이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 지원 조례

조례 공포 2025-05-16 시행 2025-05-16 제정

별표

「이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스」 이용 신청서

대상자성 명성 명생년월일성별성별남, 여
대상자주 소주 소
대상자연락처연락처
신청인 (대리인)성 명성 명생년월일성별성별남, 여
신청인 (대리인)주 소주 소
신청인 (대리인)연락처연락처대상자와의 관계대상자와의 관계
이용희망 병원관내 □ (병원명: ) 관외 □ (병원명: )관내 □ (병원명: ) 관외 □ (병원명: )관내 □ (병원명: ) 관외 □ (병원명: )관내 □ (병원명: ) 관외 □ (병원명: )관내 □ (병원명: ) 관외 □ (병원명: )관내 □ (병원명: ) 관외 □ (병원명: )관내 □ (병원명: ) 관외 □ (병원명: )관내 □ (병원명: ) 관외 □ (병원명: )관내 □ (병원명: ) 관외 □ (병원명: )
이용희망 병원이용서비스이용서비스병원 동행 □ 진료실 동행 □ 검사 지원 □ 약품 수령 □ 기 타 □ ( )병원 동행 □ 진료실 동행 □ 검사 지원 □ 약품 수령 □ 기 타 □ ( )병원 동행 □ 진료실 동행 □ 검사 지원 □ 약품 수령 □ 기 타 □ ( )병원 동행 □ 진료실 동행 □ 검사 지원 □ 약품 수령 □ 기 타 □ ( )병원 동행 □ 진료실 동행 □ 검사 지원 □ 약품 수령 □ 기 타 □ ( )병원 동행 □ 진료실 동행 □ 검사 지원 □ 약품 수령 □ 기 타 □ ( )병원 동행 □ 진료실 동행 □ 검사 지원 □ 약품 수령 □ 기 타 □ ( )
이용희망 병원이용하는 날짜 및 시간이용하는 날짜 및 시간
담당자 작 성① 건강상태① 건강상태※ 거동불편정도(혼자 외출가능, 지팡이 등 의존 외출가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환 정도를 기재※ 거동불편정도(혼자 외출가능, 지팡이 등 의존 외출가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환 정도를 기재※ 거동불편정도(혼자 외출가능, 지팡이 등 의존 외출가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환 정도를 기재※ 거동불편정도(혼자 외출가능, 지팡이 등 의존 외출가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환 정도를 기재※ 거동불편정도(혼자 외출가능, 지팡이 등 의존 외출가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환 정도를 기재※ 거동불편정도(혼자 외출가능, 지팡이 등 의존 외출가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환 정도를 기재※ 거동불편정도(혼자 외출가능, 지팡이 등 의존 외출가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환 정도를 기재
담당자 작 성② 적정확인② 적정확인※ 홀몸 어르신 증빙자료(주민등록표 등본) 등※ 홀몸 어르신 증빙자료(주민등록표 등본) 등※ 홀몸 어르신 증빙자료(주민등록표 등본) 등※ 홀몸 어르신 증빙자료(주민등록표 등본) 등※ 홀몸 어르신 증빙자료(주민등록표 등본) 등※ 홀몸 어르신 증빙자료(주민등록표 등본) 등※ 홀몸 어르신 증빙자료(주민등록표 등본) 등
담당자 작 성③ 중복지원 확인③ 중복지원 확인※ 다른 법령 및 지원 사업으로 지원받은 사례가 있는지 여부 등※ 다른 법령 및 지원 사업으로 지원받은 사례가 있는지 여부 등※ 다른 법령 및 지원 사업으로 지원받은 사례가 있는지 여부 등※ 다른 법령 및 지원 사업으로 지원받은 사례가 있는지 여부 등※ 다른 법령 및 지원 사업으로 지원받은 사례가 있는지 여부 등※ 다른 법령 및 지원 사업으로 지원받은 사례가 있는지 여부 등※ 다른 법령 및 지원 사업으로 지원받은 사례가 있는지 여부 등
「이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 지원 조례」 제6조제1항에 따라 병원 동행 서비스 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 이천시장 귀하「이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 지원 조례」 제6조제1항에 따라 병원 동행 서비스 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 이천시장 귀하「이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 지원 조례」 제6조제1항에 따라 병원 동행 서비스 