합천군 치매검사 및 치료관리비 지원 조례 시행규칙

규칙 공포 2021-09-24 시행 2021-09-24 제정

별표

[별지 제1호서식] 치매치료관리비 지원 신청서

등록번호
대상자성명
대상자주소
대상자연락처자택 : 휴대전화 :
신청자신청자 구분□본인 □대리인
신청자대상자와의 관계□배우자 □딸 □아들 □손자 □손녀 □사위 □며느리 □형제 □부 □모 □조부 □조모 □친인척( ) □성년후견인 □친구 □이웃 □간병인 □기타( )
신청자대리 동의 사유 (※ 본인 이외 신청 시에만 작성)□신체, 정신적 장애로 약정 내용을 이해 못함 □본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임함 □기타( )
신청자성명
신청자연락처
※ 소득조사, 계좌지급오류 등 연락두절 상황에 대비하여 보호자 연락처 2개 이상 기재※ 소득조사, 계좌지급오류 등 연락두절 상황에 대비하여 보호자 연락처 2개 이상 기재※ 소득조사, 계좌지급오류 등 연락두절 상황에 대비하여 보호자 연락처 2개 이상 기재
가족1성명
가족1대상자와의 관계□배우자 □딸 □아들 □손자 □손녀 □사위 □며느리 □형제 □부 □모 □친인척( )
가족1연락처자택 : 휴대전화 :
가족2성명
가족2대상자와의 관계□배우자 □딸 □아들 □손자 □손녀 □사위 □며느리 □형제 □부 □모 □친인척( )
가족2연락처자택 : 휴대전화 :
※ 해약계좌, 압류계좌, 타행이체거래불가계좌, 행복지킴이통장(압류방지통장)은 등록 불가※ 해약계좌, 압류계좌, 타행이체거래불가계좌, 행복지킴이통장(압류방지통장)은 등록 불가※ 해약계좌, 압류계좌, 타행이체거래불가계좌, 행복지킴이통장(압류방지통장)은 등록 불가
계좌정보□ 지원대상자은행: 계좌번호: 예금주명: (대상자와의 관계: )
계좌정보□ 비용관리자은행: 계좌번호: 예금주명: (대상자와의 관계: )
위와 같이 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자： (서명 또는 인) 합천군수 귀하위와 같이 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자： (서명 또는 인) 합천군수 귀하위와 같이 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자： (서명 또는 인) 합천군수 귀하
※ 신청자가 대상자, 가족, 후견인일 경우 ⚫ 제출서류 - 치매치료관리비 지원 신청서 - ‘개인정보 처리에 관한 위임장’ [기타서식5] -대상자와 가족(신청서에 대리인으로 명시된 자)의 관계가 확인되는 가족관계증명서 또는 주민등록등･초본(보호자가 후견인일 경우, 후견등기사항증명서) ⚫ 확인사항 - 대상자 및 대리신청자(신청서에 대리인으로 명시된 자)의 신분증 ※ 신청자가 대상자, 가족, 후견인 외 임의대리인일 경우 ⚫ 제출서류 - 치매치료관리비 지원 신청서 - ‘개인정보 처리에 관한 위임장’ [기타서식5] ⚫ 확인사항 - 대상자 및 임의대리인(신청서에 대리인으로 명시된 자)의 신분증 ※ 단, 대상자 본인이 치매의 상당한 진행으로 인하여 위임장 작성을 위한 의사능력 상실이 의심되는 경우, 가족 또는 후견인이 신청하도록 권장 ※ 신청서 및 동의서 작성 후 사본을 요구할 경우에 사본을 교부 ※신분증(사본 포함)으로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류가 해당 ※ 기 제출 서류(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)가 있을 시에는 추가 제출하지 않아도 됨 ※ ‘후견인’은 성년후견제도의 ‘법정후견인’, ‘임의후견인’을 모두 의미※ 신청자가 대상자, 가족, 후견인일 경우 ⚫ 제출서류 - 치매치료관리비 지원 신청서 - ‘개인정보 처리에 관한 위임장’ [기타서식5] -대상자와 가족(신청서에 대리인으로 명시된 자)의 관계가 확인되는 가족관계증명서 또는 주민등록등･초본(보호자가 후견인일 경우, 후견등기사항증명서) ⚫ 확인사항 - 대상자 및 대리신청자(신청서에 대리인으로 명시된 자)의 신분증 ※ 신청자가 대상자, 가족, 후견인 외 임의대리인일 경우 ⚫ 제출서류 - 치매치료관리비 지원 신청서 - ‘개인정보 처리에 관한 위임장’ [기타서식5] ⚫ 확인사항 - 대상자 및 임의대리인(신청서에 대리인으로 명시된 자)의 신분증 ※ 단, 대상자 본인이 치매의 상당한 진행으로 인하여 위임장 작성을 위한 의사능력 상실이 의심되는 경우, 가족 또는 후견인이 신청하도록 권장 ※ 신청서 및 동의서 작성 후 사본을 요구할 경우에 사본을 교부 ※신분증(사본 포함)으로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류가 해당 ※ 기 제출 서류(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)가 있을 시에는 추가 제출하지 않아도 됨 ※ ‘후견인’은 성년후견제도의 ‘법정후견인’, ‘임의후견인’을 모두 의미※ 신청자가 대상자, 가족, 후견인일 경우 ⚫ 제출서류 - 치매치료관리비 지원 신청서 - ‘개인정보 처리에 관한 위임장’ [기타서식5] -대상자와 가족(신청서에 대리인으로 명시된 자)의 관계가 확인되는 가족관계증명서 또는 주민등록등･초본(보호자가 후견인일 경우, 후견등기사항증명서) ⚫ 확인사항 - 대상자 및 대리신청자(신청서에 대리인으로 명시된 자)의 신분증 ※ 신청자가 대상자, 가족, 후견인 외 임의대리인일 경우 ⚫ 제출서류 - 치매치료관리비 지원 신청서 - ‘개인정보 처리에 관한 위임장’ [기타서식5] ⚫ 확인사항 - 대상자 및 임의대리인(신청서에 대리인으로 명시된 자)의 신분증 ※ 단, 대상자 본인이 치매의 상당한 진행으로 인하여 위임장 작성을 위한 의사능력 상실이 의심되는 경우, 가족 또는 후견인이 신청하도록 권장 ※ 신청서 및 동의서 작성 후 사본을 요구할 경우에 사본을 교부 ※신분증(사본 포함)으로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류가 해당 ※ 기 제출 서류(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)가 있을 시에는 추가 제출하지 않아도 됨 ※ ‘후견인’은 성년후견제도의 ‘법정후견인’, ‘임의후견인’을 모두 의미

