| 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수일 | 접수일 | 접수일 | 접수일 | 접수일 | 처리기간 14일 | 처리기간 14일 | 처리기간 14일 |
| 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 |
| 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | | | | 성별 | (남, 여) |
| 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | |
| 주거 형태 | 주거 형태 | 주거 형태 | 소유자(실거주)[ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주)[ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주)[ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주)[ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주)[ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주)[ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주)[ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주)[ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주)[ ], 세입자 [ ] |
| 연락처 | 휴대전화 | 휴대전화 | - - | - - | - - | - - | - - | - - | - - | - - | - - |
| 연락처 | 유선전화 | 유선전화 | ( ) - | ( ) - | ( ) - | ( ) - | ( ) - | ( ) - | ( ) - | ( ) - | ( ) - |
| 세대주 여부 | 세대주 여부 | 세대주 여부 | ［ ］세대주,［ ］세대원 | ［ ］세대주,［ ］세대원 | ［ ］세대주,［ ］세대원 | 가족 수 | 가족 수 | 명(본인 포함 주민등록상 세대원) | 명(본인 포함 주민등록상 세대원) | 명(본인 포함 주민등록상 세대원) | 명(본인 포함 주민등록상 세대원) |
| 지급 계좌번호 | 지급 계좌번호 | 지급 계좌번호 | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: |
| 2. 피해내용 | 2. 피해내용 | 2. 피해내용 | | | | | | | | 읍면동 담당공무원 확인(란) | 읍면동 담당공무원 확인(란) |
| 화재발생 일시 | 화재발생 일시 | 화재발생 일시 | | | | | | | | 소속: 직위: 성명: (서명또는인) | 소속: 직위: 성명: (서명또는인) |
| 화재발생 장소 | 화재발생 장소 | 화재발생 장소 | | | | | | | | 소속: 직위: 성명: (서명또는인) | 소속: 직위: 성명: (서명또는인) |
| 인명피해 | 인명피해 | 인명피해 | ［ ］사망ㆍ실종, ［ ］부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | ［ ］사망ㆍ실종, ［ ］부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | ［ ］사망ㆍ실종, ［ ］부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | ［ ］사망ㆍ실종, ［ ］부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | ［ ］사망ㆍ실종, ［ ］부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | ［ ］사망ㆍ실종, ［ ］부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | ［ ］사망ㆍ실종, ［ ］부상 (부상정도: , 치료기관명: ) | 소속: 직위: 성명: (서명또는인) | 소속: 직위: 성명: (서명또는인) |
| 피해내역 | 피해내역 | 피해내역 | ◯ 시설명: ▪ 총면적(공부상 면적): ▪ 피해면적: ▪ 피해원인: ▪ 피해금액: (관할 소방서 발급 화재증명원 기준) ◯ 폐기물처리 금액: (폐기물처리업체 처리내역서 기준) | ◯ 시설명: ▪ 총면적(공부상 면적): ▪ 피해면적: ▪ 피해원인: ▪ 피해금액: (관할 소방서 발급 화재증명원 기준) ◯ 폐기물처리 금액: (폐기물처리업체 처리내역서 기준) | ◯ 시설명: ▪ 총면적(공부상 면적): ▪ 피해면적: ▪ 피해원인: ▪ 피해금액: (관할 소방서 발급 화재증명원 기준) ◯ 폐기물처리 금액: (폐기물처리업체 처리내역서 기준) | ◯ 시설명: ▪ 총면적(공부상 면적): ▪ 피해면적: ▪ 피해원인: ▪ 피해금액: (관할 소방서 발급 화재증명원 기준) ◯ 폐기물처리 금액: (폐기물처리업체 처리내역서 기준) | ◯ 시설명: ▪ 총면적(공부상 면적): ▪ 피해면적: ▪ 피해원인: ▪ 피해금액: (관할 소방서 발급 화재증명원 기준) ◯ 폐기물처리 금액: (폐기물처리업체 처리내역서 기준) | ◯ 시설명: ▪ 총면적(공부상 면적): ▪ 피해면적: ▪ 피해원인: ▪ 피해금액: (관할 소방서 발급 화재증명원 기준) ◯ 폐기물처리 금액: (폐기물처리업체 처리내역서 기준) | ◯ 시설명: ▪ 총면적(공부상 면적): ▪ 피해면적: ▪ 피해원인: ▪ 피해금액: (관할 소방서 발급 화재증명원 기준) ◯ 폐기물처리 금액: (폐기물처리업체 처리내역서 기준) | 소속: 직위: 성명: (서명또는인) | 소속: 직위: 성명: (서명또는인) |
