포천시 의회의원상해 등 보상금 지급에 관한 조례 시행규칙

규칙 공포 2015-12-02 시행 2015-12-02 일부개정

별표

[별지제1호서식] 의원 상해 등 보상금 청구서

접수제 호의원 상해 등 보상금 청구서의원 상해 등 보상금 청구서의원 상해 등 보상금 청구서의원 상해 등 보상금 청구서의원 상해 등 보상금 청구서의원 상해 등 보상금 청구서의원 상해 등 보상금 청구서
보상대상의원보상대상의원성 명생년월일생년월일(□남, □여)(□남, □여)(□남, □여)
청 구 인청 구 인성 명생년월일생년월일(□남, □여)(□남, □여)(□남, □여)
청 구 인청 구 인보상대상의원과의 관계생년월일생년월일(□남, □여)(□남, □여)(□남, □여)
청 구 인청 구 인주 소□□□-□□□□□□-□□□□□□-□□□□□□-□□□□□□-□□□전화번호
청 구 인청 구 인주 소□□□-□□□□□□-□□□□□□-□□□□□□-□□□□□□-□□□
청 구 인청 구 인청구내용□사망 □장애 □상해□사망 □장애 □상해□사망 □장애 □상해□사망 □장애 □상해□사망 □장애 □상해□사망 □장애 □상해
청 구 인청 구 인보상금수령 금융기관은행 지점은행 지점계좌 번호계좌 번호
상 병 장 소상 병 장 소상병 일시상병 일시년 월 일 ( 시)년 월 일 ( 시)
상병원인 및 발 생 상 황상병원인 및 발 생 상 황
「포천시의회의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 청구합니다.「포천시의회의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 청구합니다.「포천시의회의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 청구합니다.「포천시의회의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 청구합니다.「포천시의회의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 청구합니다.「포천시의회의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 청구합니다.「포천시의회의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 청구합니다.「포천시의회의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 청구합니다.「포천시의회의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 청구합니다.
[첨부서류] 1. 사망의 경우 : 사망자의 기본증명서 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애․상해의 경우 : 장애진단서 1부, 상병 경위서 1부 본인의 위임장(대리인 경우에 한함) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망․장애․상해에 모두 해당)[첨부서류] 1. 사망의 경우 : 사망자의 기본증명서 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애․상해의 경우 : 장애진단서 1부, 상병 경위서 1부 본인의 위임장(대리인 경우에 한함) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망․장애․상해에 모두 해당)[첨부서류] 1. 사망의 경우 : 사망자의 기본증명서 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애․상해의 경우 : 장애진단서 1부, 상병 경위서 1부 본인의 위임장(대리인 경우에 한함) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망․장애․상해에 모두 해당)[첨부서류] 1. 사망의 경우 : 사망자의 기본증명서 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애․상해의 경우 : 장애진단서 1부, 상병 경위서 1부 본인의 위임장(대리인 경우에 한함) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망․장애․상해에 모두 해당)[첨부서류] 1. 사망의 경우 : 사망자의 기본증명서 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애․상해의 경우 : 장애진단서 1부, 상병 경위서 1부 본인의 위임장(대리인 경우에 한함) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망․장애․상해에 모두 해당)[첨부서류] 1. 사망의 경우 : 사망자의 기본증명서 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애․상해의 경우 : 장애진단서 1부, 상병 경위서 1부 본인의 위임장(대리인 경우에 한함) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망․장애․상해에 모두 해당)[첨부서류] 1. 사망의 경우 : 사망자의 기본증명서 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애․상해의 경우 : 장애진단서 1부, 상병 경위서 1부 본인의 위임장(대리인 경우에 한함) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망․장애․상해에 모두 해당)[첨부서류] 1. 사망의 경우 : 사망자의 기본증명서 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애․상해의 경우 : 장애진단서 1부, 상병 경위서 1부 본인의 위임장(대리인 경우에 한함) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망․장애․상해에 모두 해당)[첨부서류] 1. 사망의 경우 : 사망자의 기본증명서 1부, 사망진단서 1부. 2. 장애․상해의 경우 : 장애진단서 1부, 상병 경위서 1부 본인의 위임장(대리인 경우에 한함) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망․장애․상해에 모두 해당)
상기자는 「지방자치법」 제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 포천시의회의장 [직인] 포천시장 귀하상기자는 「지방자치법」 제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 포천시의회의장 [직인] 포천시장 귀하상기자는 「지방자치법」 제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 포천시의회의장 [직인] 포천시장 귀하상기자는 「지방자치법」 제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 포천시의회의장 [직인] 포천시장 귀하상기자는 「지방자치법」 제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 포천시의회의장 [직인] 포천시장 귀하상기자는 「지방자치법」 제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 포천시의회의장 [직인] 포천시장 귀하상기자는 「지방자치법」 제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 포천시의회의장 [직인] 포천시장 귀하상기자는 「지방자치법」 제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 포천시의회의장 [직인] 포천시장 귀하상기자는 「지방자치법」 제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 포천시의회의장 [직인] 포천시장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]

