| 접수번호 | | | 접수일 | 접수일 | | | | 처리일 | 처리일 | 처리일 | 처리일 | 처리일 | | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 | 20일 이내 (6가크롬의 경우 40일 이내) | 20일 이내 (6가크롬의 경우 40일 이내) |
| 신청인 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 연락처(휴대전화) | 연락처(휴대전화) | 연락처(휴대전화) | 연락처(휴대전화) | 연락처(휴대전화) | 연락처(휴대전화) |
| 신청인 | 소속(인증기관/작목반) | 소속(인증기관/작목반) | 소속(인증기관/작목반) | 소속(인증기관/작목반) | 소속(인증기관/작목반) | 소속(인증기관/작목반) | 소속(인증기관/작목반) | 소속(인증기관/작목반) | 소속(인증기관/작목반) | 소속(인증기관/작목반) | 소속(인증기관/작목반) | 소속(인증기관/작목반) | 소속(인증기관/작목반) | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 |
| 의뢰인 | 성명(대표자) | 성명(대표자) | 성명(대표자) | 성명(대표자) | 성명(대표자) | 성명(대표자) | 성명(대표자) | 성명(대표자) | 성명(대표자) | 성명(대표자) | 성명(대표자) | 성명(대표자) | 성명(대표자) | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| 의뢰인 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 |
| 의뢰인 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 |
| 시료채취 장 소 | 화성시 읍·면·동 리 번지 | 화성시 읍·면·동 리 번지 | 화성시 읍·면·동 리 번지 | 화성시 읍·면·동 리 번지 | 화성시 읍·면·동 리 번지 | 화성시 읍·면·동 리 번지 | 화성시 읍·면·동 리 번지 | 화성시 읍·면·동 리 번지 | 화성시 읍·면·동 리 번지 | 화성시 읍·면·동 리 번지 | 화성시 읍·면·동 리 번지 | 화성시 읍·면·동 리 번지 | 화성시 읍·면·동 리 번지 | 화성시 읍·면·동 리 번지 | 화성시 읍·면·동 리 번지 | 화성시 읍·면·동 리 번지 | 화성시 읍·면·동 리 번지 | 화성시 읍·면·동 리 번지 | 화성시 읍·면·동 리 번지 |
| 시료채취 장 소 | 지목 | 지목 | 지목 | 지목 | 지목 | 면적 ㎡ | 면적 ㎡ | 면적 ㎡ | 면적 ㎡ | 면적 ㎡ | 면적 ㎡ | 재배작물 (대표작물 1개) | 재배작물 (대표작물 1개) | 재배작물 (대표작물 1개) | 재배작물 (대표작물 1개) | 재배작물 (대표작물 1개) | 재배작물 (대표작물 1개) | 재배작물 (대표작물 1개) | 재배작물 (대표작물 1개) |
| 재배형태 | [ ] 논 [ ]밭 [ ]시설재배 [ ]과수( 년생)※ 과수는 식재 년차를 기재 | [ ] 논 [ ]밭 [ ]시설재배 [ ]과수( 년생)※ 과수는 식재 년차를 기재 | [ ] 논 [ ]밭 [ ]시설재배 [ ]과수( 년생)※ 과수는 식재 년차를 기재 | [ ] 논 [ ]밭 [ ]시설재배 [ ]과수( 년생)※ 과수는 식재 년차를 기재 | [ ] 논 [ ]밭 [ ]시설재배 [ ]과수( 년생)※ 과수는 식재 년차를 기재 | [ ] 논 [ ]밭 [ ]시설재배 [ ]과수( 년생)※ 과수는 식재 년차를 기재 | [ ] 논 [ ]밭 [ ]시설재배 [ ]과수( 년생)※ 과수는 식재 년차를 기재 | [ ] 논 [ ]밭 [ ]시설재배 [ ]과수( 년생)※ 과수는 식재 년차를 기재 | [ ] 논 [ ]밭 [ ]시설재배 [ ]과수( 년생)※ 과수는 식재 년차를 기재 | [ ] 논 [ ]밭 [ ]시설재배 [ ]과수( 년생)※ 과수는 식재 년차를 기재 | [ ] 논 [ ]밭 [ ]시설재배 [ ]과수( 년생)※ 과수는 식재 년차를 기재 | [ ] 논 [ ]밭 [ ]시설재배 [ ]과수( 년생)※ 과수는 식재 년차를 기재 | [ ] 논 [ ]밭 [ ]시설재배 [ ]과수( 년생)※ 과수는 식재 년차를 기재 | [ ] 논 [ ]밭 [ ]시설재배 [ ]과수( 년생)※ 과수는 식재 년차를 기재 | [ ] 논 [ ]밭 [ ]시설재배 [ ]과수( 년생)※ 과수는 식재 년차를 기재 | [ ] 논 [ ]밭 [ ]시설재배 [ ]과수( 년생)※ 과수는 식재 년차를 기재 | [ ] 논 [ ]밭 [ ]시설재배 [ ]과수( 년생)※ 과수는 식재 년차를 기재 | [ ] 논 [ ]밭 [ ]시설재배 [ ]과수( 년생)※ 과수는 식재 년차를 기재 | [ ] 논 [ ]밭 [ ]시설재배 [ ]과수( 년생)※ 과수는 식재 년차를 기재 |
| 분석항목 | [ ] 비소, 카드뮴, 구리, 니켈, 납, 아연, 수은 [ ] 6가크롬(처리기한 20일 추가) | [ ] 비소, 카드뮴, 구리, 니켈, 납, 아연, 수은 [ ] 6가크롬(처리기한 20일 추가) | [ ] 비소, 카드뮴, 구리, 니켈, 납, 아연, 수은 [ ] 6가크롬(처리기한 20일 추가) | [ ] 비소, 카드뮴, 구리, 니켈, 납, 아연, 수은 [ ] 6가크롬(처리기한 20일 추가) | [ ] 비소, 카드뮴, 구리, 니켈, 납, 아연, 수은 [ ] 6가크롬(처리기한 20일 추가) | [ ] 비소, 카드뮴, 구리, 니켈, 납, 아연, 수은 [ ] 6가크롬(처리기한 20일 추가) | [ ] 비소, 카드뮴, 구리, 니켈, 납, 아연, 수은 [ ] 6가크롬(처리기한 20일 추가) | [ ] 비소, 카드뮴, 구리, 니켈, 납, 아연, 수은 [ ] 6가크롬(처리기한 20일 추가) | [ ] 비소, 카드뮴, 구리, 니켈, 납, 아연, 수은 [ ] 6가크롬(처리기한 20일 추가) | [ ] 비소, 카드뮴, 구리, 니켈, 납, 아연, 수은 [ ] 6가크롬(처리기한 20일 추가) | [ ] 비소, 카드뮴, 구리, 니켈, 납, 아연, 수은 [ ] 6가크롬(처리기한 20일 추가) | [ ] 비소, 카드뮴, 구리, 니켈, 납, 아연, 수은 [ ] 6가크롬(처리기한 20일 추가) | [ ] 비소, 카드뮴, 구리, 니켈, 납, 아연, 수은 [ ] 6가크롬(처리기한 20일 추가) | [ ] 비소, 카드뮴, 구리, 니켈, 납, 아연, 수은 [ ] 6가크롬(처리기한 20일 추가) | [ ] 비소, 카드뮴, 구리, 니켈, 납, 아연, 수은 [ ] 6가크롬(처리기한 20일 추가) | [ ] 비소, 카드뮴, 구리, 니켈, 납, 아연, 수은 [ ] 6가크롬(처리기한 20일 추가) | [ ] 비소, 카드뮴, 구리, 니켈, 납, 아연, 수은 [ ] 6가크롬(처리기한 20일 추가) | [ ] 비소, 카드뮴, 구리, 니켈, 납, 아연, 수은 [ ] 6가크롬(처리기한 20일 추가) | [ ] 비소, 카드뮴, 구리, 니켈, 납, 아연, 수은 [ ] 6가크롬(처리기한 20일 추가) |
| 분석목적 | [ ] 유기농 인증 [ ] 무농약 인증 [ ] GAP 인증 [ ] 화성 로컬푸드인증 [ ] 기타( ) | [ ] 유기농 인증 [ ] 무농약 인증 [ ] GAP 인증 [ ] 화성 로컬푸드인증 [ ] 기타( ) | [ ] 유기농 인증 [ ] 무농약 인증 [ ] GAP 인증 [ ] 화성 로컬푸드인증 [ ] 기타( ) | [ ] 유기농 인증 [ ] 무농약 인증 [ ] GAP 인증 [ ] 화성 로컬푸드인증 [ ] 기타( ) | [ ] 유기농 인증 [ ] 무농약 인증 [ ] GAP 인증 [ ] 화성 로컬푸드인증 [ ] 기타( ) | [ ] 유기농 인증 [ ] 무농약 인증 [ ] GAP 인증 [ ] 화성 로컬푸드인증 [ ] 기타( ) | [ ] 유기농 인증 [ ] 무농약 인증 [ ] GAP 인증 [ ] 화성 로컬푸드인증 [ ] 기타( ) | [ ] 유기농 인증 [ ] 무농약 인증 [ ] GAP 인증 [ ] 화성 로컬푸드인증 [ ] 기타( ) | [ ] 유기농 인증 [ ] 무농약 인증 [ ] GAP 인증 [ ] 화성 로컬푸드인증 [ ] 기타( ) | [ ] 유기농 인증 [ ] 무농약 인증 [ ] GAP 인증 [ ] 화성 로컬푸드인증 [ ] 기타( ) | [ ] 유기농 인증 [ ] 무농약 인증 [ ] GAP 인증 [ ] 화성 로컬푸드인증 [ ] 기타( ) | [ ] 유기농 인증 [ ] 무농약 인증 [ ] GAP 인증 [ ] 화성 로컬푸드인증 [ ] 기타( ) | [ ] 유기농 인증 [ ] 무농약 인증 [ ] GAP 인증 [ ] 화성 로컬푸드인증 [ ] 기타( ) | [ ] 유기농 인증 [ ] 무농약 인증 [ ] GAP 인증 [ ] 화성 로컬푸드인증 [ ] 기타( ) | [ ] 유기농 인증 [ ] 무농약 인증 [ ] GAP 인증 [ ] 화성 로컬푸드인증 [ ] 기타( ) | [ ] 유기농 인증 [ ] 무농약 인증 [ ] GAP 인증 [ ] 화성 로컬푸드인증 [ ] 기타( ) | [ ] 유기농 인증 [ ] 무농약 인증 [ ] GAP 인증 [ ] 화성 로컬푸드인증 [ ] 기타( ) | [ ] 유기농 인증 [ ] 무농약 인증 [ ] GAP 인증 [ ] 화성 로컬푸드인증 [ ] 기타( ) | [ ] 유기농 인증 [ ] 무농약 인증 [ ] GAP 인증 [ ] 화성 로컬푸드인증 [ ] 기타( ) |
