| ※ 바탕색이 어두운 란은 청구인이 적지 않습니다. | ※ 바탕색이 어두운 란은 청구인이 적지 않습니다. | ※ 바탕색이 어두운 란은 청구인이 적지 않습니다. | ※ 바탕색이 어두운 란은 청구인이 적지 않습니다. | ※ 바탕색이 어두운 란은 청구인이 적지 않습니다. | ※ 바탕색이 어두운 란은 청구인이 적지 않습니다. | ※ 바탕색이 어두운 란은 청구인이 적지 않습니다. | ※ 바탕색이 어두운 란은 청구인이 적지 않습니다. | ※ 바탕색이 어두운 란은 청구인이 적지 않습니다. | ※ 바탕색이 어두운 란은 청구인이 적지 않습니다. | | | |
| 접수번호 | 접수일시 | 접수일시 | 접수일시 | 접수일시 | 접수일시 | 처리일시 | 처리일시 | 처리일시 | 처리일시 | 처리일시 | 처리기간 | 처리기간 |
| 청구인 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| 청구인 | 주소 (전화번호: ) | 주소 (전화번호: ) | 주소 (전화번호: ) | 주소 (전화번호: ) | 주소 (전화번호: ) | 주소 (전화번호: ) | 주소 (전화번호: ) | 주소 (전화번호: ) | 주소 (전화번호: ) | 주소 (전화번호: ) | 주소 (전화번호: ) | 주소 (전화번호: ) |
| 소방활동 지원 개요 | 소방활동 지원 내용 및 신청이유 | 소방활동 지원 내용 및 신청이유 | 소방활동 지원 내용 및 신청이유 | 소방활동 지원 내용 및 신청이유 | 소방활동 지원 내용 및 신청이유 | 소방활동 지원 내용 및 신청이유 | 소방활동 지원 내용 및 신청이유 | 소방활동 지원 내용 및 신청이유 | 소방활동 지원 내용 및 신청이유 | 소방활동 지원 내용 및 신청이유 | 소방활동 지원 내용 및 신청이유 | 소방활동 지원 내용 및 신청이유 |
| 소방활동 지원 개요 | 소요비용 산출기초 * 필요시 첨부 서류로 제출합니다. | 소요비용 산출기초 * 필요시 첨부 서류로 제출합니다. | 소요비용 산출기초 * 필요시 첨부 서류로 제출합니다. | 소요비용 산출기초 * 필요시 첨부 서류로 제출합니다. | 소요비용 산출기초 * 필요시 첨부 서류로 제출합니다. | 소요비용 산출기초 * 필요시 첨부 서류로 제출합니다. | 소요비용 산출기초 * 필요시 첨부 서류로 제출합니다. | 소요비용 산출기초 * 필요시 첨부 서류로 제출합니다. | 소요비용 산출기초 * 필요시 첨부 서류로 제출합니다. | 소요비용 산출기초 * 필요시 첨부 서류로 제출합니다. | 소요비용 산출기초 * 필요시 첨부 서류로 제출합니다. | 소요비용 산출기초 * 필요시 첨부 서류로 제출합니다. |
| 소방활동 지원 개요 | 소요금액(청구금액) 금 원 | 소요금액(청구금액) 금 원 | 소요금액(청구금액) 금 원 | 소요금액(청구금액) 금 원 | 소요금액(청구금액) 금 원 | 소요금액(청구금액) 금 원 | 소요금액(청구금액) 금 원 | 소요금액(청구금액) 금 원 | 소요금액(청구금액) 금 원 | 소요금액(청구금액) 금 원 | 소요금액(청구금액) 금 원 | 소요금액(청구금액) 금 원 |
| 「경상북도 소방활동 지원에 관한 소요비용 지급 조례」 제3조에 따라 위와 같이 소방활동 지원 소요비용의 지급을 청구합니다. | 「경상북도 소방활동 지원에 관한 소요비용 지급 조례」 제3조에 따라 위와 같이 소방활동 지원 소요비용의 지급을 청구합니다. | 「경상북도 소방활동 지원에 관한 소요비용 지급 조례」 제3조에 따라 위와 같이 소방활동 지원 소요비용의 지급을 청구합니다. | 「경상북도 소방활동 지원에 관한 소요비용 지급 조례」 제3조에 따라 위와 같이 소방활동 지원 소요비용의 지급을 청구합니다. | 「경상북도 소방활동 지원에 관한 소요비용 지급 