| 신청인 | 신청인 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | |
| 신청인 | 신청인 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | |
| 신청인 | 신청인 | 자택/휴대전화 | 자택/휴대전화 | 자택/휴대전화 | | | | | | | | | | |
| 신청인 | 신청인 | 대상자와 관계 | 대상자와 관계 | 대상자와 관계 | | | | | | | | | | |
| 지원 대상자 (출생아의 부 또는 모) | 지원 대상자 (출생아의 부 또는 모) | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | |
| 지원 대상자 (출생아의 부 또는 모) | 지원 대상자 (출생아의 부 또는 모) | 출생아와의 관계 | 출생아와의 관계 | 출생아와의 관계 | 부 [ ], 모 [ ] | 부 [ ], 모 [ ] | 부 [ ], 모 [ ] | 장애유형 및 정도 | 장애유형 및 정도 | 장애유형 및 정도 | 장애유형 및 정도 | | | |
| 지원 대상자 (출생아의 부 또는 모) | 지원 대상자 (출생아의 부 또는 모) | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | |
| 지원 대상자 (출생아의 부 또는 모) | 지원 대상자 (출생아의 부 또는 모) | 자택/휴대전화 | 자택/휴대전화 | 자택/휴대전화 | | | | | | | | | | |
| 출생아 | 출생아 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | |
| 입금계좌 | 입금계좌 | 금융기관 명 | 금융기관 명 | 금융기관 명 | | | | 예금주 명 | 예금주 명 | 예금주 명 | 예금주 명 | | | |
| 입금계좌 | 입금계좌 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | | | | | | | | | | |
| 본인은 「남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 조례」 에 따라 위와 같이 지원 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 남양주시장 귀하 | 본인은 「남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 조례」 에 따라 위와 같이 지원 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 남양주시장 귀하 | 본인은 「남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 조례」 에 따라 위와 같이 지원 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 남양주시장 귀하 | 본인은 「남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 조례」 에 따라 위와 같이 지원 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 남양주시장 귀하 | 본인은 「남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 조례」 에 따라 위와 같이 지원 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 남양주시장 귀하 | 본인은 「남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 조례」 에 따라 위와 같이 지원 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 남양주시장 귀하 | 본인은 「남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 조례」 에 따라 위와 같이 지원 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 남양주시장 귀하 | 본인은 「남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 조례」 에 따라 위와 같이 지원 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 남양주시장 귀하 | 본인은 「남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 조례」 에 따라 위와 같이 지원 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 남양주시장 귀하 | 본인은 「남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 조례」 에 따라 위와 같이 지원 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 남양주시장 귀하 | 본인은 「남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 조례」 에 따라 위와 같이 지원 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 