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식] 

치매치료관리비 지원 신청서(제2조 관련)

[별지 제2호서식] 검진비 청구서

의료기관명
예금주
입금계좌
청구내역청 구 금 액청 구 금 액
청구내역청구인원(명)청구금액(원)
청구내역
청구내역세 부 내 역세 부 내 역
청구내역□ 치매진단검사 - 의료보험 : 명 - 의료급여 1종 : 명 - 의료급여 2종 : 명□ 치매감별검사 - 의료보험 : 명 - 의료급여 1종 : 명 - 의료급여 2종 : 명
년 월 치매조기검진에 따른 검진비용을 청구합니다. 년 월 일 청구인 : (인) 합천군수 귀하년 월 치매조기검진에 따른 검진비용을 청구합니다. 년 월 일 청구인 : (인) 합천군수 귀하년 월 치매조기검진에 따른 검진비용을 청구합니다. 년 월 일 청구인 : (인) 합천군수 귀하
붙 임 : 치매조기검진결과 및 진단서붙 임 : 치매조기검진결과 및 진단서붙 임 : 치매조기검진결과 및 진단서

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식]
검진비 청구서(제4조 관련)

[별지 제3호서식] 행정정보 공동이용 사전 동의서

성명연락처자택
※ 작성인이 대상자, 가족, 후견인일 경우 ⚫ 제출서류 - 행정정보공동이용사전동의서 -대상자와 가족(대리인으로 명시된 자)의 관계가 확인되는 가족관계증명서 또는 주민등록등･초본(보호자가 후견인일 경우, 후견등기사항증명서) ⚫ 확인사항 - 대상자 및 대리신청자(대리인으로 명시된 자)의 신분증 ※ 작성인이 대상자, 가족, 후견인 외 임의대리인일 경우 ⚫ 제출서류 - 행정정보공동이용사전동의서 - ‘개인정보 처리에 관한 위임장’ [기타서식5] ⚫ 확인사항 - 대상자 및 임의대리인(대리인으로 명시된 자)의 신분증 ※ 신청서 및 동의서 작성 후 사본을 요구할 경우에 사본을 교부 ※신분증(사본 포함)으로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류가 해당-연락처휴대전화
치매검사비 지원 치매치료관리비 지원건강·장기요양보험료납부확인서 (개인_직장가입자)
치매검사비 지원 치매치료관리비 지원건강보험자격확인서
치매검사비 지원 치매치료관리비 지원주민등록표 등·초본