| ※ 화재증명원 필수 확인(사천소방서): 담당 공무원 발급 요청 및 화재증명원에 의하여 피해 내역 기재 | ※ 화재증명원 필수 확인(사천소방서): 담당 공무원 발급 요청 및 화재증명원에 의하여 피해 내역 기재 | ※ 화재증명원 필수 확인(사천소방서): 담당 공무원 발급 요청 및 화재증명원에 의하여 피해 내역 기재 | ※ 화재증명원 필수 확인(사천소방서): 담당 공무원 발급 요청 및 화재증명원에 의하여 피해 내역 기재 | ※ 화재증명원 필수 확인(사천소방서): 담당 공무원 발급 요청 및 화재증명원에 의하여 피해 내역 기재 | ※ 화재증명원 필수 확인(사천소방서): 담당 공무원 발급 요청 및 화재증명원에 의하여 피해 내역 기재 | ※ 화재증명원 필수 확인(사천소방서): 담당 공무원 발급 요청 및 화재증명원에 의하여 피해 내역 기재 | ※ 화재증명원 필수 확인(사천소방서): 담당 공무원 발급 요청 및 화재증명원에 의하여 피해 내역 기재 | ※ 화재증명원 필수 확인(사천소방서): 담당 공무원 발급 요청 및 화재증명원에 의하여 피해 내역 기재 | ※ 화재증명원 필수 확인(사천소방서): 담당 공무원 발급 요청 및 화재증명원에 의하여 피해 내역 기재 | ※ 화재증명원 필수 확인(사천소방서): 담당 공무원 발급 요청 및 화재증명원에 의하여 피해 내역 기재 | ※ 화재증명원 필수 확인(사천소방서): 담당 공무원 발급 요청 및 화재증명원에 의하여 피해 내역 기재 |
| 3. 신청사항 | 3. 신청사항 | 3. 신청사항 | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) |
| □ 임시거처(또는 지원금) 지원 □ 주택 화재피해금액 산정가액 지원 □ 폐기물처리지원금 □ 긴급 생활용품 지원 □ 심리회복 지원 등 시장이 필요하다고 인정하는 사업 | □ 임시거처(또는 지원금) 지원 □ 주택 화재피해금액 산정가액 지원 □ 폐기물처리지원금 □ 긴급 생활용품 지원 □ 심리회복 지원 등 시장이 필요하다고 인정하는 사업 | □ 임시거처(또는 지원금) 지원 □ 주택 화재피해금액 산정가액 지원 □ 폐기물처리지원금 □ 긴급 생활용품 지원 □ 심리회복 지원 등 시장이 필요하다고 인정하는 사업 | □ 임시거처(또는 지원금) 지원 □ 주택 화재피해금액 산정가액 지원 □ 폐기물처리지원금 □ 긴급 생활용품 지원 □ 심리회복 지원 등 시장이 필요하다고 인정하는 사업 | □ 임시거처(또는 지원금) 지원 □ 주택 화재피해금액 산정가액 지원 □ 폐기물처리지원금 □ 긴급 생활용품 지원 □ 심리회복 지원 등 시장이 필요하다고 인정하는 사업 | □ 임시거처(또는 지원금) 지원 □ 주택 화재피해금액 산정가액 지원 □ 폐기물처리지원금 □ 긴급 생활용품 지원 □ 심리회복 지원 등 시장이 필요하다고 인정하는 사업 | □ 임시거처(또는 지원금) 지원 □ 주택 화재피해금액 산정가액 지원 □ 폐기물처리지원금 □ 긴급 생활용품 지원 □ 심리회복 지원 등 시장이 필요하다고 인정하는 사업 | □ 임시거처(또는 지원금) 지원 □ 주택 화재피해금액 산정가액 지원 □ 폐기물처리지원금 □ 긴급 생활용품 지원 □ 심리회복 지원 등 시장이 필요하다고 인정하는 사업 | □ 임시거처(또는 지원금) 지원 □ 주택 화재피해금액 산정가액 지원 □ 폐기물처리지원금 □ 긴급 생활용품 지원 □ 심리회복 지원 등 시장이 필요하다고 인정하는 사업 | □ 임시거처(또는 지원금) 지원 □ 주택 화재피해금액 산정가액 지원 □ 폐기물처리지원금 □ 긴급 생활용품 지원 □ 심리회복 지원 등 시장이 필요하다고 인정하는 사업 | □ 임시거처(또는 지원금) 지원 □ 주택 화재피해금액 산정가액 지원 □ 폐기물처리지원금 □ 긴급 생활용품 지원 □ 심리회복 지원 등 시장이 필요하다고 인정하는 사업 | □ 임시거처(또는 지원금) 지원 □ 주택 화재피해금액 산정가액 지원 □ 폐기물처리지원금 □ 긴급 생활용품 지원 □ 심리회복 지원 등 시장이 필요하다고 인정하는 사업 |
| 4. 확인사항 | 4. 확인사항 | 4. 확인사항 | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) |
| □ 화재보험(재난보험) 등 보험 가입 여부 • 보험회사: • 보장내용: | □ 화재보험(재난보험) 등 보험 가입 여부 • 보험회사: • 보장내용: | □ 화재보험(재난보험) 등 보험 가입 여부 • 보험회사: • 보장내용: | □ 화재보험(재난보험) 등 보험 가입 여부 • 보험회사: • 보장내용: | □ 화재보험(재난보험) 등 보험 가입 여부 • 보험회사: • 보장내용: | □ 화재보험(재난보험) 등 보험 가입 여부 • 보험회사: • 보장내용: | □ 화재보험(재난보험) 등 보험 가입 여부 • 보험회사: • 보장내용: | □ 화재보험(재난보험) 등 보험 가입 여부 • 보험회사: • 보장내용: | □ 화재보험(재난보험) 등 보험 가입 여부 • 보험회사: • 보장내용: | □ 화재보험(재난보험) 등 보험 가입 여부 • 보험회사: • 보장내용: | □ 화재보험(재난보험) 등 보험 가입 여부 • 보험회사: • 보장내용: | □ 화재보험(재난보험) 등 보험 가입 여부 • 보험회사: • 보장내용: |
