| 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | | | 접수 일자 | 접수 일자 | 20 . . . | 20 . . . | 20 . . . |
| 지원대상 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | | |
| 지원대상 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | |
| 지원대상 | 주택구분 | 주택구분 | 주택구분 | □ 아파트, 다세대가구 등 □ 단독주택 | □ 아파트, 다세대가구 등 □ 단독주택 | □ 아파트, 다세대가구 등 □ 단독주택 | □ 아파트, 다세대가구 등 □ 단독주택 | □ 아파트, 다세대가구 등 □ 단독주택 | □ 아파트, 다세대가구 등 □ 단독주택 |
| 신 청 인 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | | |
| 신 청 인 | 대상자와의 관 계 | 대상자와의 관 계 | 대상자와의 관 계 | | | 연 락 처 | 연 락 처 | | |
| 신 청 인 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | |
| 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 확 인(∨체크) |
| 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 담당 공무원이 전자적으로 아래의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 본인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 담당 공무원이 전자적으로 아래의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 본인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 담당 공무원이 전자적으로 아래의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 본인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 담당 공무원이 전자적으로 아래의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 본인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 담당 공무원이 전자적으로 아래의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 본인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 담당 공무원이 전자적으로 아래의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 본인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 담당 공무원이 전자적으로 아래의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 본인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 담당 공무원이 전자적으로 아래의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 본인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 담당 공무원이 전자적으로 아래의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 본인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | ( ) |
| 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 확 인(∨체크) |
| 「광명시 노인 생활공간 낙상사고 예방 지원 조례」제7조(지원제외), 제8조(지원금의 환수)에 따라 지원받은 물품 전부 및 일부를 환수할 수 있습니다. | 「광명시 노인 생활공간 낙상사고 예방 지원 조례」제7조(지원제외), 제8조(지원금의 환수)에 따라 지원받은 물품 전부 및 일부를 환수할 수 있습니다. | 「광명시 노인 생활공간 낙상사고 예방 지원 조례」제7조(지원제외), 제8조(지원금의 환수)에 따라 지원받은 물품 전부 및 일부를 환수할 수 있습니다. | 「광명시 노인 생활공간 낙상사고 예방 지원 조례」제7조(지원제외), 제8조(지원금의 환수)에 따라 지원받은 물품 전부 및 일부를 환수할 수 있습니다. | 「광명시 노인 생활공간 낙상사고 예방 지원 조례」제7조(지원제외), 제8조(지원금의 환수)에 따라 지원받은 물품 전부 및 일부를 환수할 수 있습니다. | 「광명시 노인 생활공간 낙상사고 예방 지원 조례」제7조(지원제외), 제8조(지원금의 환수)에 따라 지원받은 물품 전부 및 일부를 환수할 수 있습니다. | 「광명시 노인 생활공간 낙상사고 예방 지원 조례」제7조(지원제외), 제8조(지원금의 환수)에 따라 지원받은 물품 전부 및 일부를 환수할 수 있습니다. | 「광명시 노인 생활공간 낙상사고 예방 지원 조례」제7조(지원제외), 제8조(지원금의 환수)에 따라 지원받은 물품 전부 및 일부를 환수할 수 있습니다. | 「광명시 노인 생활공간 낙상사고 예방 지원 조례」제7조(지원제외), 제8조(지원금의 환수)에 따라 지원받은 물품 전부 및 일부를 환수할 수 있습니다. | ( ) |
| 「광명시 노인 생활공간 낙상사고 예방 지원 조례」제6조에 따라 노인 복지용구 지원사업을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광명시장 귀하 | 「광명시 노인 생활공간 낙상사고 예방 지원 조례」제6조에 따라 노인 복지용구 지원사업을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광명시장 귀하 | 「광명시 노인 생활공간 낙상사고 예방 지원 조례」제6조에 따라 노인 복지용구 지원사업을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광명시장 귀하 | 「광명시 노인 생활공간 낙상사고 예방 지원 조례」제6조에 따라 노인 복지용구 지원사업을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광명시장 귀하 | 「광명시 노인 생활공간 낙상사고 예방 지원 조례」제6조에 따라 노인 복지용구 지원사업을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광명시장 귀하 | 「광명시 노인 생활공간 낙상사고 예방 지원 조례」제6조에 따라 노인 복지용구 지원사업을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광명시장 귀하 | 「광명시 노인 생활공간 낙상사고 예방 지원 조례」제6조에 따라 노인 복지용구 지원사업을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광명시장 귀하 | 「광명시 노인 생활공간 낙상사고 예방 지원 조례」제6조에 따라 노인 복지용구 지원사업을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광명시장 귀하 | 「광명시 노인 생활공간 낙상사고 예방 지원 조례」제6조에 따라 노인 복지용구 지원사업을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광명시장 귀하 | 「광명시 노인 생활공간 낙상사고 예방 지원 조례」제6조에 따라 노인 복지용구 지원사업을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광명시장 귀하 |
| 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 1. 주민등록등본 2. 지원대상 증빙서류(수급자 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상 증빙서류(수급자 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상 증빙서류(수급자 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상 증빙서류(수급자 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상 증빙서류(수급자 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상 증빙서류(수급자 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상 증빙서류(수급자 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상 증빙서류(수급자 증명서 등) |