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 이천시장 귀하「이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 지원 조례」 제6조제1항에 따라 병원 동행 서비스 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 이천시장 귀하「이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 지원 조례」 제6조제1항에 따라 병원 동행 서비스 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 이천시장 귀하「이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 지원 조례」 제6조제1항에 따라 병원 동행 서비스 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 이천시장 귀하「이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 지원 조례」 제6조제1항에 따라 병원 동행 서비스 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 이천시장 귀하「이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 지원 조례」 제6조제1항에 따라 병원 동행 서비스 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 이천시장 귀하「이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 지원 조례」 제6조제1항에 따라 병원 동행 서비스 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 이천시장 귀하「이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 지원 조례」 제6조제1항에 따라 병원 동행 서비스 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 이천시장 귀하
신청인 제출서류신청인 제출서류1. 신청인 신분증 2. 대리인 신분증(대리인이 제출하는 경우에 한정한다)1. 신청인 신분증 2. 대리인 신분증(대리인이 제출하는 경우에 한정한다)1. 신청인 신분증 2. 대리인 신분증(대리인이 제출하는 경우에 한정한다)1. 신청인 신분증 2. 대리인 신분증(대리인이 제출하는 경우에 한정한다)1. 신청인 신분증 2. 대리인 신분증(대리인이 제출하는 경우에 한정한다)1. 신청인 신분증 2. 대리인 신분증(대리인이 제출하는 경우에 한정한다)1. 신청인 신분증 2. 대리인 신분증(대리인이 제출하는 경우에 한정한다)1. 신청인 신분증 2. 대리인 신분증(대리인이 제출하는 경우에 한정한다)
담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항주민등록표 등본주민등록표 등본주민등록표 등본주민등록표 등본주민등록표 등본주민등록표 등본주민등록표 등본주민등록표 등본
참고사항참고사항1. 신청하는 곳 : 신청인 거주지 읍ㆍ면ㆍ동 2. 대리인의 범위: 신청인의 직계 존ㆍ비속, 4촌 이내의 인척, 해당 읍ㆍ면ㆍ동장이나 각 이ㆍ통장1. 신청하는 곳 : 신청인 거주지 읍ㆍ면ㆍ동 2. 대리인의 범위: 신청인의 직계 존ㆍ비속, 4촌 이내의 인척, 해당 읍ㆍ면ㆍ동장이나 각 이ㆍ통장1. 신청하는 곳 : 신청인 거주지 읍ㆍ면ㆍ동 2. 대리인의 범위: 신청인의 직계 존ㆍ비속, 4촌 이내의 인척, 해당 읍ㆍ면ㆍ동장이나 각 이ㆍ통장1. 신청하는 곳 : 신청인 거주지 읍ㆍ면ㆍ동 2. 대리인의 범위: 신청인의 직계 존ㆍ비속, 4촌 이내의 인척, 해당 읍ㆍ면ㆍ동장이나 각 이ㆍ통장1. 신청하는 곳 : 신청인 거주지 읍ㆍ면ㆍ동 2. 대리인의 범위: 신청인의 직계 존ㆍ비속, 4촌 이내의 인척, 해당 읍ㆍ면ㆍ동장이나 각 이ㆍ통장1. 신청하는 곳 : 신청인 거주지 읍ㆍ면ㆍ동 2. 대리인의 범위: 신청인의 직계 존ㆍ비속, 4촌 이내의 인척, 해당 읍ㆍ면ㆍ동장이나 각 이ㆍ통장1. 신청하는 곳 : 신청인 거주지 읍ㆍ면ㆍ동 2. 대리인의 범위: 신청인의 직계 존ㆍ비속, 4촌 이내의 인척, 해당 읍ㆍ면ㆍ동장이나 각 이ㆍ통장1. 신청하는 곳 : 신청인 거주지 읍ㆍ면ㆍ동 2. 대리인의 범위: 신청인의 직계 존ㆍ비속, 4촌 이내의 인척, 해당 읍ㆍ면ㆍ동장이나 각 이ㆍ통장

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]
「이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스」 이용 신청서
(제6조제1항 관련)

개인정보 수집 및 이용 동의서(신청자용)