남양주시장 귀하 | 본인은 「남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 조례」 에 따라 위와 같이 지원 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 남양주시장 귀하 | 본인은 「남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 조례」 에 따라 위와 같이 지원 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 남양주시장 귀하 | 본인은 「남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 조례」 에 따라 위와 같이 지원 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 남양주시장 귀하 | 본인은 「남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 조례」 에 따라 위와 같이 지원 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 남양주시장 귀하 |
| ○ 상기 본인은 남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 업무처리와 관련하여「전자정부법」제42조 규정에 따라 담당 공무원이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보(주민등록표 등본·초본, 가족관계증명서)를 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : (서명 또는 인) | ○ 상기 본인은 남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 업무처리와 관련하여「전자정부법」제42조 규정에 따라 담당 공무원이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보(주민등록표 등본·초본, 가족관계증명서)를 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : (서명 또는 인) | ○ 상기 본인은 남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 업무처리와 관련하여「전자정부법」제42조 규정에 따라 담당 공무원이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보(주민등록표 등본·초본, 가족관계증명서)를 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : (서명 또는 인) | ○ 상기 본인은 남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 업무처리와 관련하여「전자정부법」제42조 규정에 따라 담당 공무원이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보(주민등록표 등본·초본, 가족관계증명서)를 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : (서명 또는 인) | ○ 상기 본인은 남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 업무처리와 관련하여「전자정부법」제42조 규정에 따라 담당 공무원이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보(주민등록표 등본·초본, 가족관계증명서)를 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : (서명 또는 인) | ○ 상기 본인은 남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 업무처리와 관련하여「전자정부법」제42조 규정에 따라 담당 공무원이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보(주민등록표 등본·초본, 가족관계증명서)를 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : (서명 또는 인) | ○ 상기 본인은 남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 업무처리와 관련하여「전자정부법」제42조 규정에 따라 담당 공무원이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보(주민등록표 등본·초본, 가족관계증명서)를 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : (서명 또는 인) | ○ 상기 본인은 남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 업무처리와 관련하여「전자정부법」제42조 규정에 따라 담당 공무원이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보(주민등록표 등본·초본, 가족관계증명서)를 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : (서명 또는 인) | ○ 상기 본인은 남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 업무처리와 관련하여「전자정부법」제42조 규정에 따라 담당 공무원이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보(주민등록표 등본·초본, 가족관계증명서)를 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : (서명 또는 인) | ○ 상기 본인은 남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 업무처리와 관련하여「전자정부법」제42조 규정에 따라 담당 공무원이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보(주민등록표 등본·초본, 가족관계증명서)를 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : (서명 또는 인) | ○ 상기 본인은 남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 업무처리와 관련하여「전자정부법」제42조 규정에 따라 담당 공무원이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보(주민등록표 등본·초본, 가족관계증명서)를 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : (서명 또는 인) | ○ 상기 본인은 남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 업무처리와 관련하여「전자정부법」제42조 규정에 따라 담당 공무원이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보(주민등록표 등본·초본, 가족관계증명서)를 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : (서명 또는 인) | ○ 상기 본인은 남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 업무처리와 관련하여「전자정부법」제42조 규정에 따라 담당 공무원이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보(주민등록표 등본·초본, 가족관계증명서)를 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : (서명 또는 인) | ○ 상기 본인은 남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 업무처리와 관련하여「전자정부법」제42조 규정에 따라 담당 공무원이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보(주민등록표 등본·초본, 가족관계증명서)를 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : (서명 또는 인) | ○ 상기 본인은 남양주시 장애인가정 출산지원금 지원 업무처리와 관련하여「전자정부법」제42조 규정에 따라 담당 공무원이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보(주민등록표 등본·초본, 가족관계증명서)를 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : (서명 또는 인) |
| 제출서류 | 제출서류 | 1. 신청인 신분증 2. 지원 대상자 주민등록등본 1부 3. 지원 대상자 입금계좌 통장사본 4. 가족관계증명서(필요시) 1부 | 1. 신청인 신분증 2. 지원 대상자 주민등록등본 1부 3. 지원 대상자 입금계좌 통장사본 4. 가족관계증명서(필요시) 1부 | 1. 신청인 신분증 2. 지원 대상자 주민등록등본 1부 3. 지원 대상자 입금계좌 통장사본 4. 가족관계증명서(필요시) 1부 | 1. 신청인 신분증 2. 지원 대상자 주민등록등본 1부 3. 지원 대상자 입금계좌 통장사본 4. 가족관계증명서(필요시) 1부 | 1. 신청인 신분증 2. 지원 대상자 주민등록등본 1부 3. 지원 대상자 입금계좌 통장사본 4. 가족관계증명서(필요시) 1부 | 1. 신청인 신분증 2. 지원 대상자 주민등록등본 1부 3. 지원 대상자 입금계좌 통장사본 4. 가족관계증명서(필요시) 1부 | 1. 신청인 신분증 2. 지원 대상자 주민등록등본 1부 3. 지원 대상자 입금계좌 통장사본 4. 가족관계증명서(필요시) 1부 | 1. 신청인 신분증 2. 지원 대상자 주민등록등본 1부 3. 지원 대상자 입금계좌 통장사본 4. 가족관계증명서(필요시) 1부 | 1. 신청인 신분증 2. 지원 대상자 주민등록등본 1부 3. 지원 대상자 입금계좌 통장사본 4. 가족관계증명서(필요시) 1부 | 1. 신청인 신분증 2. 지원 대상자 주민등록등본 1부 3. 지원 대상자 입금계좌 통장사본 4. 가족관계증명서(필요시) 1부 | 1. 신청인 신분증 2. 지원 대상자 주민등록등본 1부 3. 지원 대상자 입금계좌 통장사본 4. 가족관계증명서(필요시) 1부 | 1. 신청인 신분증 2. 지원 대상자 주민등록등본 1부 3. 지원 대상자 입금계좌 통장사본 4. 가족관계증명서(필요시) 1부 | 1. 신청인 신분증 2. 지원 대상자 주민등록등본 1부 3. 지원 대상자 입금계좌 통장사본 4. 가족관계증명서(필요시) 1부 |
