청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙

규칙 공포 2021-06-30 시행 2021-06-30 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 청송사랑 화폐 판매대행 협약서

지역화폐 발행권자 주소 경북 청송군 군청로 51 성명 청송군수 (인)지역화폐 판매대행점 주소 성명 (인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]
청송사랑 화폐 판매대행 협약서
제1조(목적) 본 협약은 청송군과 청송사랑 화폐 판매대행점의 지역화폐 판매ㆍ환전 등 업무대행에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(협약기간) 협약기간은 협약일로부터 1년으로 하며, 재협약을 체결하지 않으면 상호합의 하에 자동으로 1년씩 연장된 것으로 본다.
제3조(지역화폐의 종류) 지역화폐는 3천원(3,000원)권, 5천원(5,000원)권, 1만원(10,000원)권으로 발행한다.
제4조(유통 범위와 유효기간) ① 지역화폐가 유통되는 범위는 청송군 일원으로 한다.
 ② 지역화폐의 유효기간은 발행일로부터 1년으로 한다. 다만, 군수가 필요하다고 인정할 경우 연장할 수 있다.
제5조(판매 및 환전) 지역화폐의 판매 및 환전은 청송군수(이하 “군수” 라 한다)가 이를 대행하도록 정한 총괄 판매대행점 및 판매대행점에서 한다.
제6조(지역화폐 관리) ① 지역화폐는 총괄 판매대행점에서 보관하며, 청송군 관내 다른 판매대행점의 수요에 따라 해당 판매대행점에서 배부한다.
 ② 판매대행점 등은 지역화폐의 판매ㆍ환전 현황 매월 정산하여야 하며, 총괄 판매대행점은 판매대행점의 자료를 취합하여 지역화폐 판매ㆍ환전 현황을 매월 10일까지 군수에게 제출한다. 지역화폐 전산관리시스템을 운영할 경우에는 전산자료로 갈음할 수 있다.
 ③ 군수는 판매대행점 등의 지역화폐의 수불상황 등을 수시로 확인할 수 있으며, 지역화폐 관리 및 정산에 필요한 현황 자료가 필요하여 이를 요구할 경우 판매대행점 등은 즉시 군수에게 제출하여야 한다.
제7조(할인율) ① 지역화폐의 할인율은 화폐권면 금액의 100분의 10의 범위에서 군수가 달리 적용할 수 있으며, 법인 및 단체에는 할인율을 적용하지 않을 수 있다.
 ② 군수가 할인율을 달리 적용할 때에는 판매대행점에 7일 전에 통보한다.
제8조(수수료) ① 지역화폐의 판매수수료는 판매금액의 1000분의 00, 환전수수료는 환전금액의 1000분의 00로 한다.
 ② 수수료 지급률은 예산의 범위에서 군수가 결정하며, 지급률을 변경하고자 할 때에는 판매대행점의 의견을 들을 수 있다.
제9조(교환처) 지역화폐의 현금 교환처는 총괄 판매대행점과 판매대행점으로 한다.
제10조(지역화폐의 폐기) 유통된 지역화폐가 회수 되었을 경우에는 6개월간 자체 보관하며, 보관기간이 지난 지역화폐는 보관기간 만료일부터 30일 이내 담당 공무원의 참관 하에 폐기한다.
제11조(지역화폐 위ㆍ변조에 대한 조치) 판매대행점은 지역화폐 교환 지급 시 주의 의무를 다하여 위ㆍ변조 여부를 확인하여야 한다. 다만, 주의 의무를 다하였으나 대금 지급 시 위조ㆍ변조 여부를 발견하지 못하고 추후 그 사실을 발견하였을 경우에는 군수와 판매대행점이 상호 협의하여 처리한다.
제12조(의무 및 배상) 청송군과 판매대행점은 선량한 관리자의 의무를 신의성실 원칙에 따라 이행하여야 하며, 판매대행점의 잘못으로 인하여 손해가 발생하였을 경우에는 판매대행점은 이를 배상하여야 한다.
제13조(기타) ① 본 협약서는 2통을 작성하여 청송군과 판매대행점이 각각 1통씩 보관한다.
 ② 이 협약서에 정하지 아니한 사항은 통상적인 관례에 따른다.
년 월 일

