김천시 응급환자 이송 지원에 관한 조례

조례 공포 2023-09-27 시행 2024-01-01 제정

별표

[별지 제1호서식] 응급차량 이용 지원금 신청서

신 청 인	신 청 인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)	주민등록번호 (외국인등록번호)
신 청 인	신 청 인	주 소
신 청 인	신 청 인	환자와의 관계		전화번호	전화번호
지급계좌	지급계좌	금융기관		예 금 주	예 금 주
지급계좌	지급계좌	계좌번호
환 자 명	환 자 명	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)	주민등록번호 (외국인등록번호)
환 자 명	환 자 명	주 소
환 자 명	환 자 명	전화번호
이 송 구 간	이 송 구 간	이 송 구 간	- ( ㎞)	- ( ㎞)	- ( ㎞)	- ( ㎞)
이 송 일 시	이 송 일 시	이 송 일 시	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
신 청 금 액	신 청 금 액	신 청 금 액
「김천시 응급환자 이송 지원에 관한 조례」제7조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다.	「김천시 응급환자 이송 지원에 관한 조례」제7조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다.	「김천시 응급환자 이송 지원에 관한 조례」제7조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다.	「김천시 응급환자 이송 지원에 관한 조례」제7조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다.	「김천시 응급환자 이송 지원에 관한 조례」제7조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다.	「김천시 응급환자 이송 지원에 관한 조례」제7조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다.	「김천시 응급환자 이송 지원에 관한 조례」제7조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다.
년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
신청인(대리인) :	신청인(대리인) :	신청인(대리인) :	신청인(대리인) :	신청인(대리인) :	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)
환자와의 관계 :	환자와의 관계 :	환자와의 관계 :	환자와의 관계 :	환자와의 관계 :
김천시장 귀하	김천시장 귀하	김천시장 귀하	김천시장 귀하	김천시장 귀하	김천시장 귀하	김천시장 귀하
신청인 제출서류	응급환자 진료의뢰서 이송처치료 영수증 출동 및 처치 기록지 사본	응급환자 진료의뢰서 이송처치료 영수증 출동 및 처치 기록지 사본	응급환자 진료의뢰서 이송처치료 영수증 출동 및 처치 기록지 사본	응급환자 진료의뢰서 이송처치료 영수증 출동 및 처치 기록지 사본	주민등록초본(외국인등록사실증명서) 신분증 및 통장사본 필요시 가족관계증명서, 위임장	주민등록초본(외국인등록사실증명서) 신분증 및 통장사본 필요시 가족관계증명서, 위임장
환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내
타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다.	타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다.	타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다.	타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다.	타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다.	타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다.	타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다.
확인자 :	확인자 :	확인자 :	확인자 :	확인자 :	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제1호서식】

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 응급환자가 관내 의료기관에서 관외 의료기관으로 이송되는 경우, 응급차량 이용 경비를 지원해 주민의 생명 보호와 복리 증진에 이바지함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “응급차량”이란 「응급의료에 관한 법률」제44조의2의 구급차등의 운용신고를 하고, 같은 법 제46조의 기준을 갖춘 구급차를 말한다.2. “응급환자”란 「응급의료에 관한 법률」제2조제1호에 따른 사람을 말한다.3. “종합병원”, “상급종합병원”이란 「의료법」제3조의3, 제3조의4에서 각각 정한 요건을 갖춘 병원을 말한다.

제3조(지원대상)

제3조(지원대상) 응급차량 이용에 따른 지원대상은 이송일 현재 김천시에 주민등록 또는 외국인 등록을 한 주민 중 응급환자에 해당되어 관내 의료기관에서 관외 종합병원 또는 상급종합병원으로 이송되는 주민으로 한다.

제4조(지원대상 제외)

제4조(지원대상 제외) 제3조에 따른 지원대상 중 「산업재해보상보험법」, 「교통사고처리 특례법」등 그 밖의 법령에 따라 보상받는 대상자는 제외한다.

제5조(예산지원)

제5조(예산지원) 김천시장(이하 “시장”이라 한다)은 응급차량 이용금액의 전부 또는 일부를 예산의 범위에서 지원할 수 있다.

제6조(지급기준)

제6조(지급기준) 제5조에 따른 응급차량 이용 지원금은 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」별표 3에 따라 실비용을 지급한다.

제7조(지원금 신청 및 지원 방법)

제7조(지원금 신청 및 지원 방법)① 제3조에 따른 응급차량 이용 지원금을 받고자 하는 사람은 응급환자 이송일로부터 90일 이내에 시장에게 지원금을 신청하여야 한다.② 시장은 사실 여부를 확인하여 신청일부터 15일 이내에 지원금을 지급하여야 한다.③ 응급차량 이용 지원금 신청 시에는 다음 각 호의 서류를 첨부하여야 한다.1. 응급차량 이용 지원금 신청서(별지 제1호서식)2. 응급환자진료의뢰서(「응급의료에 관한 법률 시행규칙」별지 제2호 서식)3. 이송처치료 영수증(「응급의료에 관한 법률 시행규칙」별지 제5호 서식)4. 출동 및 처치 기록지(「응급의료에 관한 법률 시행규칙」별지 제16호 서식)

제8조(환수조치)

제8조(환수조치) 시장은 응급차량 이용에 따른 지원을 받은 사람이 거짓 또는 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수 조치 하여야 한다.