| 결과통보 방법 | [ ] 직접방문 [ ] 우편 [ ] 이메일( ) [ ] 팩스(☎ ) [ ] 기타( ) | [ ] 직접방문 [ ] 우편 [ ] 이메일( ) [ ] 팩스(☎ ) [ ] 기타( ) | [ ] 직접방문 [ ] 우편 [ ] 이메일( ) [ ] 팩스(☎ ) [ ] 기타( ) | [ ] 직접방문 [ ] 우편 [ ] 이메일( ) [ ] 팩스(☎ ) [ ] 기타( ) | [ ] 직접방문 [ ] 우편 [ ] 이메일( ) [ ] 팩스(☎ ) [ ] 기타( ) | [ ] 직접방문 [ ] 우편 [ ] 이메일( ) [ ] 팩스(☎ ) [ ] 기타( ) | [ ] 직접방문 [ ] 우편 [ ] 이메일( ) [ ] 팩스(☎ ) [ ] 기타( ) | [ ] 직접방문 [ ] 우편 [ ] 이메일( ) [ ] 팩스(☎ ) [ ] 기타( ) | [ ] 직접방문 [ ] 우편 [ ] 이메일( ) [ ] 팩스(☎ ) [ ] 기타( ) | [ ] 직접방문 [ ] 우편 [ ] 이메일( ) [ ] 팩스(☎ ) [ ] 기타( ) | [ ] 직접방문 [ ] 우편 [ ] 이메일( ) [ ] 팩스(☎ ) [ ] 기타( ) | [ ] 직접방문 [ ] 우편 [ ] 이메일( ) [ ] 팩스(☎ ) [ ] 기타( ) | [ ] 직접방문 [ ] 우편 [ ] 이메일( ) [ ] 팩스(☎ ) [ ] 기타( ) | [ ] 직접방문 [ ] 우편 [ ] 이메일( ) [ ] 팩스(☎ ) [ ] 기타( ) | [ ] 직접방문 [ ] 우편 [ ] 이메일( ) [ ] 팩스(☎ ) [ ] 기타( ) | [ ] 직접방문 [ ] 우편 [ ] 이메일( ) [ ] 팩스(☎ ) [ ] 기타( ) | [ ] 직접방문 [ ] 우편 [ ] 이메일( ) [ ] 팩스(☎ ) [ ] 기타( ) | [ ] 직접방문 [ ] 우편 [ ] 이메일( ) [ ] 팩스(☎ ) [ ] 기타( ) | [ ] 직접방문 [ ] 우편 [ ] 이메일( ) [ ] 팩스(☎ ) [ ] 기타( ) |
| 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제4조에 따라 농경지 토양 중금속 분석을 위와 같이 의뢰합니다. | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제4조에 따라 농경지 토양 중금속 분석을 위와 같이 의뢰합니다. | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제4조에 따라 농경지 토양 중금속 분석을 위와 같이 의뢰합니다. | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제4조에 따라 농경지 토양 중금속 분석을 위와 같이 의뢰합니다. | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제4조에 따라 농경지 토양 중금속 분석을 위와 같이 의뢰합니다. | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제4조에 따라 농경지 토양 중금속 분석을 위와 같이 의뢰합니다. | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제4조에 따라 농경지 토양 중금속 분석을 위와 같이 의뢰합니다. | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제4조에 따라 농경지 토양 중금속 분석을 위와 같이 의뢰합니다. | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제4조에 따라 농경지 토양 중금속 분석을 위와 같이 의뢰합니다. | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제4조에 