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식] 
행정정보 공동이용 사전 동의서(제4조 관련)

2. 이용기관의 명칭 : 합천군 치매안심센터
3. 정보 주체(본인) 동의사항 등
○본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는 데 동의합니다.
○본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보는 관련 지침(노인보건복지사업 안내)에 따른 대상자 적격 여부 확인을 위하여 이용기관이 주기적으로 공동이용할 수 있으며, 그러한 경우 별도의 사전동의를 받지 않고 본 사전동의서 제출로 갈음하는 것에 동의합니다. 
○만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.
4. 동의인 인적사항

 동의일 년 월 일
동의인 (서명 또는 인)
 ※ 대리인 동의 시 대리인 (서명 또는 인)
 동의인과의 관계( ) 
 대리 동의 사유( )
합천군 치매안심센터장 귀하

[별지 제4호서식] 개인정보 조회ㆍ수집 및 이용ㆍ제공 동의서

조회대상 기관귀하의 민감정보를 다음과 같은 기관에 조회합니다 국민건강보험공단, (주)NICE, 사회보장정보시스템, 행정정보공동이용시스템
조회의 목적치매관련 맞춤형 서비스 업무 수행 치매 서비스 지원 대상자에 대한 적격 심사, 수혜 확인 및 부정중복수급 확인 서비스 의뢰 결과에 대하여 조회 및 확인 치매안심센터 및 국가치매관리사업의 지원서비스 개발, 수요규모 파악
조회할 민감정보건강, 질병 및 장애에 대한 정보(진단명, 치매치료약 처방 정보, 치료관련 프로그램명, 조기검진 결과 등), 건강장기요양보험료 납부확인(지역가입자/직장가입자)
조회 동의의 효력기간준영구
※ 민감정보 조회 동의를 거부하실 수 있으며, 거부 시 치매관련 서비스 업무 제공이 제한될 수 있습니다※ 민감정보 조회 동의를 거부하실 수 있으며, 거부 시 치매관련 서비스 업무 제공이 제한될 수 있습니다
위와 같이 민감정보 조회에 동의하십니까? 동의 □ 미동의 □위와 같이 민감정보 조회에 동의하십니까? 동의 □ 미동의 □
개인정보 처리사유개인정보 항목수집 근거
치매검진사업에 관한 사무 치매환자의 의료비 지원사업에 관한 사무 성년후견제 이용지원에 관한 사무 공립요약병원 운영 위탁에 관한 사무 치매 관련 상담 및 조기검진, 치매환자의 등록관리, 단기쉼터 운영 및 가족지원에 관한 사무성명, 성별, 학력, 연락처, 나이, 주소, 가족관계, 주민등록번호, 외국인등록번호, 거주·동거형태, 의료보장, 소득수준, 장기요양등급, 보훈대상, 직업, 사진, 치매치료비지원 대상 계좌정보(치매 치료비 지원 신청시), 건강보험자격확인, 공적 부조·사회서비스 수혜 이력 정보, 건강·장기요양보험료 납부확인(지역가입자/직장가입자), 안전에 대한 정보(배회가능 어르신 인식표 신청 및 발급에 필요한 대상자, 보호자 및 신청기관의 기본 정보 등)치매관리법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)
제공받는 기관제공목적제공하는 항목보유기간
보건소 및 협약 의료기관, 복지관, 동 주민센터, 시군구청, 경찰청, 정신건강복지센터, 국민건강보험공단, 사회보장정보원, 장기요양기관, ㈜NICE, 중앙치매센터, 광역치매센터 및 치매상담콜센터, 타 지역 치매안심센터, 행정안전부치매조기검진, 치매환자지원-맞춤형사례관리, 실종예방 및 실종 발생 시 찾기 지원, 전문심리상담가족관계, 성명, 성별, 연락처, 나이, 주소, 치매치료비지원 대상 계좌정보, 거주, 직업, 사진 맞춤형사례관리 대상자 생활환경정보, 실종예방 및 실종 시 찾기 위한 과정에 활용되는 배회가능 어르신 인식표(세부) 정보(대상자), 보호자 및 신청기관 정보 등), 돌봄부담분석 결과 정보, 한국형 노인우울척도 결과 정보, 선별검사 결과정보, 신경심리평가 결과정보, 치매임상평가 의견서퇴록 시 까지
※ 개인정보 제공에 동의를 거부하실 수 있으며, 거부 시 치매관련 서비스 업무 제공이 제한될 수 있습니다※ 개인정보 제공에 동의를 거부하실 수 있으며, 거부 시 치매관련 서비스 업무 제공이 제한될 수 있습니다※ 개인정보 제공에 동의를 거부하실 수 있으며, 거부 시 치매관련 서비스 업무 제공이 제한될 수 있습니다※ 개인정보 제공에 동의를 거부하실 수 있으며, 거부 시 치매관련 서비스 업무 제공이 제한될 수 있습니다
위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? 동의 □ 미동의 □위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? 동의 □ 미동의 □위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? 동의 □ 미동의 □위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? 동의 □ 미동의 □
이용 항목이용 목적보유기간
이메일, 연락처서비스 만족도 조사만족도 조사 종료시 까지
※ 개인정보 이용에 동의를 거부하실 수 있으며, 거부 시 치매관련 서비스 제공에 제한이 없습니다※ 개인정보 이용에 동의를 거부하실 수 있으며, 거부 시 치매관련 서비스 제공에 제한이 없습니다※ 개인정보 이용에 동의를 거부하실 수 있으며, 거부 시 치매관련 서비스 제공에 제한이 없습니다
위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의 □ 미동의 □위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의 □ 미동의 □위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의 □ 미동의 □