| ✻ 제출서류 | ✻ 제출서류 | 1. 화재증명원(소방서 발급, 피해면적‧재산피해액 포함) 1부 2. 주민등록등본 1부 3. 통장 사본 1부 4. 개인정보 제공 동의서 1부 5. 임차인 시 임차계약서 사본 1부 6. 상속인인 경우 가. 상속인이 1인 시: 상속인임을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 가족관계증명서(가족관계증명서 확인 불가 시 제적등본)) 나. 상속인이 2인 이상 시: 상속인임을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 가족관계증명서(가족관계증명서 확인 불가 시 제적등본)), 상속 대표자 확인서 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) | 1. 화재증명원(소방서 발급, 피해면적‧재산피해액 포함) 1부 2. 주민등록등본 1부 3. 통장 사본 1부 4. 개인정보 제공 동의서 1부 5. 임차인 시 임차계약서 사본 1부 6. 상속인인 경우 가. 상속인이 1인 시: 상속인임을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 가족관계증명서(가족관계증명서 확인 불가 시 제적등본)) 나. 상속인이 2인 이상 시: 상속인임을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 가족관계증명서(가족관계증명서 확인 불가 시 제적등본)), 상속 대표자 확인서 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) | 1. 화재증명원(소방서 발급, 피해면적‧재산피해액 포함) 1부 2. 주민등록등본 1부 3. 통장 사본 1부 4. 개인정보 제공 동의서 1부 5. 임차인 시 임차계약서 사본 1부 6. 상속인인 경우 가. 상속인이 1인 시: 상속인임을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 가족관계증명서(가족관계증명서 확인 불가 시 제적등본)) 나. 상속인이 2인 이상 시: 상속인임을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 가족관계증명서(가족관계증명서 확인 불가 시 제적등본)), 상속 대표자 확인서 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) | 1. 화재증명원(소방서 발급, 피해면적‧재산피해액 포함) 1부 2. 주민등록등본 1부 3. 통장 사본 1부 4. 개인정보 제공 동의서 1부 5. 임차인 시 임차계약서 사본 1부 6. 상속인인 경우 가. 상속인이 1인 시: 상속인임을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 가족관계증명서(가족관계증명서 확인 불가 시 제적등본)) 나. 상속인이 2인 이상 시: 상속인임을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 가족관계증명서(가족관계증명서 확인 불가 시 제적등본)), 상속 대표자 확인서 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) | 1. 화재증명원(소방서 발급, 피해면적‧재산피해액 포함) 1부 2. 주민등록등본 1부 3. 통장 사본 1부 4. 개인정보 제공 동의서 1부 5. 임차인 시 임차계약서 사본 1부 6. 상속인인 경우 가. 상속인이 1인 시: 상속인임을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 가족관계증명서(가족관계증명서 확인 불가 시 제적등본)) 나. 상속인이 2인 이상 시: 상속인임을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 가족관계증명서(가족관계증명서 확인 불가 시 제적등본)), 상속 대표자 확인서 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) | 1. 화재증명원(소방서 발급, 피해면적‧재산피해액 포함) 1부 2. 주민등록등본 1부 3. 통장 사본 1부 4. 개인정보 제공 동의서 1부 5. 임차인 시 임차계약서 사본 1부 6. 상속인인 경우 가. 상속인이 1인 시: 상속인임을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 가족관계증명서(가족관계증명서 확인 불가 시 제적등본)) 나. 상속인이 2인 이상 시: 상속인임을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 가족관계증명서(가족관계증명서 확인 불가 시 제적등본)), 상속 대표자 확인서 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) | 1. 화재증명원(소방서 발급, 피해면적‧재산피해액 포함) 1부 2. 주민등록등본 1부 3. 