고성군 저소득층 의치보철 지원 조례

조례 공포 2019-08-05 시행 2020-01-01 제정

별표

별지 제1호서식

접수번호접수번호접수일자접수일자
지 원 대상자성 명주민등록번호신청자 자 격□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종(차상위) □ 기타( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종(차상위) □ 기타( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종(차상위) □ 기타( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종(차상위) □ 기타( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종(차상위) □ 기타( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종(차상위) □ 기타( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종(차상위) □ 기타( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종(차상위) □ 기타( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종(차상위) □ 기타( )
지 원 대상자주 소전화번호전화번호전화번호
보건소 확인란확인사항 (시술 부위 및 종류)확인사항 (시술 부위 및 종류)□ 틀니□ 틀니□ 틀니□ 상악□ 완전의치 □ 레진상 □ 금속상 □ 부분의치□ 완전의치 □ 레진상 □ 금속상 □ 부분의치□ 완전의치 □ 레진상 □ 금속상 □ 부분의치□ 완전의치 □ 레진상 □ 금속상 □ 부분의치□ 완전의치 □ 레진상 □ 금속상 □ 부분의치□ 하악□ 하악□ 하악□ 완전의치 □ 레진상 □ 금속상 □ 부분의치□ 완전의치 □ 레진상 □ 금속상 □ 부분의치
보건소 확인란확인사항 (시술 부위 및 종류)확인사항 (시술 부위 및 종류)□ 임플란트□ 임플란트□ 임플란트□ 상악□ 우상 □ 좌상□ 우상 □ 좌상□ 우상 □ 좌상□ 우상 □ 좌상□ 우상 □ 좌상□ 하악□ 하악□ 하악□ 우하 □ 좌하□ 우하 □ 좌하
보건소 확인란기타사항기타사항년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
보건소 확인란기타사항기타사항담당자 성명 :담당자 성명 :담당자 성명 :담당자 성명 :(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
위와 같이 보건소 저소득층 의치보철 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 의치보철 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 의치보철 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 의치보철 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 의치보철 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 의치보철 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 의치보철 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 의치보철 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 의치보철 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 의치보철 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 의치보철 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 의치보철 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 의치보철 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 의치보철 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 의치보철 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 의치보철 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 저소득층 의치보철 지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.( )( )( )( )( )전화번호전화번호
고성군보건소장 귀하고성군보건소장 귀하고성군보건소장 귀하고성군보건소장 귀하고성군보건소장 귀하고성군보건소장 귀하고성군보건소장 귀하고성군보건소장 귀하고성군보건소장 귀하고성군보건소장 귀하고성군보건소장 귀하고성군보건소장 귀하고성군보건소장 귀하고성군보건소장 귀하고성군보건소장 귀하고성군보건소장 귀하고성군보건소장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 고성군 저소득층 의치보철 지원 조례 〔별지 제1호서식〕 (개정 2019.08.05.)
저소득층 의치보철 지원 신청서

별지 제2호서식

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 고성군 저소득층 의치보철 지원 조례 〔별지 제2호서식〕 (개정 2019.08.05.)
구강검진 및 면접상담 기록지
 (Case No. )

별지 제3호서식

접수번호 (접수일)보험(지원) 종류□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종(차상위) □ 기타( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종(차상위) □ 기타( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종(차상위) □ 기타( )
성 명주민등록번호틀니종류전부/부분
성 명주민등록번호임플란트우상/우하 좌상/좌하
주 소전 화 번 호
검진의사상담원시술의뢰치과
1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록
8 7 6 5 4 3 2 18 7 6 5 4 3 2 18 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 18 7 6 5 4 3 2 18 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 8
2. 면접 상담 및 교육 내용 상기자를 저소득층 의치보철 지원 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 고성군보건소장 (인)2. 면접 상담 및 교육 내용 상기자를 저소득층 의치보철 지원 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 고성군보건소장 (인)2. 면접 상담 및 교육 내용 상기자를 저소득층 의치보철 지원 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 고성군보건소장 (인)2. 면접 상담 및 교육 내용 상기자를 저소득층 의치보철 지원 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 고성군보건소장 (인)2. 면접 상담 및 교육 내용 상기자를 저소득층 의치보철 지원 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 고성군보건소장 (인)2. 면접 상담 및 교육 내용 상기자를 저소득층 의치보철 지원 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. . . . 고성군보건소장 (인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 고성군 저소득층 의치보철 지원 조례 〔별지 제3호서식〕 (개정 2019.08.05.)
저소득층 의치보철 지원사업 시술의뢰서

별지 제4호서식

시술대상자시술대상자시술대상자시술내용청구금액완료일비고
주 소성명주민등록번호시술내용청구금액완료일비고
전부의치 악 부분의치 악 지대치(치식) 임플란트
전부의치 악 부분의치 악 지대치(치식) 임플란트
전부의치 악 부분의치 악 지대치(치식) 임플란트
합 계
시 술 비 지급계좌
. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .
치과의원장 (인)치과의원장 (인)치과의원장 (인)치과의원장 (인)치과의원장 (인)치과의원장 (인)치과의원장 (인)
고성군 보건소장고성군 보건소장고성군 보건소장고성군 보건소장고성군 보건소장고성군 보건소장고성군 보건소장