조례」 제3조에 따라 위와 같이 소방활동 지원 소요비용의 지급을 청구합니다. | 「경상북도 소방활동 지원에 관한 소요비용 지급 조례」 제3조에 따라 위와 같이 소방활동 지원 소요비용의 지급을 청구합니다. | 「경상북도 소방활동 지원에 관한 소요비용 지급 조례」 제3조에 따라 위와 같이 소방활동 지원 소요비용의 지급을 청구합니다. | 「경상북도 소방활동 지원에 관한 소요비용 지급 조례」 제3조에 따라 위와 같이 소방활동 지원 소요비용의 지급을 청구합니다. | 「경상북도 소방활동 지원에 관한 소요비용 지급 조례」 제3조에 따라 위와 같이 소방활동 지원 소요비용의 지급을 청구합니다. | 「경상북도 소방활동 지원에 관한 소요비용 지급 조례」 제3조에 따라 위와 같이 소방활동 지원 소요비용의 지급을 청구합니다. | 「경상북도 소방활동 지원에 관한 소요비용 지급 조례」 제3조에 따라 위와 같이 소방활동 지원 소요비용의 지급을 청구합니다. | 「경상북도 소방활동 지원에 관한 소요비용 지급 조례」 제3조에 따라 위와 같이 소방활동 지원 소요비용의 지급을 청구합니다. | 「경상북도 소방활동 지원에 관한 소요비용 지급 조례」 제3조에 따라 위와 같이 소방활동 지원 소요비용의 지급을 청구합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 청구인 | 청구인 | 청구인 | 청구인 | 청구인 | 청구인 | 청구인 | 청구인 | 청구인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 경상북도지사 | 경상북도지사 | 경상북도지사 | 경상북도지사 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 1. 견인차량, 인력 등을 지원한 자임을 증명할 수 있는 서류 2. 견인차량, 인력 등 소방활동 지원 소요비용의 산출근거 | 1. 견인차량, 인력 등을 지원한 자임을 증명할 수 있는 서류 2. 견인차량, 인력 등 소방활동 지원 소요비용의 산출근거 | 1. 견인차량, 인력 등을 지원한 자임을 증명할 수 있는 서류 2. 견인차량, 인력 등 소방활동 지원 소요비용의 산출근거 | 1. 견인차량, 인력 등을 지원한 자임을 증명할 수 있는 서류 2. 견인차량, 인력 등 소방활동 지원 소요비용의 산출근거 | 1. 견인차량, 인력 등을 지원한 자임을 증명할 수 있는 서류 2. 견인차량, 인력 등 소방활동 지원 소요비용의 산출근거 | 1. 견인차량, 인력 등을 지원한 자임을 증명할 수 있는 서류 2. 견인차량, 인력 등 소방활동 지원 소요비용의 산출근거 | 1. 견인차량, 인력 등을 지원한 자임을 증명할 수 있는 서류 2. 견인차량, 인력 등 소방활동 지원 소요비용의 산출근거 | 1. 견인차량, 인력 등을 지원한 자임을 증명할 수 있는 서류 2. 견인차량, 인력 등 소방활동 지원 소요비용의 산출근거 | 1. 견인차량, 인력 등을 지원한 자임을 증명할 수 있는 서류 2. 견인차량, 인력 등 소방활동 지원 소요비용의 산출근거 | 수수료 없 음 | 수수료 없 음 |
| 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 |
| 청구서 작성 | 청구서 작성 | | 접 수 | 접 수 | | | 심 의 | 심 의 | 심 의 | 심 의 | | 지 급 |
| 청구인 | 청구인 | | 처리기관 (관할 소방서) | 처리기관 (관할 소방서) | | | 처리기관 (관할 소방서) | 처리기관 (관할 소방서) | 처리기관 (관할 소방서) | 처리기관 (관할 소방서) | | 처리기관 (관할 소방서) |
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] |