영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례

조례 공포 2024-05-17 시행 2024-07-01 일부개정

별표

[별지 제1호서식]난청 어르신 보청기 구입비 지원 신청서

보청기 착용 전(진단서 결과)보청기 착용 전(진단서 결과)(앞쪽)(앞쪽)(앞쪽)(앞쪽)(앞쪽)(앞쪽)(앞쪽)(앞쪽)(앞쪽)(앞쪽)(앞쪽)(앞쪽)(앞쪽)(앞쪽)(앞쪽)(앞쪽)(앞쪽)(앞쪽)(앞쪽)(앞쪽)
우측좌측
접수번호접수일접수일접수일담당자 확인담당자 확인담당자 확인담당자 확인담당자 확인담당자 확인담당자 확인(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
지원 대상자지원 대상자성명성명성명성명성명성명성명성명성명생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)
지원 대상자지원 대상자주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소
지원 대상자지원 대상자연락처연락처연락처연락처연락처휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호
지원 대상자지원 대상자청력상태청력상태청력상태청력상태청력상태
담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항자격여부자격여부자격여부자격여부자격여부□ 기초연금 대상자 (□ 기초생활보장수급자) □ 미수급□ 기초연금 대상자 (□ 기초생활보장수급자) □ 미수급□ 기초연금 대상자 (□ 기초생활보장수급자) □ 미수급□ 기초연금 대상자 (□ 기초생활보장수급자) □ 미수급□ 기초연금 대상자 (□ 기초생활보장수급자) □ 미수급□ 기초연금 대상자 (□ 기초생활보장수급자) □ 미수급청각장애 여부청각장애 여부청각장애 여부청각장애 여부청각장애 여부청각장애 여부□ 비장애 □ 장애□ 비장애 □ 장애□ 비장애 □ 장애
담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)보청기 지원여부 (타법포함)보청기 지원여부 (타법포함)보청기 지원여부 (타법포함)보청기 지원여부 (타법포함)보청기 지원여부 (타법포함)보청기 지원여부 (타법포함)□ 미지원 □ 지원 ( 년도)□ 미지원 □ 지원 ( 년도)□ 미지원 □ 지원 ( 년도)
담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항영천시 1년 이상 계속거주영천시 1년 이상 계속거주영천시 1년 이상 계속거주영천시 1년 이상 계속거주영천시 1년 이상 계속거주영천시 1년 이상 계속거주영천시 1년 이상 계속거주영천시 1년 이상 계속거주영천시 1년 이상 계속거주영천시 1년 이상 계속거주영천시 1년 이상 계속거주□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당
「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제1항에 따라 보청기구입비 지원을 신청합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제1항에 따라 보청기구입비 지원을 신청합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제1항에 따라 보청기구입비 지원을 신청합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제1항에 따라 보청기구입비 지원을 신청합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제1항에 따라 보청기구입비 지원을 신청합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제1항에 따라 보청기구입비 지원을 신청합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제1항에 따라 보청기구입비 지원을 신청합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제1항에 따라 보청기구입비 지원을 신청합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제1항에 따라 보청기구입비 지원을 신청합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제1항에 따라 보청기구입비 지원을 신청합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제1항에 따라 보청기구입비 지원을 신청합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제1항에 따라 보청기구입비 지원을 신청합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제1항에 따라 보청기구입비 지원을 