[별지 제2호서식] 청송사랑 화폐 인계인수서(제2조제4항 관련)

권면금액발행수량발행금액비고
계00만장00억원
3천원권00만장00억원
5천원권00만장00억원
1만원권00만장00억원

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식]
청송사랑 화폐 인계인수서(제2조제4항 관련)
1. 청송사랑 화폐 00차(년 월)발행분 인계인수 현황

2. 청송사랑 화폐 인계인수 사항
 ㅇ 청송군, 한국조폐공사, ××××(금융기관)는 위 1항목의 ‘××차(년 월)발 행분 인계인수 현황’과 같이 3천원권 ××만장, 5천원권 ××만장, 1만 원권 ××만장을 20××년.××월.××월. ××××(장소)에서 상호 인계인수함.
 ㅇ 인계자
 - 한국조폐공사 : 직 성명 (서명)
 ㅇ 인수자
 - ××××(금융기관) : 직 성명 (서명)
ㅇ 참관자
 - 농협 청송군지부 : 직 성명 (서명)

[별지 제3호서식] 청송사랑 화폐 판매 및 환전현황

권 종인 수인 수판 매판 매환전환전재 고재 고
권 종일련번호매 수일련번호매 수일련번호매 수일련번호매 수
계
3천원권
5천원권
1만원권

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식]
청송사랑 화폐 판매 및 환전현황
 ( 년 월분)

 「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례」 제4조제3항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 판매 및 환전 현황을 제출합니다.
 
 년 월 일
판매대행점 : (직인)
청 송 군 수 귀하

[별지 제4호서식] 청송사랑 화폐 가맹점 등록 신청서

청송사랑 화폐 가맹점 등록 신청서청송사랑 화폐 가맹점 등록 신청서청송사랑 화폐 가맹점 등록 신청서청송사랑 화폐 가맹점 등록 신청서청송사랑 화폐 가맹점 등록 신청서청송사랑 화폐 가맹점 등록 신청서청송사랑 화폐 가맹점 등록 신청서
신청인상호상호업종 및 취급 품목업종 및 취급 품목업종 및 취급 품목업종 및 취급 품목
신청인대표자 성명대표자 성명생년월일 성별생년월일 성별생년월일 성별□ 남 □ 여
신청인사업자 등록번호사업자 등록번호전화번호전화번호전화번호전화번호
신청인사업소 소재지사업소 소재지사업소 소재지사업소 소재지사업소 소재지사업소 소재지
신청인주소주소주소주소주소주소
「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례」 제5조 및 「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제3조에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 등록을 신청합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례」 제5조 및 「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제3조에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 등록을 신청합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례」 제5조 및 「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제3조에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 등록을 신청합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례」 제5조 및 「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제3조에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 등록을 신청합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례」 제5조 및 「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제3조에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 등록을 신청합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례」 제5조 및 「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제3조에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 등록을 신청합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례」 제5조 및 「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제3조에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 등록을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일
신청인신청인신청인신청인(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
청송군수 귀하청송군수 귀하청송군수 귀하청송군수 귀하청송군수 귀하청송군수 귀하청송군수 귀하
행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인신청인신청인신청인신청인(서명 또는 인)(서명 또는 인)
담당 직원 확인 사항담당 직원 확인 사항사업자등록증사업자등록증사업자등록증사업자등록증사업자등록증
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[별지 제5호서식] 청송사랑 화폐 가맹점 등록 계약서

청송군 주 소 : 경북 청송군 군청로 51 대표자 : 청송군수 (인)가맹점 상 호 : 주 소 : 대표자 :

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제5호서식]
청송사랑 화폐 가맹점 등록 계약서
제1조(목적) 본 계약은 청송군이 발행하는 청송사랑 화폐의 소지자가 가맹점에서 청송사랑 화폐를 사용하기 위하여 필요한 청송군과 가맹점 간 계약사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(가맹점의 등록ㆍ변경ㆍ해지) ① 청송군에 소재한 업소 중 가맹점으로 등록을 받고자 하는 사람은 「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」(이하 “시행규칙”이라 한다)의 별지 제4호서식에 따라 가맹점 등록 신청을 하고 가맹점 등록 계약을 체결하여야 하며, 시행규칙의 별지 제6호서식에 따른 가맹점 등록증를 교부받아야 한다.
 ② 가맹점의 소재지, 대표자 등을 변경하거나 가맹점 등록을 해지하고자 하는 사람은 사유 발생일부터 30일 이내에 시행규칙의 별지 제7호서식에 따른 가맹점 등록 변경신청서 또는 시행규칙의 별지 제8호서식에 따른 가맹점 등록 해지 신청서를 제출하여야 한다.
제3조(가맹점 등록 취소) 청송군수는 가맹점이 「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」 제8조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 가맹점의 등록을 취소할 수 있으며, 가맹점의 등록이 1회 취소된 사람은 취소일로부터 2년간, 2회 취소된 사람은 취소일로부터 5년간 가맹점 등록 신청을 할 수 없다.
제4조(계약기간) ① 본 계약기간은 계약 체결일로부터 1년으로 한다.
 ② 계약기간 만료 1개월 전까지 청송군 또는 가맹점 어느 일방이 서면으로 계약해지 신청을 하지 않으면 본 계약과 동일한 조건으로 계약을 자동 연장한 것으로 본다.
제5조(지역화폐 취급제한) 가맹점은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 지역화폐를 취급하여서는 아니 된다.
 1. 훼손되어 지역화폐 권면 금액 또는 발행번호를 식별할 수 없거나 청송군수가 발행한 지역화폐임을 확인할 수 없는 지역화폐
 2. 위조ㆍ변조 또는 그 밖의 부정한 방법으로 발행된 지역화폐
제6조(배상책임) 가맹점의 책임 있는 사유나 제5조를 위반하여 발생한 손해는 가맹점 책임으로 한다.
제7조(가맹점 수수료) 가맹점 수수료는 무료로 한다.
제8조(환전청구 및 결제) ① 가맹점이 사용된 지역화폐를 환전하고자 할 때에는 시행규칙의 별지 제9호서식에 따른 환전 청구서를 작성하여 판매대행점에 청구한다.
 ② 가맹점이 청구한 지역화폐의 환전은 판매대행점의 확인 및 입금의뢰 절차를 거쳐 판매대행점의 5영업일 이내에 가맹점의 등록계좌에 입금한다.
제9조(가맹점의 준수사항) ① 가맹점은 청송사랑 화폐 소지자(이하 “사용자”이라 한다)가 재화 또는 용역의 대가로 지역화폐를 사용하고자 하는 때에는 위ㆍ변조 또는 훼손 등 특별한 사유가 없으면 이에 따라야 한다.
 ② 가맹점은 사용자에게 재화 또는 용역을 제공할 경우 현금 거래자와 차등을 두어서는 아니 된다.
 ③ 가맹점은 지역화폐를 받은 경우 위ㆍ변조와 발행번호 인식여부를 확인하여야 한다.
 ④ 가맹점은 지역화폐 판매의 활성화와 사용자의 편익을 도모하기 위하여 실시하는 할인행사 등에 적극 참여하여야 한다. 다만, 담배, 신간서적 등 법규로서 할인을 제한하는 품목은 그러하지 아니하다.
 ⑤ 가맹점은 고객이 지역화폐 가맹점임을 쉽게 알아볼 수 있는 장소에 가맹점 스티커를 부착하여야 한다.
제10조(지역화폐의 잔액반환) ① 가맹점은 사용자가 지역화폐 권면금액의 100분의 60 이상에 해당되는 물품을 구입하거나 용역을 제공받고 그 잔액을 요구하는 경우에는 즉시 현금으로 지급하여야 한다.
제11조(성실이행 및 업무협조) ① 청송군수와 가맹점은 본 계약을 성실히 이행하여야 한다.
 ② 본 계약에 명시되지 아니한 지역화폐 교환업무의 처리는 청송군수와 가맹점이 협의하여 결정한다.
제12조(계약서의 작성 및 보관) 본 계약을 증명하기 위하여 계약서 2통을 작성하고 청송군수와 가맹점의 대표자가 서명 날인한 후 각각 1통씩 보관한다.
 년 월 일

[별지 제6호서식] 청송사랑 화폐 가맹점 등록증

청송군수직인

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제6호서식]

