| 접수일자 | | | | | | | 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | | | | | |
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| 신청인 | 신청인 | 은행명 | | | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | | | | | 예금주 | 예금주 | |
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| 신고 대상자 및 위기상황 | 신고 대상자 및 위기상황 | ※ 상세하게 기재(예: 실직, 결식, 월세, 공과금 연체 등) | ※ 상세하게 기재(예: 실직, 결식, 월세, 공과금 연체 등) | ※ 상세하게 기재(예: 실직, 결식, 월세, 공과금 연체 등) | ※ 상세하게 기재(예: 실직, 결식, 월세, 공과금 연체 등) | ※ 상세하게 기재(예: 실직, 결식, 월세, 공과금 연체 등) | ※ 상세하게 기재(예: 실직, 결식, 월세, 공과금 연체 등) | ※ 상세하게 기재(예: 실직, 결식, 월세, 공과금 연체 등) | ※ 상세하게 기재(예: 실직, 결식, 월세, 공과금 연체 등) | ※ 상세하게 기재(예: 실직, 결식, 월세, 공과금 연체 등) | ※ 상세하게 기재(예: 실직, 결식, 월세, 공과금 연체 등) | ※ 상세하게 기재(예: 실직, 결식, 월세, 공과금 연체 등) | ※ 상세하게 기재(예: 실직, 결식, 월세, 공과금 연체 등) | ※ 상세하게 기재(예: 실직, 결식, 월세, 공과금 연체 등) |
| 포상금액 | 포상금액 | 건당 5만원의 현금 등 | 건당 5만원의 현금 등 | 건당 5만원의 현금 등 | 건당 5만원의 현금 등 | 건당 5만원의 현금 등 | 건당 5만원의 현금 등 | 건당 5만원의 현금 등 | 건당 5만원의 현금 등 | 건당 5만원의 현금 등 | 건당 5만원의 현금 등 | 건당 5만원의 현금 등 | 건당 5만원의 현금 등 | 건당 5만원의 현금 등 |
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| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 성명: | 성명: | 성명: | 성명: | 성명: | 성명: | 성명: | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |