파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례 시행규칙

규칙 공포 2023-09-27 시행 2023-09-27 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 장기요양보험 급여이용 지원 부담금 신청서

신청인 (본인)	신청인 (본인)	성 명		주민등록번호	주민등록번호	주민등록번호	-	-	-	-
신청인 (본인)	신청인 (본인)	주민등록지
신청인 (본인)	신청인 (본인)	실제 거주지
신청인 (본인)	신청인 (본인)	전화번호	(휴대전화)	(휴대전화)	(휴대전화)	(휴대전화)	E-mail	E-mail	＠	＠
보호자	보호자	성 명		신청인과의 관계	신청인과의 관계		전화번호	전화번호
대리인	대리인	성 명		주민등록번호	주민등록번호	주민등록번호	-	-	-	-
대리인	대리인	유 형	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )
대리인	대리인	유 형	2.사회복지전담공무원	2.사회복지전담공무원	3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자	3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자	3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자	3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자	3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자	3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
대리인	대리인	주 소
대리인	대리인	전화번호	(휴대전화)	(휴대전화)	(휴대전화)	(휴대전화)	(휴대전화)	E-mail	E-mail	＠
「파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제4조 및 시행규칙 제2조, 제3조에 따라 위와 같이 장기요양보험 급여 이용 지원 부담금을 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 귀하	「파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제4조 및 시행규칙 제2조, 제3조에 따라 위와 같이 장기요양보험 급여 이용 지원 부담금을 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 귀하	「파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제4조 및 시행규칙 제2조, 제3조에 따라 위와 같이 장기요양보험 급여 이용 지원 부담금을 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 귀하	「파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제4조 및 시행규칙 제2조, 제3조에 따라 위와 같이 장기요양보험 급여 이용 지원 부담금을 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 귀하	「파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제4조 및 시행규칙 제2조, 제3조에 따라 위와 같이 장기요양보험 급여 이용 지원 부담금을 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 귀하	「파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제4조 및 시행규칙 제2조, 제3조에 따라 위와 같이 장기요양보험 급여 이용 지원 부담금을 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 귀하	「파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제4조 및 시행규칙 제2조, 제3조에 따라 위와 같이 장기요양보험 급여 이용 지원 부담금을 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 귀하	「파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제4조 및 시행규칙 제2조, 제3조에 따라 위와 같이 장기요양보험 급여 이용 지원 부담금을 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 귀하	「파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제4조 및 시행규칙 제2조, 제3조에 따라 위와 같이 장기요양보험 급여 이용 지원 부담금을 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 귀하	「파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제4조 및 시행규칙 제2조, 제3조에 따라 위와 같이 장기요양보험 급여 이용 지원 부담금을 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 귀하	「파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제4조 및 시행규칙 제2조, 제3조에 따라 위와 같이 장기요양보험 급여 이용 지원 부담금을 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 귀하
구비 서류	1. 가족관계 증명서 1부. 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증	1. 가족관계 증명서 1부. 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증	1. 가족관계 증명서 1부. 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증	1. 가족관계 증명서 1부. 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증	1. 가족관계 증명서 1부. 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증	1. 가족관계 증명서 1부. 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증	1. 가족관계 증명서 1부. 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증	1. 가족관계 증명서 1부. 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증	1. 가족관계 증명서 1부. 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증	1. 가족관계 증명서 1부. 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증
유의사항	1. 부담금 지원은 예산의 범위 안에서 법 제40조 제1항의 100분의 25을 지원할 수 있습니다. 2. 직장 및 의료급여 등으로 자격변동 및 건강보험료 월 부과금액이 1만원 초과시 부담금 지원대상에서 제외됩니다. 3. 자격변동시에는 즉시 공단으로 변동된 사실을 통보하여야 합니다.	1. 부담금 지원은 예산의 범위 안에서 법 제40조 제1항의 100분의 25을 지원할 수 있습니다. 2. 직장 및 의료급여 등으로 자격변동 및 건강보험료 월 부과금액이 1만원 초과시 부담금 지원대상에서 제외됩니다. 3. 자격변동시에는 즉시 공단으로 변동된 사실을 통보하여야 합니다.	1. 부담금 지원은 예산의 범위 안에서 법 제40조 제1항의 100분의 25을 지원할 수 있습니다. 2. 직장 및 의료급여 등으로 자격변동 및 건강보험료 월 부과금액이 1만원 초과시 부담금 지원대상에서 제외됩니다. 3. 자격변동시에는 즉시 공단으로 변동된 사실을 통보하여야 합니다.	1. 부담금 지원은 예산의 범위 안에서 법 제40조 제1항의 100분의 25을 지원할 수 있습니다. 2. 직장 및 의료급여 등으로 자격변동 및 건강보험료 월 부과금액이 1만원 초과시 부담금 지원대상에서 제외됩니다. 3. 자격변동시에는 즉시 공단으로 변동된 사실을 통보하여야 합니다.	1. 부담금 지원은 예산의 범위 안에서 법 제40조 제1항의 100분의 25을 지원할 수 있습니다. 2. 직장 및 의료급여 등으로 자격변동 및 건강보험료 월 부과금액이 1만원 초과시 부담금 지원대상에서 제외됩니다. 3. 자격변동시에는 즉시 공단으로 변동된 사실을 통보하여야 합니다.	1. 부담금 지원은 예산의 범위 안에서 법 제40조 제1항의 100분의 25을 지원할 수 있습니다. 2. 직장 및 의료급여 등으로 자격변동 및 건강보험료 월 부과금액이 1만원 초과시 부담금 지원대상에서 제외됩니다. 3. 자격변동시에는 즉시 공단으로 변동된 사실을 통보하여야 합니다.	1. 부담금 지원은 예산의 범위 안에서 법 제40조 제1항의 100분의 25을 지원할 수 있습니다. 2. 직장 및 의료급여 등으로 자격변동 및 건강보험료 월 부과금액이 1만원 초과시 부담금 지원대상에서 제외됩니다. 3. 자격변동시에는 즉시 공단으로 변동된 사실을 통보하여야 합니다.	1. 부담금 지원은 예산의 범위 안에서 법 제40조 제1항의 100분의 25을 지원할 수 있습니다. 2. 직장 및 의료급여 등으로 자격변동 및 건강보험료 월 부과금액이 1만원 초과시 부담금 지원대상에서 제외됩니다. 3. 자격변동시에는 즉시 공단으로 변동된 사실을 통보하여야 합니다.	1. 부담금 지원은 예산의 범위 안에서 법 제40조 제1항의 100분의 25을 지원할 수 있습니다. 2. 직장 및 의료급여 등으로 자격변동 및 건강보험료 월 부과금액이 1만원 초과시 부담금 지원대상에서 제외됩니다. 3. 자격변동시에는 즉시 공단으로 변동된 사실을 통보하여야 합니다.	1. 부담금 지원은 예산의 범위 안에서 법 제40조 제1항의 100분의 25을 지원할 수 있습니다. 2. 직장 및 의료급여 등으로 자격변동 및 건강보험료 월 부과금액이 1만원 초과시 부담금 지원대상에서 제외됩니다. 3. 자격변동시에는 즉시 공단으로 변동된 사실을 통보하여야 합니다.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]