[별지 제7호서식] 청송사랑 화폐 가맹점 등록 변경 신청서

청송사랑 화폐 가맹점 등록 변경 신청서청송사랑 화폐 가맹점 등록 변경 신청서청송사랑 화폐 가맹점 등록 변경 신청서청송사랑 화폐 가맹점 등록 변경 신청서청송사랑 화폐 가맹점 등록 변경 신청서청송사랑 화폐 가맹점 등록 변경 신청서
신청인상호상호사업자 등록번호사업자 등록번호사업자 등록번호
신청인대표자 성명대표자 성명생년월일 성별생년월일 성별□ 남 □ 여
신청인사업소 소재지사업소 소재지전화번호전화번호전화번호
신청인주소주소주소주소주소
신청사항변경 전변경 전변경 전변경 전변경 전
신청사항변경 후변경 후변경 후변경 후변경 후
변경사유
「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제3조제3항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 등록 변경을 신청합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제3조제3항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 등록 변경을 신청합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제3조제3항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 등록 변경을 신청합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제3조제3항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 등록 변경을 신청합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제3조제3항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 등록 변경을 신청합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제3조제3항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 등록 변경을 신청합니다.
년 월 일년 월 일
신청인신청인신청인신청인(서명 또는 인)(서명 또는 인)
청송군수 귀하청송군수 귀하청송군수 귀하청송군수 귀하청송군수 귀하청송군수 귀하
신청인 제출 서류신청인 제출 서류1. 가맹점 등록증. 2. 가맹점 등록 계약서(대표자 변경에 한함). 3. 변경사항을 증명할 수 있는 서류1. 가맹점 등록증. 2. 가맹점 등록 계약서(대표자 변경에 한함). 3. 변경사항을 증명할 수 있는 서류1. 가맹점 등록증. 2. 가맹점 등록 계약서(대표자 변경에 한함). 3. 변경사항을 증명할 수 있는 서류1. 가맹점 등록증. 2. 가맹점 등록 계약서(대표자 변경에 한함). 3. 변경사항을 증명할 수 있는 서류
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[별지 제8호서식] 청송사랑 화폐 가맹점 등록 해지 신청서

청송사랑 화폐 가맹점 등록 해지 신청서청송사랑 화폐 가맹점 등록 해지 신청서청송사랑 화폐 가맹점 등록 해지 신청서청송사랑 화폐 가맹점 등록 해지 신청서청송사랑 화폐 가맹점 등록 해지 신청서청송사랑 화폐 가맹점 등록 해지 신청서
신청인상호상호가맹점 번호 청송- 호가맹점 번호 청송- 호가맹점 번호 청송- 호
신청인대표자 성명대표자 성명생년월일 성별생년월일 성별□ 남 □ 여
신청인사업소 소재지사업소 소재지전화번호전화번호전화번호
신청인주소주소주소주소주소
해지사유
「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제3조제4항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 등록 해지를 신청합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제3조제4항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 등록 해지를 신청합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제3조제4항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 등록 해지를 신청합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제3조제4항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 등록 해지를 신청합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제3조제4항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 등록 해지를 신청합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제3조제4항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 등록 해지를 신청합니다.
년 월 일년 월 일
신청인신청인신청인신청인(서명 또는 인)(서명 또는 인)
청송군수 귀하청송군수 귀하청송군수 귀하청송군수 귀하청송군수 귀하청송군수 귀하
신청인 제출 서류신청인 제출 서류가맹점 등록증가맹점 등록증가맹점 등록증가맹점 등록증
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[별지 제9호서식] 청송사랑 화폐 환전 청구서

