| 제공받는 자 | 수집⋅이용목적 | 제공하는 개인정보 항목 | 보유 및 이용기간 | 여주시 초등학생 입학 축하금 지원 신청서(안) | 여주시 초등학생 입학 축하금 지원 신청서(안) | 여주시 초등학생 입학 축하금 지원 신청서(안) | 여주시 초등학생 입학 축하금 지원 신청서(안) | 여주시 초등학생 입학 축하금 지원 신청서(안) |
| 지역화폐운영대행사 | 지역화폐카드 조회, 및 지급 | (학생) 성명, 생년월일, 학교, 주소, 연락처 (신청인) 성명, 생년월일, 주소 | 제공 동의일로부터 1년 | 생년월일 | | 성별 | 성별 | |
| 관 계 | | 휴대전화) 자택) | 휴대전화) 자택) | 휴대전화) 자택) | 휴대전화) 자택) | 휴대전화) 자택) | 휴대전화) 자택) | 휴대전화) 자택) |
| 연락처 | | 도로명 주소) 우편번호) | 도로명 주소) 우편번호) | 도로명 주소) 우편번호) | 도로명 주소) 우편번호) | 도로명 주소) 우편번호) | 도로명 주소) 우편번호) | 도로명 주소) 우편번호) |
| 신청인 (보호자) | 아동과의 관계 | | | | | | | |
| 신청인 (보호자) | 지역화폐카드 소지유무 | □ 여주지역화폐 카드 보유함 □ 발급받은 적 없음 | □ 여주지역화폐 카드 보유함 □ 발급받은 적 없음 | □ 여주지역화폐 카드 보유함 □ 발급받은 적 없음 | □ 여주지역화폐 카드 보유함 □ 발급받은 적 없음 | □ 여주지역화폐 카드 보유함 □ 발급받은 적 없음 | □ 여주지역화폐 카드 보유함 □ 발급받은 적 없음 | □ 여주지역화폐 카드 보유함 □ 발급받은 적 없음 |
| 지원 대상 | 성 명 | | | 생년월일 | | 성별 | 성별 | |
| 지원 대상 | 주 소 지 | □ 신청인과 동일 | □ 신청인과 동일 | □ 신청인과 동일 | □ 신청인과 동일 | □ 신청인과 동일 | □ 신청인과 동일 | □ 신청인과 동일 |
| 지원 대상 | 입학학교 | 초등학교 반 | 초등학교 반 | 초등학교 반 | 입학일 | 월 일 | 월 일 | 월 일 |
| 지원 대상 | 입학학교 | 소재지 | □관내 □관외(지역명: ) | □관내 □관외(지역명: ) | 입학일 | 월 일 | 월 일 | 월 일 |
| 중복수혜 여부확인 | ·여주시 다자녀 가정 입학축하금 수혜 여부: □지원받음 □해당없음 ·관외 초등학교 입학축하금 수혜 여부: □지원받음 □해당없음 ※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 입학 축하금은 환수됨 | ·여주시 다자녀 가정 입학축하금 수혜 여부: □지원받음 □해당없음 ·관외 초등학교 입학축하금 수혜 여부: □지원받음 □해당없음 ※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 입학 축하금은 환수됨 | ·여주시 다자녀 가정 입학축하금 수혜 여부: □지원받음 □해당없음 ·관외 초등학교 입학축하금 수혜 여부: □지원받음 □해당없음 ※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 입학 축하금은 환수됨 | ·여주시 다자녀 가정 입학축하금 수혜 여부: □지원받음 □해당없음 ·관외 초등학교 입학축하금 수혜 여부: □지원받음 □해당없음 ※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 입학 축하금은 환수됨 | ·여주시 다자녀 가정 입학축하금 수혜 여부: □지원받음 □해당없음 ·관외 초등학교 입학축하금 수혜 여부: □지원받음 □해당없음 ※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 입학 축하금은 환수됨 | ·여주시 다자녀 가정 입학축하금 수혜 여부: □지원받음 □해당없음 ·관외 초등학교 입학축하금 수혜 여부: □지원받음 □해당없음 ※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 입학 축하금은 환수됨 | ·여주시 다자녀 가정 입학축하금 수혜 여부: □지원받음 □해당없음 ·관외 초등학교 입학축하금 수혜 여부: □지원받음 □해당없음 ※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 입학 축하금은 환수됨 | ·여주시 다자녀 가정 입학축하금 수혜 여부: □지원받음 □해당없음 ·관외 초등학교 입학축하금 수혜 여부: □지원받음 □해당없음 ※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 입학 축하금은 환수됨 |