[별지 제2호서식] 월중 노인장기요양보험 급여지원대상 신청자 명단(제4조 관련)

연번	지 원 대 상 자	지 원 대 상 자	지 원 대 상 자	본인부담금 지원금 (단위 : 원)	현지확인여부 (확인일자)
연번	성 명	주 소	주민등록번호	본인부담금 지원금 (단위 : 원)	현지확인여부 (확인일자)
계

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식]
월중 노인장기요양보험 급여지원대상 신청자 명단(제4조 관련)

 ※ 현지확인여부란은 담당공무원 작성.
 확인자 소속 
 직
 성명 (인)

[별지 제3호서식] 장기요양급여 본인일부부담금 제공 동의서

장기요양기관명				장기요양기관 기호	장기요양기관 기호	장기요양기관 기호
기관의 장(대표자)	성 명			주민등록번호	주민등록번호	주민등록번호
장기요양기관 주소						전화번호)	전화번호)
장기요양기관 주소						팩스번호)	팩스번호)
장기요양 급여비용 수령금융기관	금융기관명	금융기관명	예 금 주	예 금 주	계 좌 번 호	계 좌 번 호	계 좌 번 호
장기요양 급여비용 수령금융기관
1. 장기요양기관은 「파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인 일부부담금 지원」조례 제정에 의거, 장기요양급여시 본인 일부부담금 100분의 25에 대하여 선 제공 후 공단으로 별도 청구하여야 합니다. 2. 장기요양기관은 매월 말일까지 선 급여 제공된 내역에 대하여 반드시 다음달 5일까지 청구서와 청구명세서를 작성하여 공단으로 청구하며, 지자체 예산의 범위안에서 지원으로 인해 지연 및 누락청구로 인한 불이익이 발생되는 경우 에는 아무런 이의를 제기하지 않습니다. 3. 장기요양급여비용 부담금은 서면으로 작성하여 청구하며, 기타 정하지 않은 세부사항 및 청구서식은 공단의 장기요양급여비용 청구요령으로 갈음한다. 4. 지원대상자는 지역가입자에 한함으로 의료급여 등으로 자격이 변동된 사실을 아는 경우, 지체 없이 공단으로 통보한다. 5. 지원대상자가 공단의 심사과정에서 장기요양급여비용 삭감 등이 발생되는 경우에는 본인일부부담금에 대하여도 동일하게 적용을 받는다. 6. 국가가 정책적으로 지급하는 부담금과 타 법령 및 조례에서 지급하는 부담금이 중복 지급될 수 없어 이 경우에는 제외됩니다. 7. 지원 부담금에 대하여 기타 허위 부정한 방법으로 청구시에는 민․형사상의 불이익을 받을 수 있으며, 기타 정하지 않은 사안에 대하여는 「파주시 저소득 주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인일부부담금 지원」조례를 따른다.	1. 장기요양기관은 「파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인 일부부담금 지원」조례 제정에 의거, 장기요양급여시 본인 일부부담금 100분의 25에 대하여 선 제공 후 공단으로 별도 청구하여야 합니다. 2. 장기요양기관은 매월 말일까지 선 급여 제공된 내역에 대하여 반드시 다음달 5일까지 청구서와 청구명세서를 작성하여 공단으로 청구하며, 지자체 예산의 범위안에서 지원으로 인해 지연 및 누락청구로 인한 불이익이 발생되는 경우 에는 아무런 이의를 제기하지 않습니다. 3. 장기요양급여비용 부담금은 서면으로 작성하여 청구하며, 기타 정하지 않은 세부사항 및 청구서식은 공단의 장기요양급여비용 청구요령으로 갈음한다. 4. 지원대상자는 지역가입자에 한함으로 의료급여 등으로 자격이 변동된 사실을 아는 경우, 지체 없이 공단으로 통보한다. 5. 지원대상자가 공단의 심사과정에서 장기요양급여비용 삭감 등이 발생되는 경우에는 본인일부부담금에 대하여도 동일하게 적용을 받는다. 6. 국가가 정책적으로 지급하는 부담금과 타 법령 및 조례에서 지급하는 부담금이 중복 지급될 수 없어 이 경우에는 제외됩니다. 7. 