함양군 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례

조례 공포 2014-10-24 시행 2014-10-24 제정

별표

별지제1호서식[노인장기요양보험 본인일부부담금 지원신청서]

신청인성명생년월일생년월일지원대상자와의 관계지원대상자와의 관계지원대상자와의 관계지원대상자와의 관계지원대상자와의 관계
신청인성명성 별성 별지원대상자와의 관계지원대상자와의 관계지원대상자와의 관계지원대상자와의 관계지원대상자와의 관계
신청인주소
신청인전화번호휴대전화휴대전화
지원 대상자성명생년월일생년월일장기요양등급 판정결과장기요양등급 판정결과장기요양등급 판정결과장기요양등급 판정결과등급등급
지원 대상자주소
지원 대상자전화번호휴대전화휴대전화
지원 대상자계좌번호금융 기관명금융 기관명예금주명예금주명예금주명
소득조사 결과 (담당자가 작성합니다.)국민건강보험료계원원지역 보험료지역 보험료원원직장 보험료원원원원
소득조사 결과 (담당자가 작성합니다.)가구원수명명대상자 적합여부대상자 적합여부대상자 적합여부1. 적 합 2. 부적합1. 적 합 2. 부적합1. 적 합 2. 부적합1. 적 합 2. 부적합1. 적 합 2. 부적합1. 적 합 2. 부적합1. 적 합 2. 부적합
소득조사 결과 (담당자가 작성합니다.)조사자직 : 성명 : (인)직 : 성명 : (인)직 : 성명 : (인)직 : 성명 : (인)직 : 성명 : (인)직 : 성명 : (인)직 : 성명 : (인)직 : 성명 : (인)직 : 성명 : (인)직 : 성명 : (인)직 : 성명 : (인)직 : 성명 : (인)
「함양군 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청자 : (인) 함양군수 귀하「함양군 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청자 : (인) 함양군수 귀하「함양군 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청자 : (인) 함양군수 귀하「함양군 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청자 : (인) 함양군수 귀하「함양군 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청자 : (인) 함양군수 귀하「함양군 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청자 : (인) 함양군수 귀하「함양군 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청자 : (인) 함양군수 귀하「함양군 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청자 : (인) 함양군수 귀하「함양군 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청자 : (인) 함양군수 귀하「함양군 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청자 : (인) 함양군수 귀하「함양군 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청자 : (인) 함양군수 귀하「함양군 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청자 : (인) 함양군수 귀하「함양군 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청자 : (인) 함양군수 귀하「함양군 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청자 : (인) 함양군수 귀하
<구비서류> 1. 건강보험료 납부 영수증 사본 1부 2. 장기요양인정서 사본 1부 3. 표준장기요양이용계획서 사본 1부<구비서류> 1. 건강보험료 납부 영수증 사본 1부 2. 장기요양인정서 사본 1부 3. 표준장기요양이용계획서 사본 1부<구비서류> 1. 건강보험료 납부 영수증 사본 1부 2. 장기요양인정서 사본 1부 3. 표준장기요양이용계획서 사본 1부<구비서류> 1. 건강보험료 납부 영수증 사본 1부 2. 장기요양인정서 사본 1부 3. 표준장기요양이용계획서 사본 1부<구비서류> 1. 건강보험료 납부 영수증 사본 1부 2. 장기요양인정서 사본 1부 3. 표준장기요양이용계획서 사본 1부<구비서류> 1. 건강보험료 납부 영수증 사본 1부 2. 장기요양인정서 사본 1부 3. 표준장기요양이용계획서 사본 1부<구비서류> 1. 건강보험료 납부 영수증 사본 1부 2. 장기요양인정서 사본 1부 3. 표준장기요양이용계획서 사본 1부<구비서류> 1. 건강보험료 납부 영수증 사본 1부 2. 장기요양인정서 사본 1부 3. 표준장기요양이용계획서 사본 1부<구비서류> 1. 건강보험료 납부 영수증 사본 1부 2. 장기요양인정서 사본 1부 3. 표준장기요양이용계획서 사본 1부<구비서류> 1. 건강보험료 납부 영수증 사본 1부 2. 장기요양인정서 사본 1부 3. 표준장기요양이용계획서 사본 1부<구비서류> 1. 건강보험료 납부 영수증 사본 1부 2. 장기요양인정서 사본 1부 3. 표준장기요양이용계획서 사본 1부<구비서류> 1. 건강보험료 납부 영수증 사본 1부 2. 장기요양인정서 사본 1부 3. 표준장기요양이용계획서 사본 1부<구비서류> 1. 건강보험료 납부 영수증 사본 1부 2. 장기요양인정서 사본 1부 3. 표준장기요양이용계획서 사본 1부<구비서류> 1. 건강보험료 납부 영수증 사본 1부 2. 장기요양인정서 사본 1부 3. 표준장기요양이용계획서 사본 1부
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제1호서식】

별지 제2호서식[노인장기요양보험 본인일부부담금 선정결과 통지서]

