| 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | | | | | | | | | |
| ①신청인 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| ①신청인 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 전화번호(휴대전화) | 전화번호(휴대전화) | 전화번호(휴대전화) | 전화번호(휴대전화) | 전화번호(휴대전화) | 전화번호(휴대전화) | 전화번호(휴대전화) | 전화번호(휴대전화) | 전화번호(휴대전화) |
| ②신청내용 | 근무기관명 | 근무기관명 | 근무기관명 | | | | | 장기요양요원자격 | 장기요양요원자격 | 장기요양요원자격 | 장기요양요원자격 | 장기요양요원자격 | 장기요양요원자격 | 장기요양요원자격 | | | | | |
| ②신청내용 | 근무기간 | 근무기간 | 근무기간 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | 근로시간 | 근로시간 | [ ]란에 기재 | [ ]란에 기재 | [ ]란에 기재 | [ ]란에 기재 | [ ]란에 기재 | [ ]란에 기재 | [ ]란에 기재 | [ ]란에 기재 | [ ]란에 기재 | [ ]란에 기재 |
| ②신청내용 | 근무기간 | 근무기간 | 근무기간 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | 근로시간 | 근로시간 | 총 [ ]시간 | 총 [ ]시간 | 총 [ ]시간 | 총 [ ]시간 | 총 [ ]시간 | 총 [ ]시간 | 총 [ ]시간 | 월 평균 [ ]시간 | 월 평균 [ ]시간 | 월 평균 [ ]시간 |
| ②신청내용 | 근무기간 | 근무기간 | 근무기간 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | 근로시간 | 근로시간 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]시간 | [ ]시간 | [ ]시간 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]시간 |
| ②신청내용 | 근무기간 | 근무기간 | 근무기간 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | 근로시간 | 근로시간 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]시간 | [ ]시간 | [ ]시간 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]시간 |
| ②신청내용 | 근무기간 | 근무기간 | 근무기간 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | 근로시간 | 근로시간 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]시간 | [ ]시간 | [ ]시간 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]시간 |
| ②신청내용 | 근무기간 | 근무기간 | 근무기간 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | 근로시간 | 근로시간 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]시간 | [ ]시간 | [ ]시간 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]시간 |
| ②신청내용 | 근무기간 | 근무기간 | 근무기간 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | 근로시간 | 근로시간 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]시간 | [ ]시간 | [ ]시간 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]시간 |
| ②신청내용 | 근무기간 | 근무기간 | 근무기간 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | [ ]년 [ ]개월 | 근로시간 | 근로시간 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]시간 | [ ]시간 | [ ]시간 | [ ]월 | [ ]월 | [ ]시간 |
| ③수당수급 계좌번호 | 예금주 | 예금주 | | | | 금융기관 | 금융기관 | 금융기관 | | | | | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | | | | |
| 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 처우개선수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 처우개선수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 처우개선수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 처우개선수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 처우개선수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 처우개선수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 처우개선수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 처우개선수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 처우개선수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 처우개선수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 처우개선수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 처우개선수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 처우개선수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 처우개선수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 처우개선수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 처우개선수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 처우개선수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 처우개선수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 처우개선수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 처우개선수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 |
| 장기요양기관 확인사항 | 장기요양기관 확인사항 | 장기요양기관 확인사항 | 장기요양기관 확인사항 | 장기요양기관 확인사항 | 장기요양기관 확인사항 | 장기요양기관 확인사항 | 장기요양기관 확인사항 | 장기요양기관 확인사항 | 장기요양기관 확인사항 | 장기요양기관 확인사항 | 장기요양기관 확인사항 | 장기요양기관 확인사항 | 장기요양기관 확인사항 | 장기요양기관 확인사항 | 장기요양기관 확인사항 | 장기요양기관 확인사항 | 장기요양기관 확인사항 | 장기요양기관 확인사항 | 장기요양기관 확인사항 |
| 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 해당 장기요원의 근무사실 등이 위와 같음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: [ ] 기관장 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 해당 장기요원의 근무사실 등이 위와 같음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: [ ] 기관장 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 해당 장기요원의 근무사실 등이 위와 같음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: [ ] 기관장 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 해당 장기요원의 근무사실 등이 위와 같음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: [ ] 기관장 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 해당 장기요원의 근무사실 등이 위와 같음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: [ ] 기관장 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 해당 장기요원의 근무사실 등이 위와 같음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: [ ] 기관장 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 해당 장기요원의 근무사실 등이 위와 같음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: [ ] 기관장 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 해당 장기요원의 근무사실 등이 위와 같음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: [ ] 기관장 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 해당 장기요원의 근무사실 등이 위와 같음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: [ ] 기관장 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 해당 장기요원의 근무사실 등이 위와 같음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: [ ] 기관장 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 해당 장기요원의 근무사실 등이 위와 같음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: [ ] 기관장 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 해당 장기요원의 근무사실 등이 위와 