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| 희생자 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | |
| 희생자 | 주 소 | | | | | | | | | | |
| 신청자 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | (남/여) | (남/여) | (남/여) | (남/여) | (남/여) |
| 신청자 | 연락처 | | | 희생자와의 관 계 | 희생자와의 관 계 | 희생자와의 관 계 | | | | | |
| 신청자 | 주 소 | | | | | | | | | | |
| 지급계좌 | 금 융 기관명 | | 계좌 번호 | 계좌 번호 | 계좌 번호 | | | | 예금주 | | |
| 「거창군 거창사건희생자 유족에 대한 생활보조비 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 생활보조비를 신청합니다. 20 . . 신청인 (서명 또는 인) | 「거창군 거창사건희생자 유족에 대한 생활보조비 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 생활보조비를 신청합니다. 20 . . 신청인 (서명 또는 인) | 「거창군 거창사건희생자 유족에 대한 생활보조비 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 생활보조비를 신청합니다. 20 . . 신청인 (서명 또는 인) | 「거창군 거창사건희생자 유족에 대한 생활보조비 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 생활보조비를 신청합니다. 20 . . 신청인 (서명 또는 인) | 「거창군 거창사건희생자 유족에 대한 생활보조비 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 생활보조비를 신청합니다. 20 . . 신청인 (서명 또는 인) | 「거창군 거창사건희생자 유족에 대한 생활보조비 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 생활보조비를 신청합니다. 20 . . 신청인 (서명 또는 인) | 「거창군 거창사건희생자 유족에 대한 생활보조비 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 생활보조비를 신청합니다. 20 . . 신청인 (서명 또는 인) | 「거창군 거창사건희생자 유족에 대한 생활보조비 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 생활보조비를 신청합니다. 20 . . 신청인 (서명 또는 인) | 「거창군 거창사건희생자 유족에 대한 생활보조비 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 생활보조비를 신청합니다. 20 . . 신청인 (서명 또는 인) | 「거창군 거창사건희생자 유족에 대한 생활보조비 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 생활보조비를 신청합니다. 20 . . 신청인 (서명 또는 인) | 「거창군 거창사건희생자 유족에 대한 생활보조비 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 생활보조비를 신청합니다. 20 . . 신청인 (서명 또는 인) | 「거창군 거창사건희생자 유족에 대한 생활보조비 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 생활보조비를 신청합니다. 20 . . 신청인 (서명 또는 인) |
| 거창군수 귀하 | 거창군수 귀하 | 거창군수 귀하 | 거창군수 귀하 | 거창군수 귀하 | 거창군수 귀하 | 거창군수 귀하 | 거창군수 귀하 | 거창군수 귀하 | 거창군수 귀하 | 거창군수 귀하 | 거창군수 귀하 |
| 신청자 제출서류 | 신청자 제출서류 | 신청자 제출서류 | 신청자 제출서류 | 신청자 제출서류 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 |
| 1. 신분증 사본 1부 2. 통장 사본 1부 3. 대리 신청의 경우 위임장, 대리인 신분증 | 1. 신분증 사본 1부 2. 통장 사본 1부 3. 대리 신청의 경우 위임장, 대리인 신분증 | 1. 신분증 사본 1부 2. 통장 사본 1부 3. 대리 신청의 경우 위임장, 대리인 신분증 | 1. 신분증 사본 1부 2. 통장 사본 1부 3. 대리 신청의 경우 위임장, 대리인 신분증 | 1. 신분증 사본 1부 2. 통장 사본 1부 3. 대리 신청의 경우 위임장, 대리인 신분증 | 1. 사망자 및 유족결정안건의 개별 의결 요구서 및 결정서 2. 주민등록초본, 가족관계등록부 등 | 1. 사망자 및 유족결정안건의 개별 의결 요구서 및 결정서 2. 주민등록초본, 가족관계등록부 등 | 1. 사망자 및 유족결정안건의 개별 의결 요구서 및 결정서 2. 주민등록초본, 가족관계등록부 등 | 1. 사망자 및 유족결정안건의 개별 의결 요구서 및 결정서 2. 주민등록초본, 가족관계등록부 등 | 1. 사망자 및 유족결정안건의 개별 의결 요구서 및 결정서 2. 주민등록초본, 가족관계등록부 등 | 1. 사망자 및 유족결정안건의 개별 의결 요구서 및 결정서 2. 주민등록초본, 가족관계등록부 등 | 1. 사망자 및 유족결정안건의 개별 의결 요구서 및 결정서 2. 주민등록초본, 가족관계등록부 등 |
| 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니합니다. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니합니다. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니합니다. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니합니다. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니합니다. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니합니다. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니합니다. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니합니다. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니합니다. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니합니다. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니합니다. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니합니다. |
| 확인사항 | ◦사망자 및 유족결정서 관리번호: ◦지급대상자 주소: ◦지급대상자 거창군 전입일: | ◦사망자 및 유족결정서 관리번호: ◦지급대상자 주소: ◦지급대상자 거창군 전입일: | ◦사망자 및 유족결정서 관리번호: ◦지급대상자 주소: ◦지급대상자 거창군 전입일: | ◦사망자 및 유족결정서 관리번호: ◦지급대상자 주소: ◦지급대상자 거창군 전입일: | ◦사망자 및 유족결정서 관리번호: ◦지급대상자 주소: ◦지급대상자 거창군 전입일: | ◦사망자 및 유족결정서 관리번호: ◦지급대상자 주소: ◦지급대상자 거창군 전입일: | ◦사망자 및 유족결정서 관리번호: ◦지급대상자 주소: ◦지급대상자 거창군 전입일: | ◦사망자 및 유족결정서 관리번호: ◦지급대상자 주소: ◦지급대상자 거창군 전입일: | ◦사망자 및 유족결정서 관리번호: ◦지급대상자 주소: ◦지급대상자 거창군 전입일: | ◦사망자 및 유족결정서 관리번호: ◦지급대상자 주소: ◦지급대상자 거창군 전입일: | ◦사망자 및 유족결정서 관리번호: ◦지급대상자 주소: ◦지급대상자 거창군 전입일: |
| 확 인 자 | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) |