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 고성군 저소득층 의치보철 지원 조례 〔별지 제4호서식〕 (개정 2019.08.05.)
 저소득층 의치보철 지원사업 시술비용 청구서

별지 제5호서식

일련번호환자 인적사항환자 인적사항환자 인적사항환자 인적사항시술 년도시술 기관명시술내용
일련번호성명생년월일 (성별)주 소전화 번호시술 년도시술 기관명시술내용

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 고성군 저소득층 의치보철 지원 조례 〔별지 제5호서식〕 (개정 2019.08.05.)
 저소득층 의치보철 지원사업 관리대장

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 구강건강상태가 취약한 고성군 저소득층의 구강 기능 회복과 구강건강 증진을 위하여 의치보철 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.① “의치보철 지원사업” 이란 구강건강상태가 취약한 고성군(이하 “군”이라 한다) 저소득층을 대상으로 의치보철 시술에 관한 비용을 지원하는 사업을 말한다.② “의치”란 다음 각 호의 의치(틀니)를 말한다.1. 완전의치: 위턱 또는 아래턱의 치아가 모두 상실되었을 때, 상실된 치아와 그 주위조직을 인공적으로 대치하는 보철물2. 부분의치: 위턱 또는 아래턱의 치아가 일부 상실되었을 때, 상실된 치아와 그 주위조직을 인공적으로 대치하는 보철물③ “지대치”란 고정식 또는 가설식(可撒式) 보철물의 지지에 이용되는 치아를 말한다.

제3조(지원대상)

제3조(지원대상) 지원대상자는 주민등록상 3년 이상 군에 주소를 둔 50세 이상의 의료급여 수급자 또는 차상위 본인부담경감대상자로 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다.1. 상·하악 양측에 전혀 치아가 없는 상태로 의치를 갖고 있지 않거나, 치아 기능이 불가능하여 완전 발거 후 의치 제작이 가능하다고 판단되는 사람2. 상·하악 양측 또는 편측 구치 부 결손자 중 지대치의 상태가 양호하여 의치 제작이 가능하다고 판단되는 사람3. 상·하악 양측에 전혀 치아가 없는 상태로 임플란트 지대치가 있어야 의치를 사용할 수 있는 사람

제4조(지원내용)

제4조(지원내용)① 고성군수(이하“군수”라 한다)는 의치보철 지원사업을 효과적으로 추진하기 위하여 예산의 범위에서 시술비 중 본인부담금을 지원할 수 있다.② 제1항에 따른 지원기준은 보건복지부 고시 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」를 준용한다.

제5조(시술기관의 선정)

제5조(시술기관의 선정)① 의치보철 지원사업의 시술기관(이하 “시술기관”이라 한다)은 사업에 참여하기로 동의한 군내 치과 병ㆍ의원으로 한다. 다만, 장애인의 의치시술이 관내 시술기관에서 어려운 경우에는 예외로 한다.② 시술기관이 허위 또는 부정한 방법으로 시술비를 지급받은 경우 시술기관의 자격을 제한할 수 있다.

제6조(지원절차)

제6조(지원절차)① 시술비를 지원받으려는 사람은 별지 제1호서식의 지원신청서를 군수에게 제출하여야 한다.② 군수는 지원신청자에게 사업을 안내하고 자격요건을 확인하여야 한다. 이 경우 별지 제2호서식의 구강검진 및 면접상담 기록지를 작성하여야 한다.③ 군수는 지원대상자를 결정한 후 별지 제3호서식에 따라 시술기관에 의뢰한다.④ 시술기관은 지원대상자의 의치시술을 완료한 후 별지 제4호서식에 따라 군수에게 시술비를 청구하고, 군수는 이를 확인하여 지급한다.

제7조(자격의 상실)

제7조(자격의 상실) 다른 법령이나 이 조례에 따라 시술비 지원을 받은 사람은 시술완료일부터 7년간 지원자격을 상실한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 추가로 지원할 수 있다.1. 위 또는 아래 턱 중 한쪽 턱만 시술했을 경우에는 시술하지 않은 반대쪽 턱을 추가로 시술하는 경우2. 부분의치를 시술했을 경우 추후에 완전의치 시술이 추가적으로 필요한 경우

제8조(환수조치)

제8조(환수조치) 군수는 다음 각 호에 어느 하나에 해당하는 경우에는 지원한 시술비의 전부 또는 일부를 환수하여야 한다.1. 제3조에 따른 지원요건을 충족하지 아니한 사람에게 지원한 경우2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 시술비를 지원받은 사실을 확인한 경우

제9조(대장의 비치)

제9조(대장의 비치) 군수는 업무의 효율적인 추진을 위하여 별지 제5호 서식의 의치보철 지원사업 관리대장을 비치하여야 한다.