| 참고사항 | 참고사항 | -주민등록등본, 가족관계증명서의 경우 신청인이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보 확인에 동의하여 담당 공무원이 가족관계, 출생사실, 관내 거주기간 등 기재된 사항을 확인할 수 있는 경우에는 제출하지 않으셔도 됩니다. -한정피후견인, 성년피후견인, 거동불가 등의 사유로 신생아 부모 명의 계좌가 없을 경우 신생아 부모의 직계혈족, 형제ㆍ자매 명의의 계좌로 입금이 가능하며, 이 경우 관련 증빙서류(가족관계증명서)를 제출하여야 합니다. | -주민등록등본, 가족관계증명서의 경우 신청인이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보 확인에 동의하여 담당 공무원이 가족관계, 출생사실, 관내 거주기간 등 기재된 사항을 확인할 수 있는 경우에는 제출하지 않으셔도 됩니다. -한정피후견인, 성년피후견인, 거동불가 등의 사유로 신생아 부모 명의 계좌가 없을 경우 신생아 부모의 직계혈족, 형제ㆍ자매 명의의 계좌로 입금이 가능하며, 이 경우 관련 증빙서류(가족관계증명서)를 제출하여야 합니다. | -주민등록등본, 가족관계증명서의 경우 신청인이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보 확인에 동의하여 담당 공무원이 가족관계, 출생사실, 관내 거주기간 등 기재된 사항을 확인할 수 있는 경우에는 제출하지 않으셔도 됩니다. -한정피후견인, 성년피후견인, 거동불가 등의 사유로 신생아 부모 명의 계좌가 없을 경우 신생아 부모의 직계혈족, 형제ㆍ자매 명의의 계좌로 입금이 가능하며, 이 경우 관련 증빙서류(가족관계증명서)를 제출하여야 합니다. | -주민등록등본, 가족관계증명서의 경우 신청인이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보 확인에 동의하여 담당 공무원이 가족관계, 출생사실, 관내 거주기간 등 기재된 사항을 확인할 수 있는 경우에는 제출하지 않으셔도 됩니다. -한정피후견인, 성년피후견인, 거동불가 등의 사유로 신생아 부모 명의 계좌가 없을 경우 신생아 부모의 직계혈족, 형제ㆍ자매 명의의 계좌로 입금이 가능하며, 이 경우 관련 증빙서류(가족관계증명서)를 제출하여야 합니다. | -주민등록등본, 가족관계증명서의 경우 신청인이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보 확인에 동의하여 담당 공무원이 가족관계, 출생사실, 관내 거주기간 등 기재된 사항을 확인할 수 있는 경우에는 제출하지 않으셔도 됩니다. -한정피후견인, 성년피후견인, 거동불가 등의 사유로 신생아 부모 명의 계좌가 없을 경우 신생아 부모의 직계혈족, 형제ㆍ자매 명의의 계좌로 입금이 가능하며, 이 경우 관련 증빙서류(가족관계증명서)를 제출하여야 합니다. | -주민등록등본, 가족관계증명서의 경우 신청인이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보 확인에 동의하여 담당 공무원이 가족관계, 출생사실, 관내 거주기간 등 기재된 사항을 확인할 수 있는 경우에는 제출하지 않으셔도 됩니다. -한정피후견인, 성년피후견인, 거동불가 등의 사유로 신생아 부모 명의 계좌가 없을 경우 신생아 부모의 직계혈족, 형제ㆍ자매 명의의 계좌로 입금이 가능하며, 이 경우 관련 증빙서류(가족관계증명서)를 제출하여야 합니다. | -주민등록등본, 가족관계증명서의 경우 신청인이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보 확인에 동의하여 담당 공무원이 가족관계, 출생사실, 관내 거주기간 등 기재된 사항을 확인할 수 있는 경우에는 제출하지 않으셔도 됩니다. -한정피후견인, 성년피후견인, 거동불가 등의 사유로 신생아 부모 명의 계좌가 없을 경우 신생아 부모의 직계혈족, 형제ㆍ자매 명의의 계좌로 입금이 가능하며, 이 경우 관련 증빙서류(가족관계증명서)를 제출하여야 합니다. | -주민등록등본, 가족관계증명서의 경우 신청인이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보 확인에 동의하여 담당 공무원이 가족관계, 출생사실, 관내 거주기간 등 기재된 사항을 확인할 수 있는 경우에는 제출하지 않으셔도 됩니다. -한정피후견인, 성년피후견인, 거동불가 등의 사유로 신생아 부모 명의 계좌가 없을 경우 신생아 부모의 직계혈족, 형제ㆍ자매 명의의 계좌로 입금이 가능하며, 이 경우 관련 증빙서류(가족관계증명서)를 제출하여야 합니다. | -주민등록등본, 가족관계증명서의 경우 신청인이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보 확인에 동의하여 담당 공무원이 가족관계, 출생사실, 관내 거주기간 등 기재된 사항을 확인할 수 있는 경우에는 제출하지 않으셔도 됩니다. -한정피후견인, 성년피후견인, 거동불가 등의 사유로 