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| 신청인 | 신청인 | 성 명 | | | 생년월일 | | | | | 시설이용자 와의 관계 | 시설이용자 와의 관계 | |
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| 희망이용 서 비 스 | 희망이용 서 비 스 | 희망이용 서 비 스 | □ 방문요양서비스 □ 주간보호서비스 □ 단기보호서비스 | □ 방문요양서비스 □ 주간보호서비스 □ 단기보호서비스 | □ 방문요양서비스 □ 주간보호서비스 □ 단기보호서비스 | □ 방문요양서비스 □ 주간보호서비스 □ 단기보호서비스 | □ 방문요양서비스 □ 주간보호서비스 □ 단기보호서비스 | □ 방문요양서비스 □ 주간보호서비스 □ 단기보호서비스 | □ 방문요양서비스 □ 주간보호서비스 □ 단기보호서비스 | □ 방문요양서비스 □ 주간보호서비스 □ 단기보호서비스 | □ 방문요양서비스 □ 주간보호서비스 □ 단기보호서비스 | □ 방문요양서비스 □ 주간보호서비스 □ 단기보호서비스 |
| 시설이용자 | 시설이용자 | 시설이용자 | 성 명 | | | | | 생년월일 | | | | |
| 시설이용자 | 시설이용자 | 시설이용자 | 주 소 | | | | | | 희 망 입소기간 | 희 망 입소기간 | | |
| 이용사유 | 이용사유 | 이용사유 | ※ 이용자 본인의 신체상황, 가족상황 등을 상세히 기록 | ※ 이용자 본인의 신체상황, 가족상황 등을 상세히 기록 | ※ 이용자 본인의 신체상황, 가족상황 등을 상세히 기록 | ※ 이용자 본인의 신체상황, 가족상황 등을 상세히 기록 | ※ 이용자 본인의 신체상황, 가족상황 등을 상세히 기록 | ※ 이용자 본인의 신체상황, 가족상황 등을 상세히 기록 | ※ 이용자 본인의 신체상황, 가족상황 등을 상세히 기록 | ※ 이용자 본인의 신체상황, 가족상황 등을 상세히 기록 | ※ 이용자 본인의 신체상황, 가족상황 등을 상세히 기록 | ※ 이용자 본인의 신체상황, 가족상황 등을 상세히 기록 |
| 「군위군 재가노인지원센터 설치 및 운영 조례 시행규칙」제3조에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 군위군수 귀하 | 「군위군 재가노인지원센터 설치 및 운영 조례 시행규칙」제3조에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 군위군수 귀하 | 「군위군 재가노인지원센터 설치 및 운영 조례 시행규칙」제3조에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 군위군수 귀하 | 「군위군 재가노인지원센터 설치 및 운영 조례 시행규칙」제3조에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 군위군수 귀하 | 「군위군 재가노인지원센터 설치 및 운영 조례 시행규칙」제3조에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 군위군수 귀하 | 「군위군 재가노인지원센터 설치 및 운영 조례 시행규칙」제3조에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 군위군수 귀하 | 「군위군 재가노인지원센터 설치 및 운영 조례 시행규칙」제3조에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 군위군수 귀하 | 「군위군 재가노인지원센터 설치 및 운영 조례 시행규칙」제3조에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 군위군수 귀하 | 「군위군 재가노인지원센터 설치 및 운영 조례 시행규칙」제3조에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 군위군수 귀하 | 「군위군 재가노인지원센터 설치 및 운영 조례 시행규칙」제3조에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 군위군수 귀하 | 「군위군 재가노인지원센터 설치 및 운영 조례 시행규칙」제3조에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 군위군수 귀하 | 「군위군 재가노인지원센터 설치 및 운영 조례 시행규칙」제3조에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 군위군수 귀하 | 「군위군 재가노인지원센터 설치 및 운영 조례 시행규칙」제3조에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 군위군수 귀하 |
| 구비서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 담당 공무원 확인사항 | 담당 공무원 확인사항 | 담당 공무원 확인사항 | 담당 공무원 확인사항 | 담당 공무원 확인사항 | 담당 공무원 확인사항 |
| 구비서류 | 1. 건강진단서 1부(단기보호서비스 이용자에 한함) 2. 추정소득확인서 1부 | 1. 건강진단서 1부(단기보호서비스 이용자에 한함) 2. 추정소득확인서 1부 | 1. 건강진단서 1부(단기보호서비스 이용자에 한함) 2. 추정소득확인서 1부 | 1. 건강진단서 1부(단기보호서비스 이용자에 한함) 2. 추정소득확인서 1부 | 1. 건강진단서 1부(단기보호서비스 이용자에 한함) 2. 추정소득확인서 1부 | 1. 건강진단서 1부(단기보호서비스 이용자에 한함) 2. 추정소득확인서 1부 | 1. 가족관계등록부 1부 2. 소득금액증명 또는 국민기초생활 수급자 증명서 1부 | 1. 가족관계등록부 1부 2. 소득금액증명 또는 국민기초생활 수급자 증명서 1부 | 1. 가족관계등록부 1부 2. 소득금액증명 또는 국민기초생활 수급자 증명서 1부 | 1. 가족관계등록부 1부 2. 소득금액증명 또는 국민기초생활 수급자 증명서 1부 | 1. 가족관계등록부 1부 2. 소득금액증명 또는 국민기초생활 수급자 증명서 1부 | 1. 가족관계등록부 1부 2. 소득금액증명 또는 국민기초생활 수급자 증명서 1부 |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) |