지원 부담금에 대하여 기타 허위 부정한 방법으로 청구시에는 민․형사상의 불이익을 받을 수 있으며, 기타 정하지 않은 사안에 대하여는 「파주시 저소득 주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인일부부담금 지원」조례를 따른다.	1. 장기요양기관은 「파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인 일부부담금 지원」조례 제정에 의거, 장기요양급여시 본인 일부부담금 100분의 25에 대하여 선 제공 후 공단으로 별도 청구하여야 합니다. 2. 장기요양기관은 매월 말일까지 선 급여 제공된 내역에 대하여 반드시 다음달 5일까지 청구서와 청구명세서를 작성하여 공단으로 청구하며, 지자체 예산의 범위안에서 지원으로 인해 지연 및 누락청구로 인한 불이익이 발생되는 경우 에는 아무런 이의를 제기하지 않습니다. 3. 장기요양급여비용 부담금은 서면으로 작성하여 청구하며, 기타 정하지 않은 세부사항 및 청구서식은 공단의 장기요양급여비용 청구요령으로 갈음한다. 4. 지원대상자는 지역가입자에 한함으로 의료급여 등으로 자격이 변동된 사실을 아는 경우, 지체 없이 공단으로 통보한다. 5. 지원대상자가 공단의 심사과정에서 장기요양급여비용 삭감 등이 발생되는 경우에는 본인일부부담금에 대하여도 동일하게 적용을 받는다. 6. 국가가 정책적으로 지급하는 부담금과 타 법령 및 조례에서 지급하는 부담금이 중복 지급될 수 없어 이 경우에는 제외됩니다. 7. 지원 부담금에 대하여 기타 허위 부정한 방법으로 청구시에는 민․형사상의 불이익을 받을 수 있으며, 기타 정하지 않은 사안에 대하여는 「파주시 저소득 주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인일부부담금 지원」조례를 따른다.	1. 장기요양기관은 「파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인 일부부담금 지원」조례 제정에 의거, 장기요양급여시 본인 일부부담금 100분의 25에 대하여 선 제공 후 공단으로 별도 청구하여야 합니다. 2. 장기요양기관은 매월 말일까지 선 급여 제공된 내역에 대하여 반드시 다음달 5일까지 청구서와 청구명세서를 작성하여 공단으로 청구하며, 지자체 예산의 범위안에서 지원으로 인해 지연 및 누락청구로 인한 불이익이 발생되는 경우 에는 아무런 이의를 제기하지 않습니다. 3. 장기요양급여비용 부담금은 서면으로 작성하여 청구하며, 기타 정하지 않은 세부사항 및 청구서식은 공단의 장기요양급여비용 청구요령으로 갈음한다. 4. 지원대상자는 지역가입자에 한함으로 의료급여 등으로 자격이 변동된 사실을 아는 경우, 지체 없이 공단으로 통보한다. 5. 지원대상자가 공단의 심사과정에서 장기요양급여비용 삭감 등이 발생되는 경우에는 본인일부부담금에 대하여도 동일하게 적용을 받는다. 6. 국가가 정책적으로 지급하는 부담금과 타 법령 및 조례에서 지급하는 부담금이 중복 지급될 수 없어 이 경우에는 제외됩니다. 7. 지원 부담금에 대하여 기타 허위 부정한 방법으로 청구시에는 민․형사상의 불이익을 받을 수 있으며, 기타 정하지 않은 사안에 대하여는 「파주시 저소득 주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인일부부담금 지원」조례를 따른다.	1. 장기요양기관은 「파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인 일부부담금 지원」조례 제정에 의거, 장기요양급여시 본인 일부부담금 100분의 25에 대하여 선 제공 후 공단으로 별도 청구하여야 합니다. 2. 장기요양기관은 매월 말일까지 선 급여 제공된 내역에 대하여 반드시 다음달 5일까지 청구서와 청구명세서를 작성하여 공단으로 청구하며, 지자체 예산의 범위안에서 지원으로 인해 지연 및 누락청구로 인한 불이익이 발생되는 경우 에는 아무런 이의를 제기하지 않습니다. 3. 