신 청 서 | 15일(10개항목 이상) 10일(10개항목 미만) | 15일(10개항목 이상) 10일(10개항목 미만) | 15일(10개항목 이상) 10일(10개항목 미만) | 15일(10개항목 이상) 10일(10개항목 미만) |
| 신 청 인 | 법인또는기관명 | 법인또는기관명 | | | | | | |
| 신 청 인 | 대표자(성 명) | 대표자(성 명) | | | | | | |
| 신 청 인 | 주 소 (소재지) | 주 소 (소재지) | | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | ( ) | ( ) |
| 시료내역 | 시 료 종 류 | 시 료 종 류 | 먹는물,샘물,먹는샘물,먹는물공동시설(약수터,샘터,우물), 지하수(음용수,생활용수,농업용수,공업용수), 목욕장(원수,욕수), 수영조욕수, 급수설비(저수조,옥내급수관) | 먹는물,샘물,먹는샘물,먹는물공동시설(약수터,샘터,우물), 지하수(음용수,생활용수,농업용수,공업용수), 목욕장(원수,욕수), 수영조욕수, 급수설비(저수조,옥내급수관) | 먹는물,샘물,먹는샘물,먹는물공동시설(약수터,샘터,우물), 지하수(음용수,생활용수,농업용수,공업용수), 목욕장(원수,욕수), 수영조욕수, 급수설비(저수조,옥내급수관) | 먹는물,샘물,먹는샘물,먹는물공동시설(약수터,샘터,우물), 지하수(음용수,생활용수,농업용수,공업용수), 목욕장(원수,욕수), 수영조욕수, 급수설비(저수조,옥내급수관) | 먹는물,샘물,먹는샘물,먹는물공동시설(약수터,샘터,우물), 지하수(음용수,생활용수,농업용수,공업용수), 목욕장(원수,욕수), 수영조욕수, 급수설비(저수조,옥내급수관) | 먹는물,샘물,먹는샘물,먹는물공동시설(약수터,샘터,우물), 지하수(음용수,생활용수,농업용수,공업용수), 목욕장(원수,욕수), 수영조욕수, 급수설비(저수조,옥내급수관) |
| 시료내역 | 채수 장소 | 채수 장소 | | 채수일시 | 채수일시 | 년 월 일 시 | 년 월 일 시 | 년 월 일 시 |
| 시료내역 | 검사목적 | 검사목적 | 허가,정기,제출, 참고,재검용 | 채수방법 | 채수방법 | 지 참 시 료 ( ) 검사자 현장채취( ) | 지 참 시 료 ( ) 검사자 현장채취( ) | 지 참 시 료 ( ) 검사자 현장채취( ) |
| 시료내역 | 검사의뢰항목 | 검사의뢰항목 | | | | | | |
| 시료내역 | 봉함봉인공무원 | 봉함봉인공무원 | 소속 : 직급 : 성명 : (인) | 소속 : 직급 : 성명 : (인) | 소속 : 직급 : 성명 : (인) | 소속 : 직급 : 성명 : (인) | 소속 : 직급 : 성명 : (인) | 소속 : 직급 : 성명 : (인) |
| ① 시험의 결과는 검사목적 이외의 광고, 선전, 용기포장 등에 이를 사용 또는 표시할 수 없음. ② 참고용은 관계 공무원이 봉인봉함하지 않은 시료로서 검사 성적서는 제출(인, 허가 등) 및 기타 증빙 서류로 사용할 수 없음 | ① 시험의 결과는 검사목적 이외의 광고, 선전, 용기포장 등에 이를 사용 또는 표시할 수 없음. ② 참고용은 관계 공무원이 봉인봉함하지 않은 시료로서 검사 성적서는 제출(인, 허가 등) 및 기타 증빙 서류로 사용할 수 없음 | ① 시험의 결과는 검사목적 이외의 광고, 선전, 용기포장 등에 이를 사용 또는 표시할 수 없음. ② 참고용은 관계 공무원이 봉인봉함하지 않은 시료로서 검사 성적서는 제출(인, 허가 등) 및 기타 증빙 서류로 사용할 수 없음 | ① 시험의 결과는 검사목적 이외의 광고, 선전, 용기포장 등에 이를 사용 또는 표시할 수 없음. ② 참고용은 관계 공무원이 봉인봉함하지 않은 시료로서 검사 성적서는 제출(인, 허가 등) 및 기타 증빙 서류로 사용할 수 없음 | ① 시험의 결과는 검사목적 이외의 광고, 선전, 용기포장 등에 이를 사용 또는 표시할 수 없음. ② 참고용은 관계 공무원이 봉인봉함하지 않은 시료로서 검사 성적서는 제출(인, 허가 등) 및 기타 증빙 서류로 사용할 수 없음 | ① 시험의 결과는 검사목적 이외의 광고, 선전, 용기포장 등에 이를 사용 또는 표시할 수 없음. ② 참고용은 관계 공무원이 봉인봉함하지 않은 시료로서 검사 성적서는 제출(인, 허가 등) 및 기타 증빙 서류로 사용할 수 없음 | ① 시험의 결과는 검사목적 이외의 광고, 선전, 용기포장 등에 이를 사용 또는 표시할 수 없음. ② 참고용은 관계 공무원이 봉인봉함하지 않은 시료로서 검사 성적서는 제출(인, 허가 등) 및 기타 증빙 서류로 사용할 수 없음 | ① 시험의 결과는 검사목적 이외의 광고, 선전, 용기포장 등에 이를 사용 또는 표시할 수 없음. ② 참고용은 관계 공무원이 봉인봉함하지 않은 시료로서 검사 성적서는 제출(인, 허가 등) 및 기타 증빙 서류로 사용할 수 없음 | ① 시험의 결과는 검사목적 이외의 광고, 선전, 용기포장 등에 이를 사용 또는 표시할 수 없음. ② 참고용은 관계 공무원이 봉인봉함하지 않은 시료로서 검사 성적서는 제출(인, 허가 등) 및 기타 증빙 서류로 사용할 수 없음 |
