| 장 애 인 | 성 명 | | 생년월일 | (남, 여) | (남, 여) |
| 장 애 인 | 주 소 | | | 연락처 | |
| 장 애 인 | 장애유형 | | 장애정도 | | |
| 신 청 인 | 성 명 | | 관 계 | | |
| 신 청 인 | 주 소 | | | 연락처 | |
| 지급계좌 | 금융기관 | | 계좌번호 | | |
| 지급계좌 | 예 금 주 | | 예금주와의 관계 | 본인, 기타( ) | 본인, 기타( ) |
| 신청금액 | 신청총액 | 원 | 원 | 원 | 원 |
| 신청금액 | 항 목 별 | 진단서 발급비 원, 검사비 원 | 진단서 발급비 원, 검사비 원 | 진단서 발급비 원, 검사비 원 | 진단서 발급비 원, 검사비 원 |
| 발급내역 | 발급병원 | | 발급일 | | |
| 발급내역 | 발급총액 | | | | |
| 읍 면 동 확 인 | 확인사항 | 1. 진주시에 3년 이상 거주 여부 : □여, □부 2. 다른 법령 등에 따른 진단비 사업 대상 여부 : □여, □부 (기초생활보장수급자, 차상위계층) 3. 보호자 또는 법정대리인 신청 여부 : □여, □부 ※ 보호자 범위 (주소가 같은 배우자 및 직계존비속, 직계존비속의 배우자 형제자매, 형제자매의 배우자, 사회복지시설의 장) | 1. 진주시에 3년 이상 거주 여부 : □여, □부 2. 다른 법령 등에 따른 진단비 사업 대상 여부 : □여, □부 (기초생활보장수급자, 차상위계층) 3. 보호자 또는 법정대리인 신청 여부 : □여, □부 ※ 보호자 범위 (주소가 같은 배우자 및 직계존비속, 직계존비속의 배우자 형제자매, 형제자매의 배우자, 사회복지시설의 장) | 1. 진주시에 3년 이상 거주 여부 : □여, □부 2. 다른 법령 등에 따른 진단비 사업 대상 여부 : □여, □부 (기초생활보장수급자, 차상위계층) 3. 보호자 또는 법정대리인 신청 여부 : □여, □부 ※ 보호자 범위 (주소가 같은 배우자 및 직계존비속, 직계존비속의 배우자 형제자매, 형제자매의 배우자, 사회복지시설의 장) | 1. 진주시에 3년 이상 거주 여부 : □여, □부 2. 다른 법령 등에 따른 진단비 사업 대상 여부 : □여, □부 (기초생활보장수급자, 차상위계층) 3. 보호자 또는 법정대리인 신청 여부 : □여, □부 ※ 보호자 범위 (주소가 같은 배우자 및 직계존비속, 직계존비속의 배우자 형제자매, 형제자매의 배우자, 사회복지시설의 장) |
| 「진주시 노인 청각장애 진단비 지원 조례」에 따라 청각 장애정도 심사용 진단서 발급비 및 검사비를 발급 비용을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 진주시장 귀하 | 「진주시 노인 청각장애 진단비 지원 조례」에 따라 청각 장애정도 심사용 진단서 발급비 및 검사비를 발급 비용을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 진주시장 귀하 | 「진주시 노인 청각장애 진단비 지원 조례」에 따라 청각 장애정도 심사용 진단서 발급비 및 검사비를 발급 비용을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 진주시장 귀하 | 「진주시 노인 청각장애 진단비 지원 조례」에 따라 청각 장애정도 심사용 진단서 발급비 및 검사비를 발급 비용을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 진주시장 귀하 | 「진주시 노인 청각장애 진단비 지원 조례」에 따라 청각 장애정도 심사용 진단서 발급비 및 검사비를 발급 비용을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 진주시장 귀하 | 「진주시 노인 청각장애 진단비 지원 조례」에 따라 청각 장애정도 심사용 진단서 발급비 및 검사비를 발급 비용을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 진주시장 귀하 |
| 구비서류 (주민센터 제출) | 1. 청각 장애정도 심사용 진단서 발급비 및 검사비 영수증 1부 2. 통장 사본 1부 3. 위임장 1부 (보호자 및 법정대리인 외 신청시) | 1. 청각 장애정도 심사용 진단서 발급비 및 검사비 영수증 1부 2. 통장 사본 1부 3. 위임장 1부 (보호자 및 법정대리인 외 신청시) | 1. 청각 장애정도 심사용 진단서 발급비 및 검사비 영수증 1부 2. 통장 사본 1부 3. 위임장 1부 (보호자 및 법정대리인 외 신청시) | 1. 청각 장애정도 심사용 진단서 발급비 및 검사비 영수증 1부 2. 통장 사본 1부 3. 위임장 1부 (보호자 및 법정대리인 외 신청시) | 1. 청각 장애정도 심사용 진단서 발급비 및 검사비 영수증 1부 2. 통장 사본 1부 3. 위임장 1부 (보호자 및 법정대리인 외 신청시) |
| ※ 뒤쪽 행정정보 공동이용 동의서 및 개인정보 수집ㆍ이용 및 처리 동의서까지 작성 필수 | ※ 뒤쪽 행정정보 공동이용 동의서 및 개인정보 수집ㆍ이용 및 처리 동의서까지 작성 필수 | ※ 뒤쪽 행정정보 공동이용 동의서 및 개인정보 수집ㆍ이용 및 처리 동의서까지 작성 필수 | ※ 뒤쪽 행정정보 공동이용 동의서 및 개인정보 수집ㆍ이용 및 처리 동의서까지 작성 필수 | ※ 뒤쪽 행정정보 공동이용 동의서 및 개인정보 수집ㆍ이용 및 처리 동의서까지 작성 필수 | ※ 뒤쪽 행정정보 공동이용 동의서 및 개인정보 수집ㆍ이용 및 처리 동의서까지 작성 필수 |