| 신청인 (본인) | 신청인 (본인) | 성 명 | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | |
| 신청인 (본인) | 신청인 (본인) | 주 소 | | | | | | | | |
| 신청인 (본인) | 신청인 (본인) | 실거주지 | | | | | | | | |
| 신청인 (본인) | 신청인 (본인) | 전화번호 | (핸드폰) | (핸드폰) | (핸드폰) | (핸드폰) | E-mail | E-mail | @ | @ |
| 보호자 | 보호자 | 성 명 | | 신청인과의 관 계 | 신청인과의 관 계 | | 전화번호 | 전화번호 | | |
| 대리인 | 대리인 | 성 명 | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | |
| 대리인 | 대리인 | 유 형 | 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) | 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) | 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) | 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) | 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) | 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) | 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) | 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) |
| 대리인 | 대리인 | 유 형 | 2.사회복지전담공무원 | 2.사회복지전담공무원 | 3. 기타 | 3. 기타 | 3. 기타 | 3. 기타 | 3. 기타 | 3. 기타 |
| 대리인 | 대리인 | 주 소 | | | | | | | | |
| 대리인 | 대리인 | 전화번호 | (핸드폰) | (핸드폰) | (핸드폰) | (핸드폰) | (핸드폰) | E-mail | E-mail | @ |
| 「의정부시 저소득층 노인장기요양보험 급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 노인장기요양보험 급여 이용 부담금 지원을 신청합니다. . . . 신청인(대리인): (서명 또는 인) 의 정 부 시 장 귀하 | 「의정부시 저소득층 노인장기요양보험 급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 노인장기요양보험 급여 이용 부담금 지원을 신청합니다. . . . 신청인(대리인): (서명 또는 인) 의 정 부 시 장 귀하 | 「의정부시 저소득층 노인장기요양보험 급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 노인장기요양보험 급여 이용 부담금 지원을 신청합니다. . . . 신청인(대리인): (서명 또는 인) 의 정 부 시 장 귀하 | 「의정부시 저소득층 노인장기요양보험 급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 노인장기요양보험 급여 이용 부담금 지원을 신청합니다. . . . 신청인(대리인): (서명 또는 인) 의 정 부 시 장 귀하 | 「의정부시 저소득층 노인장기요양보험 급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 노인장기요양보험 급여 이용 부담금 지원을 신청합니다. . . . 신청인(대리인): (서명 또는 인) 의 정 부 시 장 귀하 | 「의정부시 저소득층 노인장기요양보험 급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 노인장기요양보험 급여 이용 부담금 지원을 신청합니다. . . . 신청인(대리인): (서명 또는 인) 의 정 부 시 장 귀하 | 「의정부시 저소득층 노인장기요양보험 급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 노인장기요양보험 급여 이용 부담금 지원을 신청합니다. . . . 신청인(대리인): (서명 또는 인) 의 정 부 시 장 귀하 | 「의정부시 저소득층 노인장기요양보험 급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 노인장기요양보험 급여 이용 부담금 지원을 신청합니다. . . . 신청인(대리인): (서명 또는 인) 의 정 부 시 장 귀하 | 「의정부시 저소득층 노인장기요양보험 급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 노인장기요양보험 급여 이용 부담금 지원을 신청합니다. . . . 신청인(대리인): (서명 또는 인) 의 정 부 시 장 귀하 | 「의정부시 저소득층 노인장기요양보험 급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 노인장기요양보험 급여 이용 부담금 지원을 신청합니다. . . . 신청인(대리인): (서명 또는 인) 의 정 부 시 장 귀하 | 「의정부시 저소득층 노인장기요양보험 급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 노인장기요양보험 급여 이용 부담금 지원을 신청합니다. . . . 신청인(대리인): (서명 또는 인) 의 정 부 시 장 귀하 |