신청합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제1항에 따라 보청기구입비 지원을 신청합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제1항에 따라 보청기구입비 지원을 신청합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제1항에 따라 보청기구입비 지원을 신청합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제1항에 따라 보청기구입비 지원을 신청합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제1항에 따라 보청기구입비 지원을 신청합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제1항에 따라 보청기구입비 지원을 신청합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제1항에 따라 보청기구입비 지원을 신청합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제1항에 따라 보청기구입비 지원을 신청합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제1항에 따라 보청기구입비 지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호
영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하
신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류
1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)
처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차
보청기구입비 지원 신청서, 진단서 제출접수 및 확인접수 및 확인중복수혜여부 확인중복수혜여부 확인지원대상자 선정 및 통보지원대상자 선정 및 통보지원대상자 선정 및 통보지원대상자 선정 및 통보지원대상자 선정 및 통보보청기 구입 및 지급청구서 제출보청기 구입 및 지급청구서 제출보청기 구입 및 지급청구서 제출보청기구입비 지급보청기구입비 지급
신청인읍·면·동장읍·면·동장시장, 국민건강 보험공단시장, 국민건강 보험공단시장시장시장시장시장신청인신청인신청인시장시장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]
개인정보 수집·이용·제공 동의 여부위와 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 주민등록 초본을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 및 처리 동의서
「개인정보보호법」 제15조제1항, 제17조제1항, 제23조1항 및 제24조제1항에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. □ 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 목적 보청기구입비 지원 대상 선정 및 관리 □ 수집하려는 개인정보의 항목 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호, 영천시 거주기간, 건강(청력상태) 등 ※ 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보는 요구하지 않으며, 위의 항목 이외에 다른 어떠한 목적으로도 정보를 수집하거나 목적이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다. ※ 개인정보는 “보청기구입비 지원신청서 및 지급청구서”를 통해 수집됩니다. □ 개인정보의 보유 및 이용 기간 지원일로부터 5년 □ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 제공받는자 : 국민건강보험공단 제공정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소 제공목적 : 국민건강보험공단 보청기 지원 여부 확인 (과거 장애인이었던 자에 한함) 제공기간 : 제공일로부터 1년 이내 □ 동의를 거부할 권리 및 거부에 따른 불이익 안내 개인정보 수집·이용·제공 및 처리에 대한 동의를 거부할 수 있으며 거부 시 “보청기구입비 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다. ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람,정정,삭제를 요구할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식] 
난청 어르신 보청기 구입비 지원 신청서

년 월 일 
신 청 인 (서명 또는 인)

[별지 제2호서식]난청 어르신 보청기 지원 대상 확인서

성명생년월일성별성별
주소전화번호전화번호
구분□기초연금 대상자 □국민기초생활보장(차상위) 대상자□기초연금 대상자 □국민기초생활보장(차상위) 대상자□기초연금 대상자 □국민기초생활보장(차상위) 대상자□기초연금 대상자 □국민기초생활보장(차상위) 대상자□기초연금 대상자 □국민기초생활보장(차상위) 대상자□기초연금 대상자 □국민기초생활보장(차상위) 대상자□기초연금 대상자 □국민기초생활보장(차상위) 대상자
지원내용어르신 보청기 지원 구입비 지원어르신 보청기 지원 구입비 지원어르신 보청기 지원 구입비 지원어르신 보청기 지원 구입비 지원어르신 보청기 지원 구입비 지원어르신 보청기 지원 구입비 지원어르신 보청기 지원 구입비 지원

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식] 
난청 어르신 보청기 지원 대상 확인서
 □ 읍·면·동 : 
 

「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제5조제3항과 관련하여 위와 같이 어르신 보청기 지원 대상을 확인합니다.
 20 . . . 
 영 천 시 장 직인

[별지 제3호서식]난청 어르신 보청기 구입비 지급청구서

①지원 대상으로 결정된 사람성명:성명:성명:성명:성명:성명:생년월일: (남□, 여□)생년월일: (남□, 여□)생년월일: (남□, 여□)생년월일: (남□, 여□)
①지원 대상으로 결정된 사람집 전화번호:집 전화번호:집 전화번호:집 전화번호:집 전화번호:집 전화번호:휴대전화번호:휴대전화번호:휴대전화번호:휴대전화번호:
①지원 대상으로 결정된 사람주소 :주소 :주소 :주소 :주소 :주소 :주소 :주소 :주소 :주소 :
② 구입일
③ 제품정보물품명 :물품명 :물품명 :물품명 :물품명 :물품명 :모델명 :모델명 :모델명 :모델명 :
③ 제품정보제조연월 :제조연월 :제조연월 :제조연월 :제조연월 :제조연월 :제품일련번호 :제품일련번호 :제품일련번호 :제품일련번호 :
④ 구입처명칭 :명칭 :명칭 :명칭 :명칭 :명칭 :대표자 :대표자 :대표자 :대표자 :
④ 구입처사업자등록번호 :사업자등록번호 :사업자등록번호 :사업자등록번호 :사업자등록번호 :사업자등록번호 :전화번호 :전화번호 :전화번호 :전화번호 :
④ 구입처
⑤ 실구입금액⑤ 실구입금액⑤ 실구입금액⑤ 실구입금액⑥ 본인부담액⑥ 본인부담액⑥ 본인부담액⑥ 본인부담액⑦ 지급금액 (청구금액)⑦ 지급금액 (청구금액)⑦ 지급금액 (청구금액)
원원원원원원원원원원원
⑧수령인⑧수령인⑧수령인⑨금융기관명⑨금융기관명⑨금융기관명⑩계좌번호⑪예금주⑪예금주⑫생년월일⑫생년월일
[ ] 수급권자[ ] 수급권자[ ] 수급권자
[ ] 판매자[ ] 판매자[ ] 판매자
「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「영천시 난청 어르신 보청기 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
⑬ 청구인 성명⑬ 청구인 성명⑬ 청구인 성명(서명 또는 인)(서명 또는 인)생년월일생년월일생년월일
(휴대)전화번호(휴대)전화번호(휴대)전화번호
영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하영천시장 귀하
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]
첨부서류1. 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부1. 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부1. 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부1. 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부1. 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부1. 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부1. 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부1. 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부수수료 없음수수료 없음
작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법
①: 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 지원물품을 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 물품의 물품명, 모델명, 제조연월일, 제품일련번호를 적습니다. ④: 물품을 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑤: 구입한 지원물품의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 물품 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 급여의 지급금액을 적습니다.(「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 1항 별표7 장애인보장구에 대한 보험급여 기준 중 보청기 급여 공단의 부담금액 한도 내 실구입비 적습니다.) ⑧: 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원물품 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 제조판매자 : 지원물품 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 지원물품 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 지원물품을 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 물품의 물품명, 모델명, 제조연월일, 제품일련번호를 적습니다. ④: 물품을 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑤: 구입한 지원물품의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 물품 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 급여의 지급금액을 적습니다.(「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 1항 별표7 장애인보장구에 대한 보험급여 기준 중 보청기 급여 공단의 부담금액 한도 내 실구입비 적습니다.) ⑧: 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원물품 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 제조판매자 : 지원물품 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 지원물품 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 지원물품을 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 물품의 물품명, 모델명, 제조연월일, 제품일련번호를 적습니다. ④: 물품을 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑤: 구입한 지원물품의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 물품 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 급여의 지급금액을 적습니다.(「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 1항 별표7 장애인보장구에 대한 보험급여 기준 중 보청기 급여 공단의 부담금액 한도 내 실구입비 적습니다.) ⑧: 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원물품 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 제조판매자 : 지원물품 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 지원물품 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 지원물품을 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 물품의 물품명, 모델명, 제조연월일, 제품일련번호를 적습니다. ④: 물품을 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑤: 구입한 지원물품의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 물품 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 급여의 지급금액을 적습니다.