지원 대상자성명생년월일장기요양등급 판정결과등급
지원 대상자성명성 별장기요양등급 판정결과등급
지원 대상자주소
지원 대상자전화번호휴대전화
소득조사 결과적합여부□ 적 합 □ 부적합□ 적 합 □ 부적합□ 적 합 □ 부적합□ 적 합 □ 부적합□ 적 합 □ 부적합
소득조사 결과지원결정일20 년 월분 본인일부부담금부터 지원20 년 월분 본인일부부담금부터 지원20 년 월분 본인일부부담금부터 지원20 년 월분 본인일부부담금부터 지원20 년 월분 본인일부부담금부터 지원
소득조사 결과부적합사유
「함양군 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 귀하는 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원대상자로 선정되었음을 통지합니다. 20 . . . 함양군수 (직인)「함양군 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 귀하는 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원대상자로 선정되었음을 통지합니다. 20 . . . 함양군수 (직인)「함양군 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 귀하는 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원대상자로 선정되었음을 통지합니다. 20 . . . 함양군수 (직인)「함양군 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 귀하는 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원대상자로 선정되었음을 통지합니다. 20 . . . 함양군수 (직인)「함양군 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 귀하는 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원대상자로 선정되었음을 통지합니다. 20 . . . 함양군수 (직인)「함양군 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 귀하는 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원대상자로 선정되었음을 통지합니다. 20 . . . 함양군수 (직인)「함양군 노인장기요양보험급여 이용에 따른 본인일부부담금 지원 조례」제5조에 따라 귀하는 노인장기요양보험 본인일부부담금 지원대상자로 선정되었음을 통지합니다. 20 . . . 함양군수 (직인)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제2호서식】

별지 제3호서식[노인장기요양보험 본인일부부담금 지원대상자 관리대장]

연번성 명생년월일주 소장기요양 등급가구원수건강보험료 합계결정통지일지급중지일비고
연번성 명성 별주 소장기요양 등급가구원수건강보험료 합계결정통지일지급중지일비고
등급명원
등급명원
등급명원
등급명원
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등급명원
등급명원
등급명원
등급명원
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등급명원
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등급명원
등급명원
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식]

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 고령이나 질병 등의 사유로 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인성 질환자로서「노인장기요양보험법」제15조에 따른 장기요양등급판정을 받은 사람에게 본인일부부담금을 지원함으로써 지역 주민의 건강증진과 노인복지 향상에 기여함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “부담금”이란「노인장기요양보험법」제40조제1항의 본인일부부담금을 말한다.2. “수급자”란 이 조례에 의한 부담금을 지원하기로 결정된 사람을 말한다.

제3조(지원대상)

제3조(지원대상) 이 조례에 따라 지원을 받을 수 있는 사람은「노인장기요양보험법」(이하“법”이라 한다)제15조제2항에 따라 법 제2조제2호의 장기요양급여(이하“장기요양급여”라 한다) 수급자로 판정받은 사람 중 「함양군 저소득주민 국민건강보험료 지원조례」상의 지원 대상자로 한다. 다만, 부담금 지원 신청일 현재 계속하여 6개월 이상 함양군에 주소를 두고 있는 사람이어야 한다.

제4조(지원범위)

제4조(지원범위) 부담금 지원은 예산의 범위 에서 지원하며, 본인일부부담금의 월 납부액 100분의 50까지 지원하되, 1인당 지원 상한액을50,000원으로 정한다.

제5조(지원금의 지급 신청 등)

제5조(지원금의 지급 신청 등)① 부담금의 지원은 지원대상자가 신청하 여야 한다. 다만, 부득이한 경우 부양의무자 또는 대리인이 신청할 수 있다.② 부담금을 지원받고자 하는 사람은 별지 제1호서식에 따라 지원신청서를 주소지 관할 읍·면에 제출하여야 한다.③ 군수는 신청서의 내용을 확인하여 지원여부를 결정하고 그 결과를별지 제2호서식에 따라 신청인에게 알려주어야 한다.④ 군수는 수급자를 결정하거나 부담금 지원 등을 위하여 필요한 경우국민건강보험공단에서 통보된 기본 자료를 근거로 적격 여부를 관계 공무원으로 하여금 조사하게 할 수 있다.

제6조(지급방법 및 시기)

제6조(지급방법 및 시기)① 부담금은 수급자로 선정된 날이 속하는 달부터 지급중지 사유가 발생한 날이 속하는 달까지 지급한다.② 부담금은 매월 말일을 기준으로 수급자가 신청한 계좌로 입금하는 것을 원칙으로 하되, 군수가 필요하다고 인정하는 때에는 수급자가 지정한 장기요양급여 제공기관의 계좌로 입금할 수 있다.

제7조(수급자 관리)

제7조(수급자 관리) 군수는 제5조에 따라 수급자로 선정된 사람에 대하여 별지 제3호서식에 따라 부담금 지원대상자 관리대장을 작성·비치하여야 한다.

제8조(환수)

제8조(환수)① 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 부담금을 지원받은 경우에는 즉시 지급을 중단하고 그가 받은 부담금 전액을 환수 하여야 한다.② 군수는 제1항에 따라 수급자가 기간 내에 이를 반환하지 않을 경우에는 지방세 체납처분의 예에 따라 징수한다.

상위법 근거

  • · 노인장기요양보험법제1조