| 구비 서류 | 1. 가족관계 증명서 1부. 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 | 1. 가족관계 증명서 1부. 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 | 1. 가족관계 증명서 1부. 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 | 1. 가족관계 증명서 1부. 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 | 1. 가족관계 증명서 1부. 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 | 1. 가족관계 증명서 1부. 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 | 1. 가족관계 증명서 1부. 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 | 1. 가족관계 증명서 1부. 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 | 1. 가족관계 증명서 1부. 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 | 1. 가족관계 증명서 1부. 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 |
| 유의사항 | 1. 부담금 지원은 예산의 범위 안에서 노인장기요양보험법 제40조 제1항에 따른 본인일부부담금의 100분의 25를 지원할 수 있습니다. 2. 직장 및 의료급여 등으로 자격변동 및 건강보험료 월 부과금액이 1만원 이상 될 경우 부담금 지원대상에서 제외됩니다. 3. 자격변동 시에는 즉시 변동된 사실을 통보하여야 합니다. | 1. 부담금 지원은 예산의 범위 안에서 노인장기요양보험법 제40조 제1항에 따른 본인일부부담금의 100분의 25를 지원할 수 있습니다. 2. 직장 및 의료급여 등으로 자격변동 및 건강보험료 월 부과금액이 1만원 이상 될 경우 부담금 지원대상에서 제외됩니다. 3. 자격변동 시에는 즉시 변동된 사실을 통보하여야 합니다. | 1. 부담금 지원은 예산의 범위 안에서 노인장기요양보험법 제40조 제1항에 따른 본인일부부담금의 100분의 25를 지원할 수 있습니다. 2. 직장 및 의료급여 등으로 자격변동 및 건강보험료 월 부과금액이 1만원 이상 될 경우 부담금 지원대상에서 제외됩니다. 3. 자격변동 시에는 즉시 변동된 사실을 통보하여야 합니다. | 1. 부담금 지원은 예산의 범위 안에서 노인장기요양보험법 제40조 제1항에 따른 본인일부부담금의 100분의 25를 지원할 수 있습니다. 2. 직장 및 의료급여 등으로 자격변동 및 건강보험료 월 부과금액이 1만원 이상 될 경우 부담금 지원대상에서 제외됩니다. 3. 자격변동 시에는 즉시 변동된 사실을 통보하여야 합니다. | 1. 부담금 지원은 예산의 범위 안에서 노인장기요양보험법 제40조 제1항에 따른 본인일부부담금의 100분의 25를 지원할 수 있습니다. 2. 직장 및 의료급여 등으로 자격변동 및 건강보험료 월 부과금액이 1만원 이상 될 경우 부담금 지원대상에서 제외됩니다. 3. 자격변동 시에는 즉시 변동된 사실을 통보하여야 합니다. | 1. 부담금 지원은 예산의 범위 안에서 노인장기요양보험법 제40조 제1항에 따른 본인일부부담금의 100분의 25를 지원할 수 있습니다. 2. 직장 및 의료급여 등으로 자격변동 및 건강보험료 월 부과금액이 1만원 이상 될 경우 부담금 지원대상에서 제외됩니다. 3. 자격변동 시에는 즉시 변동된 사실을 통보하여야 합니다. | 1. 부담금 지원은 예산의 범위 안에서 노인장기요양보험법 제40조 제1항에 따른 본인일부부담금의 100분의 25를 지원할 수 있습니다. 2. 직장 및 의료급여 등으로 자격변동 및 건강보험료 월 부과금액이 1만원 이상 될 경우 부담금 지원대상에서 제외됩니다. 3. 자격변동 시에는 즉시 변동된 사실을 통보하여야 합니다. | 1. 부담금 지원은 예산의 범위 안에서 노인장기요양보험법 제40조 제1항에 따른 본인일부부담금의 100분의 25를 지원할 수 있습니다. 2. 직장 및 의료급여 등으로 자격변동 및 건강보험료 월 부과금액이 1만원 이상 될 경우 부담금 지원대상에서 제외됩니다. 3. 자격변동 시에는 즉시 변동된 사실을 통보하여야 합니다. | 1. 부담금 지원은 예산의 범위 안에서 노인장기요양보험법 제40조 제1항에 따른 본인일부부담금의 100분의 25를 지원할 수 있습니다. 2. 직장 및 의료급여 등으로 자격변동 및 건강보험료 월 부과금액이 1만원 이상 될 경우 부담금 지원대상에서 제외됩니다. 3. 자격변동 시에는 즉시 변동된 사실을 통보하여야 합니다. | 1. 부담금 지원은 예산의 범위 안에서 노인장기요양보험법 제40조 제1항에 따른 본인일부부담금의 100분의 25를 지원할 수 있습니다. 2. 직장 및 의료급여 등으로 자격변동 및 건강보험료 월 부과금액이 1만원 이상 될 경우 부담금 지원대상에서 제외됩니다. 3. 자격변동 시에는 즉시 변동된 사실을 통보하여야 합니다. |