(「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 1항 별표7 장애인보장구에 대한 보험급여 기준 중 보청기 급여 공단의 부담금액 한도 내 실구입비 적습니다.) ⑧: 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원물품 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 제조판매자 : 지원물품 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 지원물품 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 지원물품을 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 물품의 물품명, 모델명, 제조연월일, 제품일련번호를 적습니다. ④: 물품을 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑤: 구입한 지원물품의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 물품 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 급여의 지급금액을 적습니다.(「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 1항 별표7 장애인보장구에 대한 보험급여 기준 중 보청기 급여 공단의 부담금액 한도 내 실구입비 적습니다.) ⑧: 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원물품 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 제조판매자 : 지원물품 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 지원물품 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 지원물품을 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 물품의 물품명, 모델명, 제조연월일, 제품일련번호를 적습니다. ④: 물품을 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑤: 구입한 지원물품의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 물품 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 급여의 지급금액을 적습니다.(「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 1항 별표7 장애인보장구에 대한 보험급여 기준 중 보청기 급여 공단의 부담금액 한도 내 실구입비 적습니다.) ⑧: 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원물품 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 제조판매자 : 지원물품 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 지원물품 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 지원물품을 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 물품의 물품명, 모델명, 제조연월일, 제품일련번호를 적습니다. ④: 물품을 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑤: 구입한 지원물품의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 물품 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 급여의 지급금액을 적습니다.(「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 1항 별표7 장애인보장구에 대한 보험급여 기준 중 보청기 급여 공단의 부담금액 한도 내 실구입비 적습니다.) ⑧: 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원물품 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 제조판매자 : 지원물품 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 지원물품 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 지원물품을 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 물품의 물품명, 모델명, 제조연월일, 제품일련번호를 적습니다. ④: 물품을 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑤: 구입한 지원물품의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 물품 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 급여의 지급금액을 적습니다.(「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 1항 별표7 장애인보장구에 대한 보험급여 기준 중 보청기 급여 공단의 부담금액 한도 내 실구입비 적습니다.) ⑧: 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원물품 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 제조판매자 : 지원물품 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 지원물품 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 지원물품을 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 물품의 물품명, 모델명, 제조연월일, 제품일련번호를 적습니다. ④: 물품을 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑤: 구입한 지원물품의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 물품 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 급여의 지급금액을 적습니다.(「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 1항 별표7 장애인보장구에 대한 보험급여 기준 중 보청기 급여 공단의 부담금액 한도 내 실구입비 적습니다.) ⑧: 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원물품 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 제조판매자 : 지원물품 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 지원물품 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 지원물품을 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 물품의 물품명, 모델명, 제조연월일, 제품일련번호를 적습니다. ④: 물품을 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑤: 구입한 지원물품의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 물품 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 급여의 지급금액을 적습니다.(「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 1항 별표7 장애인보장구에 대한 보험급여 기준 중 보청기 급여 공단의 부담금액 한도 내 실구입비 적습니다.) ⑧: 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원물품 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 제조판매자 : 지원물품 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 지원물품 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 지원물품을 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 물품의 물품명, 모델명, 제조연월일, 제품일련번호를 적습니다. ④: 물품을 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑤: 구입한 지원물품의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 물품 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 급여의 지급금액을 적습니다.(「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 1항 별표7 장애인보장구에 대한 보험급여 기준 중 보청기 급여 공단의 부담금액 한도 내 실구입비 적습니다.) ⑧: 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원물품 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 제조판매자 : 지원물품 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 지원물품 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.
처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차
구입비 지원 신청서, 진단서 제출접수 및 확인중복수혜여부 확인지원대상자 선정 및 통보구입 및 지급청구서 제출지원금 지급
신청인읍·면·동장시장, 국민건강 보험공단시장신청인시장