장기요양급여비용 부담금은 서면으로 작성하여 청구하며, 기타 정하지 않은 세부사항 및 청구서식은 공단의 장기요양급여비용 청구요령으로 갈음한다. 4. 지원대상자는 지역가입자에 한함으로 의료급여 등으로 자격이 변동된 사실을 아는 경우, 지체 없이 공단으로 통보한다. 5. 지원대상자가 공단의 심사과정에서 장기요양급여비용 삭감 등이 발생되는 경우에는 본인일부부담금에 대하여도 동일하게 적용을 받는다. 6. 국가가 정책적으로 지급하는 부담금과 타 법령 및 조례에서 지급하는 부담금이 중복 지급될 수 없어 이 경우에는 제외됩니다. 7. 지원 부담금에 대하여 기타 허위 부정한 방법으로 청구시에는 민․형사상의 불이익을 받을 수 있으며, 기타 정하지 않은 사안에 대하여는 「파주시 저소득 주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인일부부담금 지원」조례를 따른다.	1. 장기요양기관은 「파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인 일부부담금 지원」조례 제정에 의거, 장기요양급여시 본인 일부부담금 100분의 25에 대하여 선 제공 후 공단으로 별도 청구하여야 합니다. 2. 장기요양기관은 매월 말일까지 선 급여 제공된 내역에 대하여 반드시 다음달 5일까지 청구서와 청구명세서를 작성하여 공단으로 청구하며, 지자체 예산의 범위안에서 지원으로 인해 지연 및 누락청구로 인한 불이익이 발생되는 경우 에는 아무런 이의를 제기하지 않습니다. 3. 장기요양급여비용 부담금은 서면으로 작성하여 청구하며, 기타 정하지 않은 세부사항 및 청구서식은 공단의 장기요양급여비용 청구요령으로 갈음한다. 4. 지원대상자는 지역가입자에 한함으로 의료급여 등으로 자격이 변동된 사실을 아는 경우, 지체 없이 공단으로 통보한다. 5. 지원대상자가 공단의 심사과정에서 장기요양급여비용 삭감 등이 발생되는 경우에는 본인일부부담금에 대하여도 동일하게 적용을 받는다. 6. 국가가 정책적으로 지급하는 부담금과 타 법령 및 조례에서 지급하는 부담금이 중복 지급될 수 없어 이 경우에는 제외됩니다. 7. 지원 부담금에 대하여 기타 허위 부정한 방법으로 청구시에는 민․형사상의 불이익을 받을 수 있으며, 기타 정하지 않은 사안에 대하여는 「파주시 저소득 주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인일부부담금 지원」조례를 따른다.	1. 장기요양기관은 「파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인 일부부담금 지원」조례 제정에 의거, 장기요양급여시 본인 일부부담금 100분의 25에 대하여 선 제공 후 공단으로 별도 청구하여야 합니다. 2. 장기요양기관은 매월 말일까지 선 급여 제공된 내역에 대하여 반드시 다음달 5일까지 청구서와 청구명세서를 작성하여 공단으로 청구하며, 지자체 예산의 범위안에서 지원으로 인해 지연 및 누락청구로 인한 불이익이 발생되는 경우 에는 아무런 이의를 제기하지 않습니다. 3. 장기요양급여비용 부담금은 서면으로 작성하여 청구하며, 기타 정하지 않은 세부사항 및 청구서식은 공단의 장기요양급여비용 청구요령으로 갈음한다. 4. 지원대상자는 지역가입자에 한함으로 의료급여 등으로 자격이 변동된 사실을 아는 경우, 지체 없이 공단으로 통보한다. 5. 지원대상자가 공단의 심사과정에서 장기요양급여비용 삭감 등이 발생되는 경우에는 본인일부부담금에 대하여도 동일하게 적용을 받는다. 6. 국가가 정책적으로 지급하는 부담금과 타 법령 및 조례에서 지급하는 부담금이 중복 지급될 수 없어 이 경우에는 제외됩니다. 7. 지원 부담금에 대하여 기타 허위 부정한 방법으로 청구시에는 민․형사상의 불이익을 받을 수 있으며, 기타 정하지 않은 사안에 대하여는 「파주시 저소득 주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인일부부담금 지원」조례를 따른다.	1. 장기요양기관은 「파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인 일부부담금 지원」조례 제정에 의거, 장기요양급여시 본인 일부부담금 100분의 25에 대하여 선 제공 후 공단으로 별도 청구하여야 합니다. 2. 장기요양기관은 매월 말일까지 선 급여 제공된 내역에 대하여 반드시 다음달 5일까지 청구서와 청구명세서를 작성하여 공단으로 청구하며, 지자체 예산의 범위안에서 지원으로 인해 지연 및 누락청구로 인한 불이익이 발생되는 경우 에는 아무런 이의를 제기하지 않습니다. 3. 장기요양급여비용 부담금은 서면으로 작성하여 청구하며, 기타 정하지 않은 세부사항 및 청구서식은 공단의 장기요양급여비용 청구요령으로 갈음한다. 4. 지원대상자는 지역가입자에 한함으로 의료급여 등으로 자격이 변동된 사실을 아는 경우, 지체 없이 공단으로 통보한다. 5. 지원대상자가 공단의 심사과정에서 장기요양급여비용 삭감 등이 발생되는 경우에는 본인일부부담금에 대하여도 동일하게 적용을 받는다. 6. 국가가 정책적으로 지급하는 부담금과 타 법령 및 조례에서 지급하는 부담금이 중복 지급될 수 없어 이 경우에는 제외됩니다. 7. 지원 부담금에 대하여 기타 허위 부정한 방법으로 청구시에는 민․형사상의 불이익을 받을 수 있으며, 기타 정하지 않은 사안에 대하여는 「파주시 저소득 주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인일부부담금 지원」조례를 따른다.
위와 같이 파주시 저소득층 주민을 위한 장기요양급여 본인일부부담금 지원에 따라 급여 제공후 부담금 청구의 절차 등에 확인하였으며, 이에 동의합니다. 20 . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 귀하	위와 같이 파주시 저소득층 주민을 위한 장기요양급여 본인일부부담금 지원에 따라 급여 제공후 부담금 청구의 절차 등에 확인하였으며, 이에 동의합니다. 20 . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 귀하	위와 같이 파주시 저소득층 주민을 위한 장기요양급여 본인일부부담금 지원에 따라 급여 제공후 부담금 청구의 절차 등에 확인하였으며, 이에 동의합니다. 20 . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 귀하	위와 같이 파주시 저소득층 주민을 위한 장기요양급여 본인일부부담금 지원에 따라 급여 제공후 부담금 청구의 절차 등에 확인하였으며, 이에 동의합니다. 20 . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 귀하	위와 같이 파주시 저소득층 주민을 위한 장기요양급여 본인일부부담금 지원에 따라 급여 제공후 부담금 청구의 절차 등에 확인하였으며, 이에 동의합니다. 20 . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 귀하	위와 같이 파주시 저소득층 주민을 위한 장기요양급여 본인일부부담금 지원에 따라 급여 제공후 부담금 청구의 절차 등에 확인하였으며, 이에 동의합니다. 20 . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 귀하	위와 같이 파주시 저소득층 주민을 위한 장기요양급여 본인일부부담금 지원에 따라 급여 제공후 부담금 청구의 절차 등에 확인하였으며, 이에 동의합니다. 20 . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 귀하	위와 같이 파주시 저소득층 주민을 위한 장기요양급여 본인일부부담금 지원에 따라 급여 제공후 부담금 청구의 절차 등에 확인하였으며, 이에 동의합니다. 20 . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식]

[별지 제4호서식] 장기요양급여비용 청구서(본인일부부담금)

( 년 월분) 장기요양급여비용 청구서(본인일부부담금)

※ 접수번호

장 기 요 양 기 관

기호

명칭

청구 구분

□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구

전화번호

- -

장 기 요 양 기 관

주소

□□□-□□□

장기요양기관 유형(급여종류)

(구법) 노인 요양 □

(구법) 노인전문 요양 □

(현행법) 노인 요양 □

노인요양 공동생활 가정 □

방문 요양□

방문 목욕□

방문 간호□

주․야간보호 □

단기 보호□

복지 용구□

건수

장기요양급여비용총액

공단부담금

본인일부부담금

청구액

「파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」 제4조 및 시행규칙 제2조, 제3조, 제8조에 따라 위와 같이 장기요양보험 급여이용 지원 부담금 신청(변경)서를 제출합니다. 첨 부 : 장기요양급여비용청구명세서 매 청구일자 : 년 월 일 청 구 인 : (서명 또는 날인) 작 성 자 : (서명 또는 날인) 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별지 제4호서식〕

 ※ 란은 작성하지 않음.
 210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제5호서식] 장기요양급여비용 청구명세서

장기요양급여비용 청구명세서

청구 구분

□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구

장기요양 기관기호

장기요양기관명칭

일련번호

성 명

주민등록번호

장기요양 인정번호

장기요양 인정등급

본인부담경감구분

일반 □

국민기초 □

본인부담률

장기요양 인정등급

본인부담경감구분

기타경감 □

의료급여 □

본인부담률

당월급여 개시일

. . .

총급여 일수

장기요양인정 유효기간

장기요양급여내역

급여종류

일자

소계

총횟수

비고

제공내역

제공일

제공내역

제공시간

제공내역

가산여부

장기요양 급여비용

총액

장기요양 급여비용

공단부담금

장기요양 급여비용

본인부담금

장기요양 급여비용

총액

공단부담금

본인일부부담금

청구액

참 고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별지 제5호서식〕

297㎜×210㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제6호서식] 장기요양급여비용 청구명세서

장기요양급여비용 청구명세서

청구 구분

□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구

장기요양 기관기호

장기요양기관명칭

일련번호

성명

주민등록번호

장기요양 인정번호

장기요양 인정등급

본인부담경감구분

일반 □

국민기초 □

본인부담률

장기요양 인정등급

본인부담경감구분

기타경감 □

의료급여 □

본인부담률

당월급여 개시일

. . .

