| 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | |
| 신청인 | 성 명 | | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 지원대상자와의 관계 | 지원대상자와의 관계 | 지원대상자와의 관계 | 지원대상자와의 관계 |
| 신청인 | 주 소 | (전화번호 : ) | (전화번호 : ) | (전화번호 : ) | (전화번호 : ) | (전화번호 : ) | (전화번호 : ) | (전화번호 : ) | (전화번호 : ) | (전화번호 : ) | (전화번호 : ) | (전화번호 : ) | (전화번호 : ) | (전화번호 : ) |
| 신 청 사 항 | 대학(원) 재학여부 | 대학(원) 재학여부 | 대학(원) 재학여부 | □ 재학 □ 휴학 | □ 재학 □ 휴학 | □ 재학 □ 휴학 | □ 재학 □ 휴학 | □ 재학 □ 휴학 | □ 재학 □ 휴학 | □ 재학 □ 휴학 | □ 재학 □ 휴학 | □ 재학 □ 휴학 | □ 재학 □ 휴학 | □ 재학 □ 휴학 |
| 신 청 사 항 | 인적사항 | 인적사항 | 인적사항 | 인적사항 | 인적사항 | 인적사항 | 인적사항 | 인적사항 | 인적사항 | 인적사항 | 인적사항 | 인적사항 | 인적사항 | 인적사항 |
| 신 청 사 항 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 전입일자 | 전입일자 |
| 신 청 사 항 | | | | | | | | | | | | | | |
| 신 청 사 항 | 기타사항 | 기타사항 | 기타사항 | 기타사항 | 기타사항 | 기타사항 | 기타사항 | 기타사항 | 기타사항 | 기타사항 | 기타사항 | 기타사항 | 기타사항 | 기타사항 |
| 신 청 사 항 | 학교명/학과 | 학교명/학과 | 학교명/학과 | 학교명/학과 | 학교명/학과 | 학교명/학과 | 학교명/학과 | 학교명/학과 | 학교명/학과 | 학 번 | 학 번 | 학 번 | 학 번 | 학 번 |
| 신 청 사 항 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 휴대폰 번호 ※ 학생 본인 명의 휴대폰 번호 기입 | 휴대폰 번호 ※ 학생 본인 명의 휴대폰 번호 기입 | 휴대폰 번호 ※ 학생 본인 명의 휴대폰 번호 기입 | 휴대폰 번호 ※ 학생 본인 명의 휴대폰 번호 기입 | 휴대폰 번호 ※ 학생 본인 명의 휴대폰 번호 기입 |
| 중복신청 여부 | 지원금은 최초 1회에 한하여 지급하며, 중복 지급이 불가함으로 아래의 중복신청 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 최초 1회에 한하여 지급하며, 중복 지급이 불가함으로 아래의 중복신청 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 최초 1회에 한하여 지급하며, 중복 지급이 불가함으로 아래의 중복신청 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 최초 1회에 한하여 지급하며, 중복 지급이 불가함으로 아래의 중복신청 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 최초 1회에 한하여 지급하며, 중복 지급이 불가함으로 아래의 중복신청 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 최초 1회에 한하여 지급하며, 중복 지급이 불가함으로 아래의 중복신청 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 최초 1회에 한하여 지급하며, 중복 지급이 불가함으로 아래의 중복신청 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 최초 1회에 한하여 지급하며, 중복 지급이 불가함으로 아래의 중복신청 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 최초 1회에 한하여 지급하며, 중복 지급이 불가함으로 아래의 중복신청 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 최초 1회에 한하여 지급하며, 중복 지급이 불가함으로 아래의 중복신청 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 최초 1회에 한하여 지급하며, 중복 지급이 불가함으로 아래의 중복신청 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 최초 1회에 한하여 지급하며, 중복 지급이 불가함으로 아래의 중복신청 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 최초 1회에 한하여 지급하며, 중복 지급이 불가함으로 아래의 중복신청 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 최초 1회에 한하여 지급하며, 중복 지급이 불가함으로 아래의 중복신청 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. |
| 중복신청 여부 | 중복신청 확인 여부 | 중복신청 확인 여부 | 중복신청 확인 여부 | 중복신청 확인 여부 | □ 최초신청 | □ 최초신청 | □ 최초신청 | □ 최초신청 | □ 최초신청 | □ 최초신청 | □ 최초신청 | □ 최초신청 | □ 최초신청 | □ 최초신청 |
