| 지 급 대상자 | 성 명 | | | 장애유형 및 정도 | | | |
| 지 급 대상자 | 생 년 월 일 | | 성별 | 남( ) 여( ) | 연락 처 | | |
| 지 급 대상자 | 주 소 | | | | | | |
| 신청자 | 성 명 | | | 대상자와의 관 계 | | | |
| 신청자 | 생 년 월 일 | | | 연 락 처 | | | |
| 신청자 | 주 소 | | | | | | |
| 치 료 예 정 시 설 | ①치료시설명( ), 치료내용( ) ②치료시설명( ), 치료내용( ) ③치료시설명( ), 치료내용( ) ④치료시설명( ), 치료내용( ) | ①치료시설명( ), 치료내용( ) ②치료시설명( ), 치료내용( ) ③치료시설명( ), 치료내용( ) ④치료시설명( ), 치료내용( ) | ①치료시설명( ), 치료내용( ) ②치료시설명( ), 치료내용( ) ③치료시설명( ), 치료내용( ) ④치료시설명( ), 치료내용( ) | ①치료시설명( ), 치료내용( ) ②치료시설명( ), 치료내용( ) ③치료시설명( ), 치료내용( ) ④치료시설명( ), 치료내용( ) | ①치료시설명( ), 치료내용( ) ②치료시설명( ), 치료내용( ) ③치료시설명( ), 치료내용( ) ④치료시설명( ), 치료내용( ) | ①치료시설명( ), 치료내용( ) ②치료시설명( ), 치료내용( ) ③치료시설명( ), 치료내용( ) ④치료시설명( ), 치료내용( ) | ①치료시설명( ), 치료내용( ) ②치료시설명( ), 치료내용( ) ③치료시설명( ), 치료내용( ) ④치료시설명( ), 치료내용( ) |
| 「오산시 장애아동 재활치료비 지원에 관한 조례」 제5조 제1항의 규정에 따라 장애아동 재활치료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : 관 계 청인 : 성 명 (서명 또는 인) 오 산 시 장 귀하 | 「오산시 장애아동 재활치료비 지원에 관한 조례」 제5조 제1항의 규정에 따라 장애아동 재활치료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : 관 계 청인 : 성 명 (서명 또는 인) 오 산 시 장 귀하 | 「오산시 장애아동 재활치료비 지원에 관한 조례」 제5조 제1항의 규정에 따라 장애아동 재활치료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : 관 계 청인 : 성 명 (서명 또는 인) 오 산 시 장 귀하 | 「오산시 장애아동 재활치료비 지원에 관한 조례」 제5조 제1항의 규정에 따라 장애아동 재활치료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : 관 계 청인 : 성 명 (서명 또는 인) 오 산 시 장 귀하 | 「오산시 장애아동 재활치료비 지원에 관한 조례」 제5조 제1항의 규정에 따라 장애아동 재활치료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : 관 계 청인 : 성 명 (서명 또는 인) 오 산 시 장 귀하 | 「오산시 장애아동 재활치료비 지원에 관한 조례」 제5조 제1항의 규정에 따라 장애아동 재활치료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : 관 계 청인 : 성 명 (서명 또는 인) 오 산 시 장 귀하 | 「오산시 장애아동 재활치료비 지원에 관한 조례」 제5조 제1항의 규정에 따라 장애아동 재활치료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : 관 계 청인 : 성 명 (서명 또는 인) 오 산 시 장 귀하 | 「오산시 장애아동 재활치료비 지원에 관한 조례」 제5조 제1항의 규정에 따라 장애아동 재활치료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : 관 계 청인 : 성 명 (서명 또는 인) 오 산 시 장 귀하 |
| ※ 구비서류 1. 대상자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부. 2. 장애인 증명서 또는 발달재활서비스가 필요하다는 검사자료(발달재활서비스 의뢰서, 발달검사결과서, 진단서, 발달센터의 발달지연소견서 중 한 가지) | ※ 구비서류 1. 대상자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부. 2. 장애인 증명서 또는 발달재활서비스가 필요하다는 검사자료(발달재활서비스 의뢰서, 발달검사결과서, 진단서, 발달센터의 발달지연소견서 중 한 가지) | ※ 구비서류 1. 대상자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부. 2. 장애인 증명서 또는 발달재활서비스가 필요하다는 검사자료(발달재활서비스 의뢰서, 발달검사결과서, 진단서, 발달센터의 발달지연소견서 중 한 가지) | ※ 구비서류 1. 대상자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부. 2. 장애인 증명서 또는 발달재활서비스가 필요하다는 검사자료(발달재활서비스 의뢰서, 발달검사결과서, 진단서, 발달센터의 발달지연소견서 중 한 가지) | ※ 구비서류 1. 대상자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부. 2. 장애인 증명서 또는 발달재활서비스가 필요하다는 검사자료(발달재활서비스 의뢰서, 발달검사결과서, 진단서, 발달센터의 발달지연소견서 중 한 가지) | ※ 구비서류 1. 대상자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부. 2. 장애인 증명서 또는 발달재활서비스가 필요하다는 검사자료(발달재활서비스 의뢰서, 발달검사결과서, 진단서, 발달센터의 발달지연소견서 중 한 가지) | ※ 구비서류 1. 대상자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부. 2. 장애인 증명서 또는 발달재활서비스가 필요하다는 검사자료(발달재활서비스 의뢰서, 발달검사결과서, 진단서, 발달센터의 발달지연소견서 중 한 가지) | 수수료 |
| ※ 구비서류 1. 대상자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부. 2. 장애인 증명서 또는 발달재활서비스가 필요하다는 검사자료(발달재활서비스 의뢰서, 발달검사결과서, 진단서, 발달센터의 발달지연소견서 중 한 가지) | ※ 구비서류 1. 대상자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부. 2. 장애인 증명서 또는 발달재활서비스가 필요하다는 검사자료(발달재활서비스 의뢰서, 발달검사결과서, 진단서, 발달센터의 발달지연소견서 중 한 가지) | ※ 구비서류 1. 대상자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부. 2. 장애인 증명서 또는 발달재활서비스가 필요하다는 검사자료(발달재활서비스 의뢰서, 발달검사결과서, 진단서, 발달센터의 발달지연소견서 중 한 가지) | ※ 구비서류 1. 대상자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부. 2. 장애인 증명서 또는 발달재활서비스가 필요하다는 검사자료(발달재활서비스 의뢰서, 발달검사결과서, 진단서, 발달센터의 발달지연소견서 중 한 가지) | ※ 구비서류 1. 대상자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부. 2. 장애인 증명서 또는 발달재활서비스가 필요하다는 검사자료(발달재활서비스 의뢰서, 발달검사결과서, 진단서, 발달센터의 발달지연소견서 중 한 가지) | ※ 구비서류 1. 대상자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부. 2. 장애인 증명서 또는 발달재활서비스가 필요하다는 검사자료(발달재활서비스 의뢰서, 발달검사결과서, 진단서, 발달센터의 발달지연소견서 중 한 가지) | ※ 구비서류 1. 대상자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부. 2. 장애인 증명서 또는 발달재활서비스가 필요하다는 검사자료(발달재활서비스 의뢰서, 발달검사결과서, 진단서, 발달센터의 발달지연소견서 중 한 가지) | 없 음 |