같음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: [ ] 기관장 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 해당 장기요원의 근무사실 등이 위와 같음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: [ ] 기관장 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 해당 장기요원의 근무사실 등이 위와 같음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: [ ] 기관장 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 해당 장기요원의 근무사실 등이 위와 같음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: [ ] 기관장 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 해당 장기요원의 근무사실 등이 위와 같음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: [ ] 기관장 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 해당 장기요원의 근무사실 등이 위와 같음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: [ ] 기관장 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 해당 장기요원의 근무사실 등이 위와 같음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: [ ] 기관장 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 해당 장기요원의 근무사실 등이 위와 같음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: [ ] 기관장 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 | 「상주시 장기요양요원 처우 개선 및 지위 향상에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 해당 장기요원의 근무사실 등이 위와 같음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: [ ] 기관장 (서명 또는 인) 상주시장 귀하 |
| 사회보장정보시스템 이용 동의서 | 사회보장정보시스템 이용 동의서 | 사회보장정보시스템 이용 동의서 | 사회보장정보시스템 이용 동의서 | 사회보장정보시스템 이용 동의서 | 사회보장정보시스템 이용 동의서 | 사회보장정보시스템 이용 동의서 | 사회보장정보시스템 이용 동의서 | 사회보장정보시스템 이용 동의서 | 사회보장정보시스템 이용 동의서 | 사회보장정보시스템 이용 동의서 | 사회보장정보시스템 이용 동의서 | 사회보장정보시스템 이용 동의서 | 사회보장정보시스템 이용 동의서 | 사회보장정보시스템 이용 동의서 | 사회보장정보시스템 이용 동의서 | 사회보장정보시스템 이용 동의서 | 사회보장정보시스템 이용 동의서 | 사회보장정보시스템 이용 동의서 | 사회보장정보시스템 이용 동의서 |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「사회보장기본법」 제37조제6항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 제5조제2항제1호에 따른 장기요양요원의 자격 제5조제2항제2호에 따른 신청인의 주민등록표 등본·초본 * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「사회보장기본법」 제37조제6항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 제5조제2항제1호에 따른 장기요양요원의 자격 제5조제2항제2호에 따른 신청인의 주민등록표 등본·초본 * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「사회보장기본법」 제37조제6항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 제5조제2항제1호에 따른 장기요양요원의 자격 제5조제2항제2호에 따른 신청인의 주민등록표 등본·초본 * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「사회보장기본법」 제37조제6항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 제5조제2항제1호에 따른 장기요양요원의 자격 제5조제2항제2호에 따른 신청인의 주민등록표 등본·초본 * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「사회보장기본법」 제37조제6항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 제5조제2항제1호에 따른 장기요양요원의 자격 제5조제2항제2호에 따른 신청인의 주민등록표 등본·초본 * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「사회보장기본법」 제37조제6항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 제5조제2항제1호에 따른 장기요양요원의 자격 제5조제2항제2호에 따른 신청인의 주민등록표 등본·초본 * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「사회보장기본법」 제37조제6항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 제5조제2항제1호에 따른 장기요양요원의 자격 제5조제2항제2호에 따른 신청인의 주민등록표 등본·초본 * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「사회보장기본법」 제37조제6항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 제5조제2항제1호에 따른 장기요양요원의 자격 제5조제2항제2호에 따른 신청인의 주민등록표 등본·초본 * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「사회보장기본법」 제37조제6항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 제5조제2항제1호에 따른 장기요양요원의 자격 제5조제2항제2호에 따른 신청인의 주민등록표 등본·초본 * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「사회보장기본법」 제37조제6항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 제5조제2항제1호에 따른 장기요양요원의 자격 제5조제2항제2호에 따른 신청인의 주민등록표 등본·초본 * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「사회보장기본법」 제37조제6항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 제5조제2항제1호에 따른 장기요양요원의 자격 제5조제2항제2호에 따른 신청인의 주민등록표 등본·초본 * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「사회보장기본법」 제37조제6항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 제5조제2항제1호에 따른 장기요양요원의 자격 제5조제2항제2호에 따른 신청인의 주민등록표 등본·초본 * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「사회보장기본법」 제37조제6항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 제5조제2항제1호에 따른 장기요양요원의 자격 제5조제2항제2호에 따른 신청인의 주민등록표 등본·초본 * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「사회보장기본법」 제37조제6항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 제5조제2항제1호에 따른 장기요양요원의 자격 제5조제2항제2호에 따른 신청인의 주민등록표 등본·초본 * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「사회보장기본법」 제37조제6항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 제5조제2항제1호에 따른 장기요양요원의 자격 제5조제2항제2호에 따른 신청인의 주민등록표 등본·초본 * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「사회보장기본법」 제37조제6항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 제5조제2항제1호에 따른 장기요양요원의 자격 제5조제2항제2호에 따른 신청인의 주민등록표 등본·초본 * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「사회보장기본법」 제37조제6항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 제5조제2항제1호에 따른 장기요양요원의 자격 제5조제2항제2호에 따른 신청인의 주민등록표 등본·초본 * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「사회보장기본법」 제37조제6항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 제5조제2항제1호에 따른 장기요양요원의 자격 제5조제2항제2호에 따른 신청인의 주민등록표 등본·초본 * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「사회보장기본법」 제37조제6항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 제5조제2항제1호에 따른 장기요양요원의 자격 제5조제2항제2호에 따른 신청인의 주민등록표 등본·초본 * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「사회보장기본법」 제37조제6항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 제5조제2항제1호에 따른 장기요양요원의 자격 제5조제2항제2호에 따른 신청인의 주민등록표 등본·초본 * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. |
| | 신청인 | 신청인 | 신청인 | | | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | | |
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] |