| 지원방법 | 지원금은 모바일 시루로 지급되며, 모바일 시루 수령이 불가한 신청자만 아래의 사유를 체크하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 모바일 시루로 지급되며, 모바일 시루 수령이 불가한 신청자만 아래의 사유를 체크하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 모바일 시루로 지급되며, 모바일 시루 수령이 불가한 신청자만 아래의 사유를 체크하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 모바일 시루로 지급되며, 모바일 시루 수령이 불가한 신청자만 아래의 사유를 체크하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 모바일 시루로 지급되며, 모바일 시루 수령이 불가한 신청자만 아래의 사유를 체크하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 모바일 시루로 지급되며, 모바일 시루 수령이 불가한 신청자만 아래의 사유를 체크하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 모바일 시루로 지급되며, 모바일 시루 수령이 불가한 신청자만 아래의 사유를 체크하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 모바일 시루로 지급되며, 모바일 시루 수령이 불가한 신청자만 아래의 사유를 체크하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 모바일 시루로 지급되며, 모바일 시루 수령이 불가한 신청자만 아래의 사유를 체크하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 모바일 시루로 지급되며, 모바일 시루 수령이 불가한 신청자만 아래의 사유를 체크하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 모바일 시루로 지급되며, 모바일 시루 수령이 불가한 신청자만 아래의 사유를 체크하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 모바일 시루로 지급되며, 모바일 시루 수령이 불가한 신청자만 아래의 사유를 체크하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 모바일 시루로 지급되며, 모바일 시루 수령이 불가한 신청자만 아래의 사유를 체크하여 주시기 바랍니다. | 지원금은 모바일 시루로 지급되며, 모바일 시루 수령이 불가한 신청자만 아래의 사유를 체크하여 주시기 바랍니다. |
| 지원방법 | 모바일 시루 수령 불가 사유 | 모바일 시루 수령 불가 사유 | 모바일 시루 수령 불가 사유 | 모바일 시루 수령 불가 사유 | □ 본인명의 휴대폰 미소지자 □ 2G폰 사용자 | □ 본인명의 휴대폰 미소지자 □ 2G폰 사용자 | □ 본인명의 휴대폰 미소지자 □ 2G폰 사용자 | □ 본인명의 휴대폰 미소지자 □ 2G폰 사용자 | □ 본인명의 휴대폰 미소지자 □ 2G폰 사용자 | □ 본인명의 휴대폰 미소지자 □ 2G폰 사용자 | □ 본인명의 휴대폰 미소지자 □ 2G폰 사용자 | □ 본인명의 휴대폰 미소지자 □ 2G폰 사용자 | □ 본인명의 휴대폰 미소지자 □ 2G폰 사용자 | □ 본인명의 휴대폰 미소지자 □ 2G폰 사용자 |
| 「시흥시 대학협력 및 지역인재 육성에 관한 지원 조례」 제9조에 따라 위와 같이 대학생지원금을 신청합니다. | 「시흥시 대학협력 및 지역인재 육성에 관한 지원 조례」 제9조에 따라 위와 같이 대학생지원금을 신청합니다. | 「시흥시 대학협력 및 지역인재 육성에 관한 지원 조례」 제9조에 따라 위와 같이 대학생지원금을 신청합니다. | 「시흥시 대학협력 및 지역인재 육성에 관한 지원 조례」 제9조에 따라 위와 같이 대학생지원금을 신청합니다. | 「시흥시 대학협력 및 지역인재 육성에 관한 지원 조례」 제9조에 따라 위와 같이 대학생지원금을 신청합니다. | 「시흥시 대학협력 및 지역인재 육성에 관한 지원 조례」 제9조에 따라 위와 같이 대학생지원금을 신청합니다. | 「시흥시 대학협력 및 지역인재 육성에 관한 지원 조례」 제9조에 따라 위와 같이 대학생지원금을 신청합니다. | 「시흥시 대학협력 및 지역인재 육성에 관한 지원 조례」 제9조에 따라 위와 같이 대학생지원금을 신청합니다. | 「시흥시 대학협력 및 지역인재 육성에 관한 지원 조례」 제9조에 따라 위와 같이 대학생지원금을 신청합니다. | 「시흥시 대학협력 및 지역인재 육성에 관한 지원 조례」 제9조에 따라 위와 같이 대학생지원금을 신청합니다. | 「시흥시 대학협력 및 지역인재 육성에 관한 지원 조례」 제9조에 따라 위와 같이 대학생지원금을 신청합니다. | 「시흥시 대학협력 및 지역인재 육성에 관한 지원 조례」 제9조에 따라 위와 같이 대학생지원금을 신청합니다. | 「시흥시 대학협력 및 지역인재 육성에 관한 지원 조례」 제9조에 따라 위와 같이 대학생지원금을 신청합니다. | 「시흥시 대학협력 및 지역인재 육성에 관한 지원 조례」 제9조에 따라 위와 같이 대학생지원금을 신청합니다. | 「시흥시 대학협력 및 지역인재 육성에 관한 지원 조례」 제9조에 따라 위와 같이 대학생지원금을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
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