「이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스」 동행 보고서

대상자성 명생년월일성별남, 여
대상자주 소
대상자연락처
동행 매니저성명
동행 매니저연락처
이용 병원관내 □ (병원명: ) 관외 □ (병원명: )관내 □ (병원명: ) 관외 □ (병원명: )관내 □ (병원명: ) 관외 □ (병원명: )관내 □ (병원명: ) 관외 □ (병원명: )관내 □ (병원명: ) 관외 □ (병원명: )관내 □ (병원명: ) 관외 □ (병원명: )
이용 병원이용서비스병원 동행 □ 진료실 동행 □ 검사 지원 □ 약품 수령 □ 기 타 □ ( )병원 동행 □ 진료실 동행 □ 검사 지원 □ 약품 수령 □ 기 타 □ ( )병원 동행 □ 진료실 동행 □ 검사 지원 □ 약품 수령 □ 기 타 □ ( )병원 동행 □ 진료실 동행 □ 검사 지원 □ 약품 수령 □ 기 타 □ ( )병원 동행 □ 진료실 동행 □ 검사 지원 □ 약품 수령 □ 기 타 □ ( )
이용 병원이용한 날짜 및 시간
동행 매니저 작 성① 진료 내용※ 진료 내용(의사 상담결과, 건강상태 등)※ 진료 내용(의사 상담결과, 건강상태 등)※ 진료 내용(의사 상담결과, 건강상태 등)※ 진료 내용(의사 상담결과, 건강상태 등)※ 진료 내용(의사 상담결과, 건강상태 등)
동행 매니저 작 성② 복용 방법※ 약품 수령 시 복용 방법 등※ 약품 수령 시 복용 방법 등※ 약품 수령 시 복용 방법 등※ 약품 수령 시 복용 방법 등※ 약품 수령 시 복용 방법 등
동행 매니저 작 성③ 기타※ 기타 참고사항 등※ 기타 참고사항 등※ 기타 참고사항 등※ 기타 참고사항 등※ 기타 참고사항 등
「이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 지원 조례」 제6조제3항에 따라 병원 동행 보고서를 제출합니다. 년 월 일 동행 매니저 성명: (서명 또는 인)「이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 지원 조례」 제6조제3항에 따라 병원 동행 보고서를 제출합니다. 년 월 일 동행 매니저 성명: (서명 또는 인)「이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 지원 조례」 제6조제3항에 따라 병원 동행 보고서를 제출합니다. 년 월 일 동행 매니저 성명: (서명 또는 인)「이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 지원 조례」 제6조제3항에 따라 병원 동행 보고서를 제출합니다. 년 월 일 동행 매니저 성명: (서명 또는 인)「이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 지원 조례」 제6조제3항에 따라 병원 동행 보고서를 제출합니다. 년 월 일 동행 매니저 성명: (서명 또는 인)「이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 지원 조례」 제6조제3항에 따라 병원 동행 보고서를 제출합니다. 년 월 일 동행 매니저 성명: (서명 또는 인)「이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 지원 조례」 제6조제3항에 따라 병원 동행 보고서를 제출합니다. 년 월 일 동행 매니저 성명: (서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식]
「이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스」 동행 보고서
(제6조제3항 관련)

이천시장 귀하

이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 지원 관리 대장

연번일시대상자명생년월일행선지시작시간종료시간동행 매니저 (성명/서명또는인)확인자 (직/성명/서명또는인)비고 (질병사항)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식]
이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 지원 관리 대장
(제6조제4항 관련)

 *증빙서류 첨부(진료영수증, 처방전 등)

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 이천시 홀몸 어르신에 대한 병원 동행 서비스 지원에 필요한 사항을 규정함으로써 병원 이용에 도움이 필요한 어르신의 건강 증진 및 의료서비스 접근성 제고에 이바지함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “홀몸 어르신”이란 이천시(이하 “시”라 한다)에 주민등록을 두고 거주하는 사람으로서 소득과 관계없이 실제로 혼자 살고 있거나 보호자와 병원 동행이 어려운 70세 이상 노인을 말한다.2. “병원 동행 서비스”란 홀몸 어르신이 진료목적으로 시 내외의 지역에 있는 병원을 방문하는 경우 그 출발부터 귀가까지 동행하며, 내원 및 이동, 처방약품 수령, 진료내용 가족전달 등의 활동을 보조하는 서비스를 말한다.3. “동행 매니저”란 제5조의 어느 하나에 해당하는 자격을 갖춘 병원 동행 서비스를 제공하는 사람을 말한다.