청송사랑 화폐 환전 청구서청송사랑 화폐 환전 청구서청송사랑 화폐 환전 청구서청송사랑 화폐 환전 청구서청송사랑 화폐 환전 청구서청송사랑 화폐 환전 청구서청송사랑 화폐 환전 청구서청송사랑 화폐 환전 청구서청송사랑 화폐 환전 청구서청송사랑 화폐 환전 청구서청송사랑 화폐 환전 청구서
청구인상호상호상호상호상호상호가맹점 번호 청송- 호가맹점 번호 청송- 호가맹점 번호 청송- 호가맹점 번호 청송- 호
청구인대표자 성명대표자 성명대표자 성명대표자 성명대표자 성명대표자 성명사업자 등록번호사업자 등록번호사업자 등록번호사업자 등록번호
청구인사업소 소재지사업소 소재지사업소 소재지사업소 소재지사업소 소재지사업소 소재지전화번호전화번호전화번호전화번호
청구인입금처 금융기관 계좌번호 예금주명입금처 금융기관 계좌번호 예금주명입금처 금융기관 계좌번호 예금주명입금처 금융기관 계좌번호 예금주명입금처 금융기관 계좌번호 예금주명입금처 금융기관 계좌번호 예금주명입금처 금융기관 계좌번호 예금주명입금처 금융기관 계좌번호 예금주명입금처 금융기관 계좌번호 예금주명입금처 금융기관 계좌번호 예금주명
청구내역지역화폐 종류지역화폐 종류수량(매)수량(매)수량(매)금액(천원)금액(천원)금액(천원)금액(천원)비 고
청구내역계계
청구내역3천원권3천원권
청구내역5천원권5천원권
청구내역1만원권1만원권
「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제4조제1항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 환전을 청구합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제4조제1항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 환전을 청구합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제4조제1항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 환전을 청구합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제4조제1항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 환전을 청구합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제4조제1항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 환전을 청구합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제4조제1항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 환전을 청구합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제4조제1항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 환전을 청구합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제4조제1항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 환전을 청구합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제4조제1항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 환전을 청구합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제4조제1항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 환전을 청구합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제4조제1항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 환전을 청구합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일
청구인청구인청구인청구인청구인청구인청구인청구인(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
판매대행점 귀하판매대행점 귀하판매대행점 귀하판매대행점 귀하판매대행점 귀하판매대행점 귀하판매대행점 귀하판매대행점 귀하판매대행점 귀하판매대행점 귀하판매대행점 귀하
청송사랑 화폐 환전 청구서 접수증청송사랑 화폐 환전 청구서 접수증청송사랑 화폐 환전 청구서 접수증청송사랑 화폐 환전 청구서 접수증청송사랑 화폐 환전 청구서 접수증청송사랑 화폐 환전 청구서 접수증청송사랑 화폐 환전 청구서 접수증청송사랑 화폐 환전 청구서 접수증청송사랑 화폐 환전 청구서 접수증청송사랑 화폐 환전 청구서 접수증청송사랑 화폐 환전 청구서 접수증
환전 청구내역환전 청구내역환전 청구내역환전 청구내역환전 청구내역환전 청구내역환전 청구내역환전 청구내역환전 청구내역환전 청구내역환전 청구내역
지역화폐 종류지역화폐 종류수량(매)수량(매)금액(천원)금액(천원)금액(천원)금액(천원)금액(천원)비 고비 고
계계
3천원권3천원권
5천원권5천원권
1만원권1만원권
접수일자접수일자년 월 일년 월 일년 월 일담당자담당자담당자담당자(인)(인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[별지 제10호서식] 청송사랑 화폐 가맹점 환전한도 초과신청서