[별지 제2호서식] 의원상해등보상금청구심의결과통보서

접수제 호의원상해등보상금청구심의결과통보서의원상해등보상금청구심의결과통보서의원상해등보상금청구심의결과통보서의원상해등보상금청구심의결과통보서의원상해등보상금청구심의결과통보서의원상해등보상금청구심의결과통보서의원상해등보상금청구심의결과통보서의원상해등보상금청구심의결과통보서의원상해등보상금청구심의결과통보서
보상대상의원보상대상의원성 명생년월일생년월일(남/여)(남/여)(남/여)
보 상 금 청 구 내 용보 상 금 청 구 내 용□사망 □장애 □상해□사망 □장애 □상해□사망 □장애 □상해□사망 □장애 □상해□사망 □장애 □상해□사망 □장애 □상해□사망 □장애 □상해□사망 □장애 □상해□사망 □장애 □상해
사망․장애․상해 사실여부 및 상태 등의 경위조사내용사망․장애․상해 사실여부 및 상태 등의 경위조사내용
심 의 결 과심 의 결 과결 정 내 용결 정 내 용
심 의 결 과심 의 결 과결 정 이 유결 정 이 유
심 사 위 원 서 명 날 인심 사 위 원 서 명 날 인위 원 성 명위 원 성 명
심 사 위 원 서 명 날 인심 사 위 원 서 명 날 인서 명 날 인서 명 날 인
포천시의회의원상해등보상금지급에관한조례 제10조제3항에 따라 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년 월 일 포천시의회의원상해등보상심의회 위원장 ○○○ (날인 또는 서명) 포천시장 귀하포천시의회의원상해등보상금지급에관한조례 제10조제3항에 따라 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년 월 일 포천시의회의원상해등보상심의회 위원장 ○○○ (날인 또는 서명) 포천시장 귀하포천시의회의원상해등보상금지급에관한조례 제10조제3항에 따라 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년 월 일 포천시의회의원상해등보상심의회 위원장 ○○○ (날인 또는 서명) 포천시장 귀하포천시의회의원상해등보상금지급에관한조례 제10조제3항에 따라 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년 월 일 포천시의회의원상해등보상심의회 위원장 ○○○ (날인 또는 서명) 포천시장 귀하포천시의회의원상해등보상금지급에관한조례 제10조제3항에 따라 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년 월 일 포천시의회의원상해등보상심의회 위원장 ○○○ (날인 또는 서명) 포천시장 귀하포천시의회의원상해등보상금지급에관한조례 제10조제3항에 따라 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년 월 일 포천시의회의원상해등보상심의회 위원장 ○○○ (날인 또는 서명) 포천시장 귀하포천시의회의원상해등보상금지급에관한조례 제10조제3항에 따라 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년 월 일 포천시의회의원상해등보상심의회 위원장 ○○○ (날인 또는 서명) 포천시장 귀하포천시의회의원상해등보상금지급에관한조례 제10조제3항에 따라 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년 월 일 포천시의회의원상해등보상심의회 위원장 ○○○ (날인 또는 서명) 포천시장 귀하포천시의회의원상해등보상금지급에관한조례 제10조제3항에 따라 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년 월 일 포천시의회의원상해등보상심의회 위원장 ○○○ (날인 또는 서명) 포천시장 귀하포천시의회의원상해등보상금지급에관한조례 제10조제3항에 따라 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년 월 일 포천시의회의원상해등보상심의회 위원장 ○○○ (날인 또는 서명) 포천시장 귀하포천시의회의원상해등보상금지급에관한조례 제10조제3항에 따라 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년 월 일 포천시의회의원상해등보상심의회 위원장 ○○○ (날인 또는 서명) 포천시장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식]

제1조(목적)

제1조(목적) 이 규칙은 「포천시 의회의원상해 등 보상금 지급에 관한 조례」의 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2006.12.1, 2015.12.2>

제2조(보상금의 청구등)

제2조(보상금의 청구등) <개정 2006.12.1>① 「포천시 의회의원상해 등 보상금 지급에 관한 조례」(이하 "조례"라 한다) 제4조에 따라 보상금을 청구하고자 하는 사람은 별지 제1호서식에 따른 의원상해 등 보상금 청구서(이하 “보상금청구서”라 한다)를 포천시의회 의장을 거쳐 포천시장(이하 "시장"이라 한다)에게 제출하여야 한다. <개정 2006.12.1, 2015.12.2>② 보상금청구서에는 사망ㆍ장애ㆍ상해 등의 사실을 증명할 수 있는 서류를 첨부하여야 한다. <개정 2006.12.1>③ 시장은 제출된 보상금청구서가 제1항 및 제2항에 따른 요건을 갖추지 못하였거나 다른 자료가 필요하다고 판단되는 경우에는 일정기간을 정하여 이를 보완하도록 요구할 수 있다. <개정 2006.12.1>

제3조(심의결과의 통보등)

제3조(심의결과의 통보등) <개정 2006.12.1>① 포천시 의회의원상해 등 보상심의회가 보상금청구에 대하여 심의를 마친 때에는 별지 제2호서식에 따른 심의결과통보서를 시장에게 지체 없이 보내야 한다. <개정 2006.12.1, 2015.12.2>② 제1항에 따른 심의결과통보서에는 심의에 참여한 위원이 서명 또는 날인하여야 한다. <개정 2006.12.1>③ 시장은 제1항에 따른 심의결과통보서를 접수한 날부터 5일 이내에 보상금을 지급하여야 한다. <개정 2006.12.1>