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식] 
난청 어르신 보청기 구입비 지급청구서

[별지 제4호서식]난청 어르신 보청기 물품확인서

사진1 (보청기사진)
사진2 (착용사진)(인 또는 서명)
지원물품보청기
담 당 자소속 직 성명 (인 또는 서명)
확 인 자소속 직 성명 (인 또는 서명)
물품사진물품사진
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제4호서식]
 
난청 어르신 보청기 물품확인서

[별지 제5호서식]난청 어르신 보청기 관리대장

연번지원대상자지원대상자지원대상자지원대상자지 원 내 역지 원 내 역지 원 내 역지 원 내 역비고
연번성 명생년월일성별주 소신청일지급일금액계좌번호 (거래은행)비고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제5호서식] 
난청 어르신 보청기 관리대장

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 영천시 저소득 난청 어르신이 건강하고 안정적인 사회생활을 유지할 수 있도록 보청기 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(보청기 구입비의 지원)

제2조(보청기 구입비의 지원)① 영천시장(이하 “시장”이라 한다)은 예산의 범위에서 보청기 구입비를 지원할 수 있다.② 제1항에 따른 지원 금액은 「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제1항 별표 7의 보조기기에 대한 보험급여기준 제2호아목10)의 장애인보장구에 대한 보험급여기준 중 보청기에 대한 공단의 부담금액 범위내로 한다.③ 제1항에 따른 지원 품목은 「국민건강보험법」 제51조제2항, 같은 법 시행규칙 제26조에 의한 「장애인 보청기 급여제품 및 결정가격 고시」에 한하여 지원할 수 있다. <신설 2024.5.17.>

제3조(지원대상)

제3조(지원대상)① 지원대상자는 신청일 현재 영천시에 1년 이상 주소를 두고 거주하며 다음 각 호에 모두 해당하는 70세 이상인 어르신으로 한다.1. 「국민기초생활 보장법」 또는 「기초연금법」에 따른 수급자2. 한귀의 청력손실이 40데시벨 이상, 80데시벨 미만이고, 다른 귀의 청력손실이 40데시벨 이상, 60데시벨 미만으로 이비인후과 전문의에게 난청 진단을 받은 어르신② 시장은 제1항에 따라 구입비를 지원하는 경우 다음 각 호의 순위로 우선 지원할 수 있다.1. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 중 소득인정액이 낮은 어르신2. 「기초연금법」에 따른 수급자 중 소득인정액이 낮은 어르신3. 순음 청력검사 결과 양쪽 평균 난청의 정도가 심한 어르신4. 고령자

제4조(지원제외)

제4조(지원제외) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 어르신은 지원대상에서 제외한다.1. 「의료급여법」 제13조 또는 「국민건강보험법」 제51조에 따른 보청기 급여를 지원 받은 어르신2. 5년 이내에 이 조례에 따른 보청기 구입비를 지원 받은 어르신

제5조(지원신청 및 절차)

제5조(지원신청 및 절차)① 보청기 구입비 지원을 받고자 하는 어르신은 별지 제1호서식에 따라 주소지 읍ㆍ면ㆍ동장에게 신청서와 증빙서류를 제출하여야 한다.② 읍ㆍ면ㆍ동장은 어르신이 제출한 신청서와 증빙서류를 접수하여 지원대상 해당여부를 확인 후 시장에게 송부하여야 한다.③ 시장은 제2항에 따라 송부된 신청서와 증빙서류를 검토하여 지원 여부를 어르신에게 별지 제2호서식에 따라 통보하여야 한다.

제6조(구입비 지급)

제6조(구입비 지급)① 제5조에 따라 구입비 지급결정을 통보받은 어르신은 별지 제3호, 제4호서식에 따라 지급청구서와 물품확인서, 증빙서류를 시장에게 제출하여야 한다. <개정 2024.5.17.>② 시장은 제1항에 따른 지급청구서와 물품확인서, 증빙서류를 검토하여 청구자의 계좌로 구입비를 지급하여야 한다. 다만, 청구자가 보청기 제조·판매자에게 구입비 지급을 신청할 경우에는 그 제조·판매자의 계좌로 지급할 수 있다. <개정 2024.5.17.>

제7조(환수)

제7조(환수) 시장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 지원한 보청기 구입비를 환수하여야 한다.1. 제3조에 따른 지원대상이 아닌 사람이 지원 받은 경우2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 구입비를 지원 받은 경우

제8조(사후관리)

제8조(사후관리) 시장은 제6조에 따른 보청기 구입비 지원 현황을 파악하고 별지 제5호서식에 따라 관리하여야 한다.