총급여 일수

장기요양인정 유효기간

장기요양급여내역

급여종류

일자

소계

총횟수

비고

제공내역

제공일

제공내역

제공시간

제공내역

가산여부

장기요양 급여비용

총액

장기요양 급여비용

공단부담금

장기요양 급여비용

본인부담금

장기요양 급여비용

총액

공단부담금

본인일부부담금

청구액

참 고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별지 제6호서식〕

297㎜×210㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제7호서식] 장기요양급여비용 청구명세서

급여종류

일자

소계

총횟수

비고

제공내역

제공일

제공내역

제공시간

제공내역

가산여부

장기요양 급여비용

총액

장기요양 급여비용

공단부담금

장기요양 급여비용

본인부담금

방문간호 지시서

요양기관기호

요양기관명칭

발급일

유효기간

의사면허번호

방문횟수(주,월)

방문간호 지시서

요양기관기호

요양기관명칭

발급일

유효기간

의사면허번호

방문횟수(주,월)

장기요양 급여비용

총액

공단부담금

본인일부 부담금

청구액

참 고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별지 제7호서식〕방문
간호

297㎜×210㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제8호서식]장기요양급여비용 청구명세서

급여종류	일자	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	소계	총횟수	비고
제공내역	제공일
제공내역	제공시간
제공내역	가산여부
장기요양 급여비용	총액
장기요양 급여비용	공단부담금
장기요양 급여비용	본인부담금
장기요양 급여비용	총액	총액				공단부담금	공단부담금			본인일부 부담금	본인일부 부담금		청구액	청구액
참 고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별지 제8호서식〕 주·야간보호
 

297㎜×210㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제9호서식] 장기요양급여비용 청구명세서

장기요양급여비용 청구명세서

청구 구분

□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구

기관기호

기관명칭

일련번호

성명

주민등록번호

장기요양 인정번호

장기요양등급

본인부담경감구분

일반 □

국민기초 □

본인부담률

장기요양등급

본인부담경감구분

기타경감 □

의료급여 □

본인부담률

당월급여 개시일

. . .

총급여 일수

장기요양인정 유효기간

장기요양급여내역

일자

코드

명칭

단가

일수

소계

시작

종료

코드

명칭

단가

일수

소계

총액

공단부담금

본인부담금

청구액

참고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별지 제9호서식〕 입소시설
(단기포함)

※외출․외박 후 재입소시에는 참고란에 일자를 입․퇴소 당일의 경우에는 입퇴소 시간을 기재하여주시기 바랍니다.
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제10호서식] 장기요양급여비용 청구명세서

장기요양급여비용 청구명세서

청구 구분

□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구

기관기호

기관명칭

일련번호

성명

주민등록번호

장기요양인정 관리번호

장기요양등급

본인부담경감구분

일반 □

국민기초 □

본인부담률

장기요양등급

본인부담경감구분

기타경감 □

의료급여 □

본인부담률

당월 급여개시일

. . .

총급여 일수

장기요양인정 유효기간

장기요양급여내역

일자

구입/대여

코드

명칭

단가

일수(개수)

소계

총액

공단부담금

본인부담금

청구액

참고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별지 제10호서식〕방문
간호

복지
용구

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제11호서식] 노인장기요양보험 급여지원 대상자 명단(제8조 관련)

연번	대 상 자	대 상 자	대 상 자	본인부담금 지원금 (단위 : 원)	지급일	비고
연번	성 명	주 소	주민등록번호	본인부담금 지원금 (단위 : 원)	지급일	비고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제11호서식]
노인장기요양보험 급여지원 대상자 명단(제8조 관련)

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 「파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여 이용에 따른 본인일부 부담금 지원 조례」의 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(지원대상)