신생아 부모 명의 계좌가 없을 경우 신생아 부모의 직계혈족, 형제ㆍ자매 명의의 계좌로 입금이 가능하며, 이 경우 관련 증빙서류(가족관계증명서)를 제출하여야 합니다. | -주민등록등본, 가족관계증명서의 경우 신청인이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보 확인에 동의하여 담당 공무원이 가족관계, 출생사실, 관내 거주기간 등 기재된 사항을 확인할 수 있는 경우에는 제출하지 않으셔도 됩니다. -한정피후견인, 성년피후견인, 거동불가 등의 사유로 신생아 부모 명의 계좌가 없을 경우 신생아 부모의 직계혈족, 형제ㆍ자매 명의의 계좌로 입금이 가능하며, 이 경우 관련 증빙서류(가족관계증명서)를 제출하여야 합니다. | -주민등록등본, 가족관계증명서의 경우 신청인이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보 확인에 동의하여 담당 공무원이 가족관계, 출생사실, 관내 거주기간 등 기재된 사항을 확인할 수 있는 경우에는 제출하지 않으셔도 됩니다. -한정피후견인, 성년피후견인, 거동불가 등의 사유로 신생아 부모 명의 계좌가 없을 경우 신생아 부모의 직계혈족, 형제ㆍ자매 명의의 계좌로 입금이 가능하며, 이 경우 관련 증빙서류(가족관계증명서)를 제출하여야 합니다. | -주민등록등본, 가족관계증명서의 경우 신청인이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보 확인에 동의하여 담당 공무원이 가족관계, 출생사실, 관내 거주기간 등 기재된 사항을 확인할 수 있는 경우에는 제출하지 않으셔도 됩니다. -한정피후견인, 성년피후견인, 거동불가 등의 사유로 신생아 부모 명의 계좌가 없을 경우 신생아 부모의 직계혈족, 형제ㆍ자매 명의의 계좌로 입금이 가능하며, 이 경우 관련 증빙서류(가족관계증명서)를 제출하여야 합니다. | -주민등록등본, 가족관계증명서의 경우 신청인이 행정정보 공동이용을 통한 행정정보 확인에 동의하여 담당 공무원이 가족관계, 출생사실, 관내 거주기간 등 기재된 사항을 확인할 수 있는 경우에는 제출하지 않으셔도 됩니다. -한정피후견인, 성년피후견인, 거동불가 등의 사유로 신생아 부모 명의 계좌가 없을 경우 신생아 부모의 직계혈족, 형제ㆍ자매 명의의 계좌로 입금이 가능하며, 이 경우 관련 증빙서류(가족관계증명서)를 제출하여야 합니다. |
| ※ 아래표는 신청인이 작성하지 아니함 | ※ 아래표는 신청인이 작성하지 아니함 | ※ 아래표는 신청인이 작성하지 아니함 | ※ 아래표는 신청인이 작성하지 아니함 | ※ 아래표는 신청인이 작성하지 아니함 | ※ 아래표는 신청인이 작성하지 아니함 | ※ 아래표는 신청인이 작성하지 아니함 | ※ 아래표는 신청인이 작성하지 아니함 | ※ 아래표는 신청인이 작성하지 아니함 | ※ 아래표는 신청인이 작성하지 아니함 | ※ 아래표는 신청인이 작성하지 아니함 | ※ 아래표는 신청인이 작성하지 아니함 | ※ 아래표는 신청인이 작성하지 아니함 | ※ 아래표는 신청인이 작성하지 아니함 | ※ 아래표는 신청인이 작성하지 아니함 |
| 증명민원대조확인 처리인 | 증명민원대조확인 처리인 | 증명민원대조확인 처리인 | 증명민원대조확인 처리인 | 증명민원대조확인 처리인 | 증명민원대조확인 처리인 | 증명민원대조확인 처리인 | 증명민원대조확인 처리인 | 증명민원대조확인 처리인 | 증명민원대조확인 처리인 | 증명민원대조확인 처리인 | 증명민원대조확인 처리인 | 증명민원대조확인 처리인 | 증명민원대조확인 처리인 | 증명민원대조확인 처리인 |
| 확인사항 | 장애인 부모 | 장애인 부모 | 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | 관계 | |
| 확인사항 | 장애인 부모 | 장애인 부모 | 성 명 | | | | 장애유형 및 정도 | 장애유형 및 정도 | 장애유형 및 정도 | | | | | |
| 확인사항 | 출생아 | 출생아 | 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | | |
| 확인사항 | 지원대상 여부 | 지원대상 여부 | 지원대상 여부 | 지원대상 임( ) / 지원대상 아님( ) | 지원대상 임( ) / 지원대상 아님( ) | 지원대상 임( ) / 지원대상 아님( ) | 지원대상 임( ) / 지원대상 아님( ) | 지원대상 임( ) / 지원대상 아님( ) | 지원대상 임( ) / 지원대상 아님( ) | 지원대상 임( ) / 지원대상 아님( ) | 지원대상 임( ) / 지원대상 아님( ) | 지원대상 임( ) / 지원대상 아님( ) | 지원대상 임( ) / 지원대상 아님( ) | 지원대상 임( ) / 지원대상 아님( ) |
| 경 유 | 읍면동 주민등록담당 | 읍면동 주민등록담당 | 읍면동 주민등록담당 | 직 급 | 직 급 | | | | 성 명 | 성 명 | (서명,인) | (서명,인) | (서명,인) | (서명,인) |
| 확 인 자 | 읍면동 사회복지담당 | 읍면동 사회복지담당 | 읍면동 사회복지담당 | 직 급 | 직 급 | | | | 성 명 | 성 명 | (서명,인) | (서명,인) | (서명,인) | (서명,인) |