통장 사본 1부 4. 개인정보 제공 동의서 1부 5. 임차인 시 임차계약서 사본 1부 6. 상속인인 경우 가. 상속인이 1인 시: 상속인임을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 가족관계증명서(가족관계증명서 확인 불가 시 제적등본)) 나. 상속인이 2인 이상 시: 상속인임을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 가족관계증명서(가족관계증명서 확인 불가 시 제적등본)), 상속 대표자 확인서 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) | 1. 화재증명원(소방서 발급, 피해면적‧재산피해액 포함) 1부 2. 주민등록등본 1부 3. 통장 사본 1부 4. 개인정보 제공 동의서 1부 5. 임차인 시 임차계약서 사본 1부 6. 상속인인 경우 가. 상속인이 1인 시: 상속인임을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 가족관계증명서(가족관계증명서 확인 불가 시 제적등본)) 나. 상속인이 2인 이상 시: 상속인임을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 가족관계증명서(가족관계증명서 확인 불가 시 제적등본)), 상속 대표자 확인서 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) | 1. 화재증명원(소방서 발급, 피해면적‧재산피해액 포함) 1부 2. 주민등록등본 1부 3. 통장 사본 1부 4. 개인정보 제공 동의서 1부 5. 임차인 시 임차계약서 사본 1부 6. 상속인인 경우 가. 상속인이 1인 시: 상속인임을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 가족관계증명서(가족관계증명서 확인 불가 시 제적등본)) 나. 상속인이 2인 이상 시: 상속인임을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 가족관계증명서(가족관계증명서 확인 불가 시 제적등본)), 상속 대표자 확인서 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) | 1. 화재증명원(소방서 발급, 피해면적‧재산피해액 포함) 1부 2. 주민등록등본 1부 3. 통장 사본 1부 4. 개인정보 제공 동의서 1부 5. 임차인 시 임차계약서 사본 1부 6. 상속인인 경우 가. 상속인이 1인 시: 상속인임을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 가족관계증명서(가족관계증명서 확인 불가 시 제적등본)) 나. 상속인이 2인 이상 시: 상속인임을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 가족관계증명서(가족관계증명서 확인 불가 시 제적등본)), 상속 대표자 확인서 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) |
| 「사천시 화재 피해 주민 지원 조례」 제5조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 사천시장 귀하 | 「사천시 화재 피해 주민 지원 조례」 제5조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 사천시장 귀하 | 「사천시 화재 피해 주민 지원 조례」 제5조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 사천시장 귀하 | 「사천시 화재 피해 주민 지원 조례」 제5조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 사천시장 귀하 | 「사천시 화재 피해 주민 지원 조례」 제5조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 사천시장 귀하 | 「사천시 화재 피해 주민 지원 조례」 제5조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 사천시장 귀하 | 「사천시 화재 피해 주민 지원 조례」 제5조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 사천시장 귀하 | 「사천시 화재 피해 주민 지원 조례」 제5조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 사천시장 귀하 | 「사천시 화재 피해 주민 지원 조례」 제5조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 사천시장 귀하 | 「사천시 화재 피해 주민 지원 조례」 제5조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 사천시장 귀하 | 「사천시 화재 피해 주민 지원 조례」 제5조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 사천시장 귀하 | 「사천시 화재 피해 주민 지원 조례」 제5조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 사천시장 귀하 |