제2조(지원대상)① 「파주시 저소득주민 노인장기요양보험 급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」(이하 “조례”라 한다) 제4조 에 따라, 부담금은 각 호의 요건을 모두 갖춘 사람 이어야 한다.1. 주민등록상 65세 이상 노인으로 파주시에 1년 이상 주민등록을 두고 실제 거주하는 저소득 노인세대로 건강보험료 월 부과금액이 1만원 미만인 사람 <개정 2023.9.27>2. 「노인장기요양보험법」 제15조제2항의 수급자로 판정받은 사람3. 「국민기초생활보장법」 제2조제5호의 부양의무자가 있는 경우 이들의 건강보험료 월 부과금액이 1만원 미만인 사람② 제1항의 지원대상자는 지역가입자에 한하며, 직장·의료급여 수급 등을 받는 경우는 제외한다.

제3조(신청서 접수)

제3조(신청서 접수) 장기요양급여이용 본인일부부담금(이하 “부담금”이라 한다)을 지원받고자 하는 자(이하 “신청인”이라 한다)는 가족관계증명서를 첨부하여 별지 제1호서식에 따라 장기요양보험 급여이용 지원부담금 신청서(이하 “신청서”라 한다)를 파주시장(이하 “시장”이라 한다)에 제출하여야 한다.

제4조(대상자 선정)

제4조(대상자 선정) 매월 말일까지 신청서 접수 후 국민건강보험공단 파주지사(이하 “공단”이라 한다)을 통해 신청월 부과금액이 1만원 미만인 대상자를 확인하고 별지 제2호서식 에 따라 추천을 받아 대상자를 선정하여, 결과를 공단에 통보하여야 한다.

제5조(부담금 지급원칙)

제5조(부담금 지급원칙)① 부담금 지급은 장기요양급여 제공시 현물 지원을 원칙으로 실시하며, 우선 장기요양기관은 급여 제공 후 부담금 청구시 지원한다.② 제1항에 따른 장기요양기관은 별지 3호서식에 따라 장기요양급여 본인일부부담금 제공 동의서(이하 ”동의서“라 한다)에 동의한 기관으로 한다.

제6조(장기요양급여 제공 지원 개시)

제6조(장기요양급여 제공 지원 개시) 장기요양급여 제공 지원 개시는 지원 대상자로 선정된 다음달부터 동의서를 제출한 장기요양기관과 별도 계약하여 지원 받을 수 있다.

제7조(부담금 청구)

제7조(부담금 청구)① 급여 제공한 장기요양기관은 부담금에 대하여 별지 제4호서식 부터 제10호서식까지를 이용하여 매월 말일까지의 청구서와 청구명세서를 작성하여 다음달 5일까지 청구하여야 한다.② 장기요양기관에서 제공한 장기요양급여비용 부담금은 서면으로 작성하여 청구하며, 그 밖에 정하지 않은 세부사항 및 청구서식 등은 노인장기요양보험법 시행규칙 제30조의 청구요령으로 갈음한다.

제8조(대상자 관리)

제8조(대상자 관리) 시장은 제2조에 따른 지원대상자를 별지 11호서식 에 따라 대장 또는 전산파일로 관리하여야 한다.

제9조(지원대상자 제외)

제9조(지원대상자 제외)① 제2조에 따른 지원대상자 중 건강보험료 월 부과금액이 1만원 이상으로 변동되는 경우, 다음달까지 장기요양급여 제공을 지원한다.② 부담금 지원 제외대상자 자격여부에 대하여 매월 확인하여야 하며, 확인하는 날이 속하는 다음달 10일까지 장기요양기관, 대상자 등에 제외됨을 통보하여야 한다.

제10조(부담금 급여 범위)

제10조(부담금 급여 범위) 장기요양급여의 지원금 범위는 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조의 규정에 따른 비급여 대상은 제외한다.

제11조(환수)

제11조(환수) 시장은 거짓 또는 그 밖에 부정한 방법 등으로 부담금을 지원받은 경우 또는 부담금을 지원받기 위해 파주시로 위장 전입하는 경우에는 부담금 전액을 환수할 수 있다. (개정 2020. 8. 14.)

제12조(업무 협약)

제12조(업무 협약) 조례의 효율적인 운영을 위하여 노인장기요양보험제도 운영기관인 공단과 업무 협약을 체결하여 업무범위와 진행절차를 규정할 수 있다.