| 「고양시 먹는물수질검사기관 운영 및 검사수수료 징수 조례」 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 날인 고양시상하수도사업소장 귀하 | 「고양시 먹는물수질검사기관 운영 및 검사수수료 징수 조례」 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 날인 고양시상하수도사업소장 귀하 | 「고양시 먹는물수질검사기관 운영 및 검사수수료 징수 조례」 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 날인 고양시상하수도사업소장 귀하 | 「고양시 먹는물수질검사기관 운영 및 검사수수료 징수 조례」 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 날인 고양시상하수도사업소장 귀하 | 「고양시 먹는물수질검사기관 운영 및 검사수수료 징수 조례」 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 날인 고양시상하수도사업소장 귀하 | 「고양시 먹는물수질검사기관 운영 및 검사수수료 징수 조례」 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 날인 고양시상하수도사업소장 귀하 | 「고양시 먹는물수질검사기관 운영 및 검사수수료 징수 조례」 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 날인 고양시상하수도사업소장 귀하 | 「고양시 먹는물수질검사기관 운영 및 검사수수료 징수 조례」 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 날인 고양시상하수도사업소장 귀하 | 「고양시 먹는물수질검사기관 운영 및 검사수수료 징수 조례」 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 날인 고양시상하수도사업소장 귀하 |
| [붙임] 시료 : ℓ | [붙임] 시료 : ℓ | [붙임] 시료 : ℓ | [붙임] 시료 : ℓ | [붙임] 시료 : ℓ | [붙임] 시료 : ℓ | [붙임] 시료 : ℓ | 수 수 료 | 수 수 료 |
| [붙임] 시료 : ℓ | [붙임] 시료 : ℓ | [붙임] 시료 : ℓ | [붙임] 시료 : ℓ | [붙임] 시료 : ℓ | [붙임] 시료 : ℓ | [붙임] 시료 : ℓ | (₩ ) | (₩ ) |
| 접수번호 : | 접수번호 : | | | | | | | |
| 접 수 증 | 접 수 증 | 접 수 증 | 접 수 증 | 접 수 증 | 접 수 증 | 접 수 증 | 접 수 증 | 접 수 증 |
| 의 뢰 인 주 소 | | | | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | |
| 시료명 | | | | 검사항목수 | 검사항목수 | 검사항목수 | 검사항목수 | 종 |
| 검 사 목 적 | 허가( ),정기( ),제출( ), 참고( ),재검용( ) | 허가( ),정기( ),제출( ), 참고( ),재검용( ) | 허가( ),정기( ),제출( ), 참고( ),재검용( ) | 수수료 | 수수료 | 수수료 | 수수료 | 원 |
| 처 리 기 간 | 년 월 일까지 | 년 월 일까지 | 년 월 일까지 | 수수료납부확인 | 수수료납부확인 | 수수료납부확인 | 수수료납부확인 | (인) |
| 담 당 자 : (인) 년 월 일 고양시상하수도사업소장 | 담 당 자 : (인) 년 월 일 고양시상하수도사업소장 | 담 당 자 : (인) 년 월 일 고양시상하수도사업소장 | 담 당 자 : (인) 년 월 일 고양시상하수도사업소장 | 담 당 자 : (인) 년 월 일 고양시상하수도사업소장 | 담 당 자 : (인) 년 월 일 고양시상하수도사업소장 | 담 당 자 : (인) 년 월 일 고양시상하수도사업소장 | 담 당 자 : (인) 년 월 일 고양시상하수도사업소장 | 담 당 자 : (인) 년 월 일 고양시상하수도사업소장 |