| 구비서류 | ① 신청인 신분증 ② 재학증명서: 관내 학교 미제출 / 관외·대안학교·대안교육기관(비인가) 입학생만 제출 | ① 신청인 신분증 ② 재학증명서: 관내 학교 미제출 / 관외·대안학교·대안교육기관(비인가) 입학생만 제출 | ① 신청인 신분증 ② 재학증명서: 관내 학교 미제출 / 관외·대안학교·대안교육기관(비인가) 입학생만 제출 | ① 신청인 신분증 ② 재학증명서: 관내 학교 미제출 / 관외·대안학교·대안교육기관(비인가) 입학생만 제출 | ① 신청인 신분증 ② 재학증명서: 관내 학교 미제출 / 관외·대안학교·대안교육기관(비인가) 입학생만 제출 | ① 신청인 신분증 ② 재학증명서: 관내 학교 미제출 / 관외·대안학교·대안교육기관(비인가) 입학생만 제출 | ① 신청인 신분증 ② 재학증명서: 관내 학교 미제출 / 관외·대안학교·대안교육기관(비인가) 입학생만 제출 | ① 신청인 신분증 ② 재학증명서: 관내 학교 미제출 / 관외·대안학교·대안교육기관(비인가) 입학생만 제출 |
| 위와 같이 여주시 입학 축하금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 위와 같이 여주시 입학 축하금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 위와 같이 여주시 입학 축하금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 위와 같이 여주시 입학 축하금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 위와 같이 여주시 입학 축하금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 위와 같이 여주시 입학 축하금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 위와 같이 여주시 입학 축하금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 위와 같이 여주시 입학 축하금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 위와 같이 여주시 입학 축하금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) |
| 개인정보 수집·이용 (필수) | | | | | | | | |
| 개인정보 제3자 제공동의 (필수) | | | | | | | | |
| 【담당 공무원 확인사항】 | 【담당 공무원 확인사항】 | 【담당 공무원 확인사항】 | 【담당 공무원 확인사항】 | 【담당 공무원 확인사항】 | 【담당 공무원 확인사항】 | 【담당 공무원 확인사항】 | 【담당 공무원 확인사항】 | 【담당 공무원 확인사항】 |
| 확인사항 | 지원대상의 보호자 여부, 입학일 기준 보호자 및 지원대상자의 관내 주민등록 여부 | 지원대상의 보호자 여부, 입학일 기준 보호자 및 지원대상자의 관내 주민등록 여부 | 지원대상의 보호자 여부, 입학일 기준 보호자 및 지원대상자의 관내 주민등록 여부 | 지원대상의 보호자 여부, 입학일 기준 보호자 및 지원대상자의 관내 주민등록 여부 | 지원대상의 보호자 여부, 입학일 기준 보호자 및 지원대상자의 관내 주민등록 여부 | 지원대상의 보호자 여부, 입학일 기준 보호자 및 지원대상자의 관내 주민등록 여부 | 지원대상의 보호자 여부, 입학일 기준 보호자 및 지원대상자의 관내 주민등록 여부 | 지원대상의 보호자 여부, 입학일 기준 보호자 및 지원대상자의 관내 주민등록 여부 |
| 확 인 자 | 행정복지센터 (직급) (성명) (인) | 행정복지센터 (직급) (성명) (인) | 행정복지센터 (직급) (성명) (인) | 행정복지센터 (직급) (성명) (인) | 확인일 | 확인일 | | |