제3조(병원 동행 서비스 지원 시행계획의 수립ㆍ시행)

제3조(병원 동행 서비스 지원 시행계획의 수립ㆍ시행) 이천시장(이하 “시장”이라 한다)은 다음 각 호의 사항이 포함된 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 지원 시행계획을 수립ㆍ시행해야 한다.1. 병원 동행 서비스 지원 정책의 목표 및 추진 방향2. 병원 동행 서비스 지원 방안3. 병원 동행 서비스 개선 방안4. 그 밖에 시장이 병원 동행 서비스 지원과 관련하여 시행계획에 포함할 필요가 있다고 인정하는 사항

제4조(지원 내용)

제4조(지원 내용)① 시장은 홀몸 어르신에게 예산의 범위에서 1일 8시간 연간 최대 60시간 이내의 병원 동행 서비스를 지원할 수 있다. 다만, 병원 동행 서비스 지원 중 갑작스러운 질환의 발생ㆍ악화 또는 기상 악화 등의 사유가 발생하여 시장이 필요하다고 인정하는 경우에는 1일 8시간을 초과하여 지원할 수 있다.② 시장은 홀몸 어르신이 다른 법령이나 조례, 그 밖의 지원 사업에 따라 국가 또는 다른 지방자치단체로부터 제1항에 따른 지원과 유사한 지원을 받은 경우에는 제1항에 따른 병원동행 서비스를 지원하지 않을 수 있다.③ 제1항에 따른 지원의 내용 및 방법에 관한 사항은 시장이 따로 정한다.

제5조(동행 매니저의 자격)

제5조(동행 매니저의 자격) 동행 매니저가 되려는 사람은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자격을 갖추어야 한다.1. 「노인복지법」 제39조의2에 따른 요양보호사2. 「사회복지사업법」 제11조에 따른 사회복지사3. 「의료법」 제2조 및 제80조에 따른 의료인 및 간호조무사4. 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제27조에 따른 활동지원사

제6조(지원절차 등)

제6조(지원절차 등)① 병원 동행 서비스를 이용하려는 경우 홀몸 어르신 또는 대리 신청자는 별지 제1호서식의 이천시 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 지원 신청서, 개인정보 수집 및 이용 동의서, 신분증 사본을 시장에게 제출해야 한다. 이 경우 시장은 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 신청인의 주민등록표 등본을 확인해야 하며, 신청인이 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하도록 해야 한다.② 시장은 제1항에 따른 신청을 받은 경우 홀몸 어르신의 적격 여부를 확인하여 병원 동행 서비스 지원 여부 및 지원 내용을 결정해야 한다.③ 병원 동행 매니저는 별지 제2호서식의 동행 보고서를 작성하여 신청인에게 전달한다.④ 시장은 제2항에 따라 지원 결정을 한 대상자 관리를 위하여 별지 제3호서식의 홀몸 어르신 병원 동행 서비스 이용자 관리대장을 작성ㆍ보관해야 한다.

제7조(업무의 위탁)

제7조(업무의 위탁)① 시장은 제3조에 따른 사업을 효율적으로 추진하기 위해 필요한 경우 업무의 전부 또는 일부를 노인 또는 사회복지 관련 법인ㆍ기관 또는 단체에 위탁할 수 있다.② 제1항에 따라 위탁 운영하는 경우, 운영에 필요한 경비를 예산의 범위에서 지원할 수 있다.

제8조(서비스 중단ㆍ거부)

제8조(서비스 중단ㆍ거부) 시장은 지원 대상자가 동행 매니저에게 성 관련 범죄행위, 폭언·폭행, 부적절한 언행 및 병원 동행 서비스 제공 범위를 벗어나는 부당한 요구 등 계속적으로 서비스를 지원하는 것이 불가능하다고 판단하는 경우에는 병원 동행 서비스 제공을 중단 또는 거부할 수 있다.