청송사랑 화폐 가맹점 환전한도 초과신청서청송사랑 화폐 가맹점 환전한도 초과신청서청송사랑 화폐 가맹점 환전한도 초과신청서청송사랑 화폐 가맹점 환전한도 초과신청서청송사랑 화폐 가맹점 환전한도 초과신청서청송사랑 화폐 가맹점 환전한도 초과신청서
신청인상호상호상호가맹점 번호 청송- 호가맹점 번호 청송- 호
신청인대표자 성명대표자 성명대표자 성명사업자 등록번호사업자 등록번호
신청인사업소 소재지사업소 소재지사업소 소재지전화번호전화번호
신청인주소주소주소주소주소
신청내용지역화폐 환전요청액만원만원만원만원
신청내용월평균 매출액만원만원만원만원
신청내용한도 초과사유한도 초과사유한도 초과사유한도 초과사유한도 초과사유
「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례」 제7조제2항 및 「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 환전한도 초과환전을 신청합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례」 제7조제2항 및 「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 환전한도 초과환전을 신청합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례」 제7조제2항 및 「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 환전한도 초과환전을 신청합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례」 제7조제2항 및 「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 환전한도 초과환전을 신청합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례」 제7조제2항 및 「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 환전한도 초과환전을 신청합니다.「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례」 제7조제2항 및 「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 가맹점 환전한도 초과환전을 신청합니다.
년 월 일
신청인신청인신청인신청인신청인(서명 또는 인)
행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인신청인신청인(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
담당 공무원 확인사항1. 가맹점의 평균 소득을 증명할 수 있는 소득금액 증빙서류 (예: 부과가치세과세표준증명, 소득금액증명 등) 2. 사업자등록증1. 가맹점의 평균 소득을 증명할 수 있는 소득금액 증빙서류 (예: 부과가치세과세표준증명, 소득금액증명 등) 2. 사업자등록증1. 가맹점의 평균 소득을 증명할 수 있는 소득금액 증빙서류 (예: 부과가치세과세표준증명, 소득금액증명 등) 2. 사업자등록증1. 가맹점의 평균 소득을 증명할 수 있는 소득금액 증빙서류 (예: 부과가치세과세표준증명, 소득금액증명 등) 2. 사업자등록증1. 가맹점의 평균 소득을 증명할 수 있는 소득금액 증빙서류 (예: 부과가치세과세표준증명, 소득금액증명 등) 2. 사업자등록증
유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항
1. 월평균 매출액은 소득금액 증빙이 가능한 최근 3개월의 매출액을 적습니다.1. 월평균 매출액은 소득금액 증빙이 가능한 최근 3개월의 매출액을 적습니다.1. 월평균 매출액은 소득금액 증빙이 가능한 최근 3개월의 매출액을 적습니다.1. 월평균 매출액은 소득금액 증빙이 가능한 최근 3개월의 매출액을 적습니다.1. 월평균 매출액은 소득금액 증빙이 가능한 최근 3개월의 매출액을 적습니다.1. 월평균 매출액은 소득금액 증빙이 가능한 최근 3개월의 매출액을 적습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[별지 제11호서식] 청송사랑 화폐 폐기조서

권면금액매 수폐기방법비 고
계
3천원권
5천원권
1만원권

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제11호서식]
청송사랑 화폐 폐기조서
○ 폐기대상 기간 : ~

 위와 같이 보관기간이 만료된 청송사랑 화폐를 폐기하였음.
년 월 일
폐 기 자 (담당자) : 직 성 명 (인)
확 인 자 ( ) : 직 성 명 (인)
참관자(담당 공무원) : 직 성 명 (인)
청송군수 귀하

[별지 제12호서식] 청송사랑 화폐 현금할인구매 신청서(개인)

구매자 성명생년월일전화번호구 매 금 액
원
할인 구매자(서명)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제12호서식]

 본인은 청송사랑 화폐 현금할인구매(할인율 10%이내, 연간 1,000만원 범위에서 월 100만원 한도(전 금융기관 합산)를 위해 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 의해 다음과 같이 본인의 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의하였음을 확인합니다.
년 월 일
 

※ 신분확인 : 실명확인증표(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)

[별지 제13호서식] 청송사랑 화폐 현금구매 신청서(법인)

법 인 명사업자등록번호구 매 금 액구 매 목 적
원
구매자(서명)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제13호서식]
청송사랑 화폐 현금구매 신청서(법인)

 위와 같이 청송사랑 화폐 현금구매를 신청합니다.
년 월 일

[별지 제14호서식] 청송사랑 화폐 판매 및 환전수수료 청구서

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제14호서식]

 
 ( 년 월분)
 청구금액 : ○○○원 
 가. 판매수수료 : ○○○천원 × ○.○% = ○○○원 
 나. 환전수수료 : ○○○천원 × ○.○% = ○○○원 
 ※ 별첨 : 청송사랑 화폐 판매 및 환전현황
 2. 청구계좌
 가. 금융기관 :
 나. 계좌번호 :
 다. 예 금 주 :
 「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제6조제2항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 판매 및 환전 수수료를 청구합니다.
 년 월 일 
 판매대행점 : (직인)
청 송 군 수 귀하

[별지 제15호서식] 청송사랑 화폐 인계인수서(제7조제2항 관련)

