| 신청인 | 신청인 | 성 명 | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | |||
| 신청인 | 신청인 | 주 소 | 주 소 | |||||
| 신청인 | 신청인 | 연락처 | 연락처 | |||||
| 신청인 | 신청인 | 지원대상자와의 관계 | 지원대상자와의 관계 | |||||
| 지원대상자 | 지원대상자 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | |||
| 지원대상자 | 지원대상자 | 주소 | 주소 | |||||
| 지원대상자 | 지원대상자 | 연락처 | 연락처 | |||||
| 「의정부시 중증장애인 및 시각장애인 유료방송 이용요금 지원 조례」제6조제1항에 따라 유료방송 이용요금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 날인) 의정부시장 귀하 | 「의정부시 중증장애인 및 시각장애인 유료방송 이용요금 지원 조례」제6조제1항에 따라 유료방송 이용요금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 날인) 의정부시장 귀하 | 「의정부시 중증장애인 및 시각장애인 유료방송 이용요금 지원 조례」제6조제1항에 따라 유료방송 이용요금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 날인) 의정부시장 귀하 | 「의정부시 중증장애인 및 시각장애인 유료방송 이용요금 지원 조례」제6조제1항에 따라 유료방송 이용요금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 날인) 의정부시장 귀하 | 「의정부시 중증장애인 및 시각장애인 유료방송 이용요금 지원 조례」제6조제1항에 따라 유료방송 이용요금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 날인) 의정부시장 귀하 | 「의정부시 중증장애인 및 시각장애인 유료방송 이용요금 지원 조례」제6조제1항에 따라 유료방송 이용요금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 날인) 의정부시장 귀하 | 「의정부시 중증장애인 및 시각장애인 유료방송 이용요금 지원 조례」제6조제1항에 따라 유료방송 이용요금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 날인) 의정부시장 귀하 | 「의정부시 중증장애인 및 시각장애인 유료방송 이용요금 지원 조례」제6조제1항에 따라 유료방송 이용요금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 날인) 의정부시장 귀하 | 「의정부시 중증장애인 및 시각장애인 유료방송 이용요금 지원 조례」제6조제1항에 따라 유료방송 이용요금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 날인) 의정부시장 귀하 |
| 유료방송 이용요금 지원대상 확인 ※ 아래 사항은 담당공무원이 기재하는 사항입니다. | 유료방송 이용요금 지원대상 확인 ※ 아래 사항은 담당공무원이 기재하는 사항입니다. | 유료방송 이용요금 지원대상 확인 ※ 아래 사항은 담당공무원이 기재하는 사항입니다. | 유료방송 이용요금 지원대상 확인 ※ 아래 사항은 담당공무원이 기재하는 사항입니다. | 유료방송 이용요금 지원대상 확인 ※ 아래 사항은 담당공무원이 기재하는 사항입니다. | 유료방송 이용요금 지원대상 확인 ※ 아래 사항은 담당공무원이 기재하는 사항입니다. | 유료방송 이용요금 지원대상 확인 ※ 아래 사항은 담당공무원이 기재하는 사항입니다. | 유료방송 이용요금 지원대상 확인 ※ 아래 사항은 담당공무원이 기재하는 사항입니다. | 유료방송 이용요금 지원대상 확인 ※ 아래 사항은 담당공무원이 기재하는 사항입니다. |
| 지원대상자 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | ||||
| 지원대상자 | 주소 | 주소 | ||||||
| 확인사항 | ▪ 지원대상자 여부: ▪ 주민등록 및 실거주 여부: | ▪ 지원대상자 여부: ▪ 주민등록 및 실거주 여부: | ▪ 지원대상자 여부: ▪ 주민등록 및 실거주 여부: | ▪ 지원대상자 여부: ▪ 주민등록 및 실거주 여부: | ▪ 지원대상자 여부: ▪ 주민등록 및 실거주 여부: | ▪ 지원대상자 여부: ▪ 주민등록 및 실거주 여부: | (직급) (성명) (인) | (직급) (성명) (인) |
| 확인기관 | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) | 동장 (직인) |
표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등
[별지서식]
제1조(목적) 이 규칙은 「의정부시 중증장애인 및 시각장애인 유료방송 이용요금 지원 조례」의 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(지원대상) 「의정부시 중증장애인 및 시각장애인 유료방송 이용요금 지원 조례」(이하 “조례”라 한다) 제3조 및 제5조제2항에 따른 지원대상은 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 가구 중에서 다음 각 호의 순위에 따라 선정한다.1. 등록된 시각장애인 중 좋은 눈의 시력이 0.02 이하인 사람이 포함된 가구 <개정 2019.5.21.>2. 제1호 외에 장애정도가 심한 시각장애인 사람이 포함된 가구 <개정 2019.5.21.>3. 제1호 및 제2호 외에 장애정도가 심한 장애인이 포함된 가구 <개정 2019.5.21.>
제3조(지원신청) 조례 제6조제1항의 이용요금 지원 신청서는 별지 서식에 따른다.