| 학 생 | 성 명 | | 생년월일 | | | 소 속 | (학교 학년/과 기재) | (학교 학년/과 기재) | (학교 학년/과 기재) |
| 보호자 | 성 명 | | 생년월일 | | | 연락처 | | | |
| 항 목 | 항 목 | 평 점 대 상 | 평 점 대 상 | 평 점 대 상 | 평 점 대 상 | 평 점 대 상 | 평 점 대 상 | 조사결과 득점 | 비 고 |
| 항 목 | 항 목 | 기 준 | 기 준 | 기 준 | 기 준 | 기 준 | 기 준 | 조사결과 득점 | 비 고 |
| 총 점 | 총 점 | 총 점 | 총 점 | 총 점 | 총 점 | 총 점 | 총 점 | | |
| 학교성적 | 학교성적 | ◦ 전과목 원점수 합산 평균점수 □ 60점이상(10) □ 70점이상(20) □ 80점이상(30) □ 90점이상(40) | ◦ 전과목 원점수 합산 평균점수 □ 60점이상(10) □ 70점이상(20) □ 80점이상(30) □ 90점이상(40) | ◦ 전과목 원점수 합산 평균점수 □ 60점이상(10) □ 70점이상(20) □ 80점이상(30) □ 90점이상(40) | ◦ 전과목 원점수 합산 평균점수 □ 60점이상(10) □ 70점이상(20) □ 80점이상(30) □ 90점이상(40) | ◦ 전과목 원점수 합산 평균점수 □ 60점이상(10) □ 70점이상(20) □ 80점이상(30) □ 90점이상(40) | ◦ 전과목 원점수 합산 평균점수 □ 60점이상(10) □ 70점이상(20) □ 80점이상(30) □ 90점이상(40) | | |
| 자원봉사 활동실적 | 자원봉사 활동실적 | ◦ 자원봉사 활동시간(전년도) □ 20시간이상(10) □ 30시간이상(20) □ 40시간이상(30) □ 50시간이상(40) | ◦ 자원봉사 활동시간(전년도) □ 20시간이상(10) □ 30시간이상(20) □ 40시간이상(30) □ 50시간이상(40) | ◦ 자원봉사 활동시간(전년도) □ 20시간이상(10) □ 30시간이상(20) □ 40시간이상(30) □ 50시간이상(40) | ◦ 자원봉사 활동시간(전년도) □ 20시간이상(10) □ 30시간이상(20) □ 40시간이상(30) □ 50시간이상(40) | ◦ 자원봉사 활동시간(전년도) □ 20시간이상(10) □ 30시간이상(20) □ 40시간이상(30) □ 50시간이상(40) | ◦ 자원봉사 활동시간(전년도) □ 20시간이상(10) □ 30시간이상(20) □ 40시간이상(30) □ 50시간이상(40) | | 자원봉사 활동실적 확인서 |
| 수상실적 | 수상실적 | ◦ 최근 3년이내 전국 및 시·도단위 이상 대회에서 수상한 실적(30) ◦ 최근 3년이내 관내 대회에서 수상한 실적(10) | ◦ 최근 3년이내 전국 및 시·도단위 이상 대회에서 수상한 실적(30) ◦ 최근 3년이내 관내 대회에서 수상한 실적(10) | ◦ 최근 3년이내 전국 및 시·도단위 이상 대회에서 수상한 실적(30) ◦ 최근 3년이내 관내 대회에서 수상한 실적(10) | ◦ 최근 3년이내 전국 및 시·도단위 이상 대회에서 수상한 실적(30) ◦ 최근 3년이내 관내 대회에서 수상한 실적(10) | ◦ 최근 3년이내 전국 및 시·도단위 이상 대회에서 수상한 실적(30) ◦ 최근 3년이내 관내 대회에서 수상한 실적(10) | ◦ 최근 3년이내 전국 및 시·도단위 이상 대회에서 수상한 실적(30) ◦ 최근 3년이내 관내 대회에서 수상한 실적(10) | | 경시대회 입상상장 사본 |