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제4호서식]
개인정보 조회ㆍ수집 및 이용ㆍ제공 동의서(대상자, 가족, 후견인) (제4조 관련)

□ 개인정보(민감정보) 조회에 관한 사항

□ 개인정보 이용에 관한 사항

※ 상기 내용은 개인정보보호법 및 의료법을 기준으로 하며, 공공기록물 관리에 관한 법률에 의거 준영구 보유합니다.
※ 본 동의서의 ‘후견인’은 성년후견제도의 ‘법정후견인’, ‘임의후견인’을 모두 의미합니다.
※ 본인은 지역보건법 제11조(보건소의 기능 및 업무), 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제19조, 제23조에 따른 개인정보 및 민감정보 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. 
년 월 일 
 본인 : (서명 또는 인) 
 생년월일 : . . . 
 대리인 : (서명 또는 인) 
 본인과의 관계 : ( )
 대리 동의 사유 : ( )
 
 합천군 치매안심센터장 귀하

제1조(목적)

제1조(목적) 이 규칙은 「합천군 치매검사 및 치료관리비 지원 조례」 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(치매치료비 지원 신청)

제2조(치매치료비 지원 신청)① 「합천군 치매치료 및 치료관리비 지원 조례」(이하 “조례”라 한다) 제3조에 따라 치매치료비를 지원받고자 하는 사람은 다음 각 호의 서류를 구비하여 보건소에 지원 신청을 하여야 한다.1. 치매치료비 지원 신청서(별지 제1호서식)2. 대상자 본인 명의 입금 통장사본 1부(단, 대상자와 가족 관계가 확인되는 가족의 통장사본을 제출할 수 있다)3. 해당연도에 발행된 치매치료제가 포함된 약 처방전 또는 약품명이 기재된 약국 영수증 1부4. 지원대상자의 주민등록등본 1부② 치매치료비는 월 단위로 지급하되, 필요한 경우 분기별로 지급할 수 있다.③ 해당연도 말에 치매치료비 지원을 신청하였으나 확인·검토과정에서 회계연도를 넘긴 경우 또는 해당연도 예산이 부족한 경우에는 차기연도 예산집행시점 이후에 지급할 수 있다.④ 치매치료비 지원 신청일 이전의 의료비에 대해서는 소급 지원하지 않는다. 단, 신청일이 속한 월에 약 처방 또는 진료비 발생이 확인된 경우에 한정하여 지원할 수 있다.

제3조(지원중지)

제3조(지원중지) 군수는 조례 제4조의 규정에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당되는 경우에는 지원을 중지한다.1. 치매환자의 전출2. 치매환자의 사망3. 대상자가 자격변동 사항 확인을 위해 필요한 자료 제출을 거부하는 경우

제4조(청구서류)

제4조(청구서류) 조례 제5조제1항에 따른 청구서류는 다음과 같다.1. 치매치료관리비 지원 신청서(별지 제1호서식)2. 검진비 청구서(별지 제2호서식)3. 행정정보 공동이용 사전 동의서(별지 제3호서식)4. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서(별지 제4호서식)