따라 농경지 토양 중금속 분석을 위와 같이 의뢰합니다. | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제4조에 따라 농경지 토양 중금속 분석을 위와 같이 의뢰합니다. | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제4조에 따라 농경지 토양 중금속 분석을 위와 같이 의뢰합니다. | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제4조에 따라 농경지 토양 중금속 분석을 위와 같이 의뢰합니다. | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제4조에 따라 농경지 토양 중금속 분석을 위와 같이 의뢰합니다. | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제4조에 따라 농경지 토양 중금속 분석을 위와 같이 의뢰합니다. | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제4조에 따라 농경지 토양 중금속 분석을 위와 같이 의뢰합니다. | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제4조에 따라 농경지 토양 중금속 분석을 위와 같이 의뢰합니다. | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제4조에 따라 농경지 토양 중금속 분석을 위와 같이 의뢰합니다. | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제4조에 따라 농경지 토양 중금속 분석을 위와 같이 의뢰합니다. | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제4조에 따라 농경지 토양 중금속 분석을 위와 같이 의뢰합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 화성시농업기술센터 소장 | 화성시농업기술센터 소장 | 화성시농업기술센터 소장 | 화성시농업기술센터 소장 | 화성시농업기술센터 소장 | 화성시농업기술센터 소장 | 화성시농업기술센터 소장 | 화성시농업기술센터 소장 | 화성시농업기술센터 소장 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 |
| 첨부서류 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 | 수수료 | 수수료 | 수수료 | 수수료 | 수수료 |
| 첨부서류 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 | 없음 | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제9조에 따른 금액 | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제9조에 따른 금액 | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제9조에 따른 금액 | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제9조에 따른 금액 | 「화성시 토양검정에 관한 조례」 제9조에 따른 금액 |
| 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 |
| 의뢰서 작성 수수료 납부 | 의뢰서 작성 수수료 납부 | | | 접 수 | 접 수 | 접 수 | | | | | 분석 실시 | 분석 실시 | 분석 실시 | 분석 실시 | 분석 실시 | | | | 분석결과 통지 |
| 신청인 | 신청인 | | | 화성시 농업기술센터 | 화성시 농업기술센터 | 화성시 농업기술센터 | 화성시 농업기술센터 | 화성시 농업기술센터 | 화성시 농업기술센터 | 화성시 농업기술센터 | 화성시 농업기술센터 | 화성시 농업기술센터 | 화성시 농업기술센터 | 화성시 농업기술센터 | 화성시 농업기술센터 | 화성시 농업기술센터 | 화성시 농업기술센터 | 화성시 농업기술센터 | 화성시 농업기술센터 |
| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] |