| 우선지원가정 | 우선지원가정 | □ 조손·한부모가정 자녀(20) □ 관내 복지시설 입소 청소년(20) □ 소년·소녀가장(20) □ 2인 이상 다자녀 가정(10) □ 다문화가정 및 북한이탈주민 자녀 청소년(10) | □ 조손·한부모가정 자녀(20) □ 관내 복지시설 입소 청소년(20) □ 소년·소녀가장(20) □ 2인 이상 다자녀 가정(10) □ 다문화가정 및 북한이탈주민 자녀 청소년(10) | □ 조손·한부모가정 자녀(20) □ 관내 복지시설 입소 청소년(20) □ 소년·소녀가장(20) □ 2인 이상 다자녀 가정(10) □ 다문화가정 및 북한이탈주민 자녀 청소년(10) | □ 조손·한부모가정 자녀(20) □ 관내 복지시설 입소 청소년(20) □ 소년·소녀가장(20) □ 2인 이상 다자녀 가정(10) □ 다문화가정 및 북한이탈주민 자녀 청소년(10) | □ 조손·한부모가정 자녀(20) □ 관내 복지시설 입소 청소년(20) □ 소년·소녀가장(20) □ 2인 이상 다자녀 가정(10) □ 다문화가정 및 북한이탈주민 자녀 청소년(10) | □ 조손·한부모가정 자녀(20) □ 관내 복지시설 입소 청소년(20) □ 소년·소녀가장(20) □ 2인 이상 다자녀 가정(10) □ 다문화가정 및 북한이탈주민 자녀 청소년(10) | | |
| 생활자금 수혜여부 | 생활자금 수혜여부 | 중 학 생 | 중 학 생 | 중 학 생 | ◦전년도 생활자금 미수혜자(20) ※중학교 신입생은 모두 가점 적용 | ◦전년도 생활자금 미수혜자(20) ※중학교 신입생은 모두 가점 적용 | ◦전년도 생활자금 미수혜자(20) ※중학교 신입생은 모두 가점 적용 | | |
| 생활자금 수혜여부 | 생활자금 수혜여부 | 고 등 학 생, 조례 제3조제1항제2호의 자 | 고 등 학 생, 조례 제3조제1항제2호의 자 | 고 등 학 생, 조례 제3조제1항제2호의 자 | ◦전년도 생활자금 미수혜자(20) ※고등학교 1학년일 경우, 전년도에 중학생으로 지원받은 자는 가점 제외 | ◦전년도 생활자금 미수혜자(20) ※고등학교 1학년일 경우, 전년도에 중학생으로 지원받은 자는 가점 제외 | ◦전년도 생활자금 미수혜자(20) ※고등학교 1학년일 경우, 전년도에 중학생으로 지원받은 자는 가점 제외 | | |
| 거주기간 | 거주기간 | ◦ 대상자 본인의 주민등록상 여주시 연속 거주기간 □ 5년이상(10) □ 3년～5년미만(7) □ 2년～3년미만(4) | ◦ 대상자 본인의 주민등록상 여주시 연속 거주기간 □ 5년이상(10) □ 3년～5년미만(7) □ 2년～3년미만(4) | ◦ 대상자 본인의 주민등록상 여주시 연속 거주기간 □ 5년이상(10) □ 3년～5년미만(7) □ 2년～3년미만(4) | ◦ 대상자 본인의 주민등록상 여주시 연속 거주기간 □ 5년이상(10) □ 3년～5년미만(7) □ 2년～3년미만(4) | ◦ 대상자 본인의 주민등록상 여주시 연속 거주기간 □ 5년이상(10) □ 3년～5년미만(7) □ 2년～3년미만(4) | ◦ 대상자 본인의 주민등록상 여주시 연속 거주기간 □ 5년이상(10) □ 3년～5년미만(7) □ 2년～3년미만(4) | | |
| 조 사 자 | 조 사 자 | 년 월 일 읍·면·동 직급 : 성명 : (인) | 년 월 일 읍·면·동 직급 : 성명 : (인) | 년 월 일 읍·면·동 직급 : 성명 : (인) | 년 월 일 읍·면·동 직급 : 성명 : (인) | 년 월 일 읍·면·동 직급 : 성명 : (인) | 년 월 일 읍·면·동 직급 : 성명 : (인) | 년 월 일 읍·면·동 직급 : 성명 : (인) | 년 월 일 읍·면·동 직급 : 성명 : (인) |
| 확 인 자 | 확 인 자 | 년 월 일 읍· 면 · 동장 성명 : (인) | 년 월 일 읍· 면 · 동장 성명 : (인) | 년 월 일 읍· 면 · 동장 성명 : (인) | 년 월 일 읍· 면 · 동장 성명 : (인) | 년 월 일 읍· 면 · 동장 성명 : (인) | 년 월 일 읍· 면 · 동장 성명 : (인) | 년 월 일 읍· 면 · 동장 성명 : (인) | 년 월 일 읍· 면 · 동장 성명 : (인) |