권면금액발 행 내 역발 행 내 역판 매 내 역판 매 내 역보 유 내 역보 유 내 역
권면금액매 수발행액매 수판매액매 수보유액
계
3천원권
5천원권
1만원권
환전액미환전액이자발생액통장잔액비 고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제15호서식]
청송사랑 화폐 인계인수서(제7조제2항 관련)
1. 청송사랑 화폐 현황
(단위 : 천원/매)

2. 청송사랑 화폐 거래내역
(단위 : 원)

 ※ 첨부 : 통장 잔액증명서 및 증명자료 
 「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제7조제2항에 따라 위와 같이 청송사랑 화폐 인계인수서를 작성함.
년 월 일
 인계자 직 성명 (인)
 인수자 직 성명 (인)
 참관자 직 성명 (인)
청송군수 귀하

[별지 제16호서식] 청송사랑 화폐 이용규약

[별지 제16호서식]
청송사랑 화폐 이용규약
제1조(총칙) 지역화폐의 발행자인 청송군과 지역화폐의 사용자는 이 규약에 따라 청송사랑 화폐를 사용하는 것으로 한다.
제2조(적용범위) 이 규약의 적용을 받는 지역화폐의 종류는 금액이 표시된 청송사랑 화폐로 한다.
제3조(화폐의 사용방법) 사용자는 청송군이 지정한 가맹점에서 기재된 금액의 범위에서 물품을 구입하거나 용역을 제공받은 대금을 지급하는 데에 사용할 수 있다.
제4조(사용자 준수사항) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 지역화폐를 사용할 수 없다.
 1. 지역화폐가 훼손되어 화폐 권면금액 또는 발행번호를 식별할 수 없거나 청송군이 발행한 지역화폐임을 확인할 수 없는 경우
 2. 지역화폐가 위조ㆍ변조 또는 부정하게 발행되었거나 부정한 방법으로 취득한 경우 
② 사용자는 지역화폐를 재판매하여서는 아니 되며, 이윤을 남기고자 하는 일체의 행위를 하여서는 아니 된다.
 ③ 발행된 지역화폐는 가맹점을 거치지 않고 바로 현금으로 교환할 수 없다.
제5조(유효기간) 지역화폐의 유효기간은 발행일로부터 1년으로 한다.
제6조(지역화폐의 환급) 이미 판매된 지역화폐는 현금으로 환급하지 아니한다. 다만, 지역화폐의 권면 금액의 60% 이상 물품을 구매한 경우 그 잔액을 현금으로 환급해 준다.
제7조(가맹점과의 관계) 지역화폐로 물품을 거래하는 과정에서 반품, 하자 등의 문제가 발생하였을 경우에는 직접 지역화폐취급 가맹점 당사자와 해결하여야 한다.
제8조(지역화폐의 분실) 지역화폐를 분실, 도난 또는 멸실하였을 경우 해당 지역화폐를 재발행하지 않는다.
제9조(이 규약에 정하지 아니한 사항) 본 규약에 정하지 아니하거나 별도의 규정이 없는 경우에는 상관례에 따른다.
부 칙 
이 규약은 청송사랑 화폐를 처음 발행할 때부터 적용한다.

[별지 제17호서식] 청송사랑 화폐 발행대장

인수일발행번호발행번호발행매수발행금액보관 장소결 재결 재결 재
인수일발행번호발행번호발행매수발행금액보관 장소담당자팀장과 장
3천원권
5천원권
1만원권

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제17호서식]
청송사랑 화폐 발행대장

제1조(목적)

제1조(목적) 이 규칙은 「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례」에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(판매대행점의 협약 등)

제2조(판매대행점의 협약 등)① 「청송군 청송사랑 화폐 관리 및 운영 조례」(이하 “조례”라 한다) 제4조제1항에 따라 판매대행점으로 지정받고자 할 때에는 군수와 별지 제1호서식에 따른 협약을 체결하여야 한다.② 제1항에 따른 협약을 해지하고자 할 경우에는 협약기간 만료 1개월 전까지 문서로 통보하여야 한다.③ 군수는 지역화폐 인수, 보관, 교부 및 정산 등을 총괄하는 업무를 대행하는 판매대행점(이하 “총괄판매대행점”이라 한다)을 지정할 수 있으며, 총괄판매대행점은 판매대행점을 지원하여야 한다.④ 총괄판매대행점은 전문업체에서 납품하는 지역화폐의 인계인수서를 별지 제2호서식에 따라 작성하여 서명 날인 후 보관하여야 한다.⑤ 판매대행점은 조례 제4조제3항에 따라 별지 제3호서식에 따른 지역화폐 판매 및 환전현황을 군수에게 제출하여야 한다.

제3조(가맹점 등록 및 관리)

제3조(가맹점 등록 및 관리)① 가맹점을 하고자 하는 자는 조례 제5조제1항에 따라 별지 제4호서식의 가맹점 등록 신청서를 작성하여 군수에게 제출하고, 별지 제5호서식에 따른 가맹점 등록 계약을 체결하여야 한다.② 군수는 제1항에 따라 등록된 가맹점에 별지 제6호서식의 가맹점 등록증을 교부하여야 한다.③ 가맹점의 소재지, 대표자 등을 변경하고자 하는 경우에는 별지 제7호서식의 가맹점 등록 변경 신청서를 제출하여야 한다.④ 가맹점의 등록을 해지하고자 하는 경우에는 별지 제8호서식의 가맹점 등록 해지 신청서를 제출하여야 한다.

제4조(환전청구 및 환전기한)

제4조(환전청구 및 환전기한)① 조례 제7조제1항에 따라 지역화폐를 환전하고자 하는 가맹점은 별지 제9호서식의 환전 청구서를 작성하여 판매대행점에 수시로 청구할 수 있다.② 조례 제7조제2항에 따라 환전한도를 초과하여 환전을 신청하는 경우에는 별지 제10호서식의 가맹점 환전한도 초과신청서를 군수에게 제출하여야 한다. <개정 2021. 6. 30.>③ 판매대행점은 제1항에 따른 청구를 받은 날부터 5일 이내에 환전하여야 한다.

제5조(환전된 지역화폐의 처리)

제5조(환전된 지역화폐의 처리)① 판매대행점은 위ㆍ변조 등 특별한 사유가 없으면 환전된 지역화폐에 구멍을 뚫어 재사용이 불가능하도록 하여야 한다.② 판매대행점은 환전된 지역화폐를 일자 및 권종별로 6개월간 자체 보관하며, 보관기관이 지난 화폐는 보관기간 만료일부터 30일 이내 담당 공무원의 참관 하에 폐기처분하고 별지 제11호서식의 폐기조서를 작성하여 군수에게 제출하여야 한다.

제6조(지역화폐 구매방법 및 수수료 등)

제6조(지역화폐 구매방법 및 수수료 등)① 지역화폐를 구매하려는 자는 다음 각 호의 신청서를 판매대행점에 제출하여야 한다.1. 개인이 구매할 경우: 별지 제12호서식의 현금할인구매 신청서 <개정 2021. 6. 30.>2. 법인이 구매할 경우: 별지 제13호서식의 현금구매 신청서② 판매대행점은 매월 말일 기준으로 별지 제14호서식의 판매 및 환전수수료 청구서를 작성하여 다음 달 10일까지 군수에게 제출하여야 한다.③ 군수는 제2항에 따른 청구일로부터 5일 이내에 그 수수료를 지급하여야 한다. 다만, 예산 등 특별한 사유로 청구나 지급이 늦어질 경우에는 상호 협의하여 처리할 수 있다.

제7조(담당 공무원의 지정)

제7조(담당 공무원의 지정)① 조례 제10조에 따라 지역화폐 관련 업무 담당 공무원을 부서 내 사무분장에 따라 지정한다.② 제1항에 따른 담당 공무원의 변경이 있을 때에는 별지 제15호서식의 인계인수서를 작성하여 보관하여야 한다.

제8조(지역화폐 이용규약)

제8조(지역화폐 이용규약) 군수는 별지 제16호서식의 지역화폐 이용규약을 청송군 홈페이지에 게시하여야 한다.

제9조(발행대장)

제9조(발행대장) 군수는 지역화폐의 효율적인 관리ㆍ운영을 위하여 별지 제17호서식의 발행대장을 작성하고 갖추어둬야 한다.