| 신청인 | 성명 | 성명 | | 생년월일 | | 성별 | |
| 신청인 | 주소 | 주소 | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) |
| 신청인 | 기증자와의 관계 | 기증자와의 관계 | | | | | |
| 기증내용 | 기증자 성명 | 기증자 성명 | | 생년월일 | | 성별 | |
| 기증내용 | 주소 | 주소 | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) |
| 기증내용 | 장기등 (인체조직) 적출일자 | 장기등 (인체조직) 적출일자 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 기증내용 | 기증한 장기등 | 기증한 장기등 | [ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐 [ ]소장 [ ]손ㆍ팔 [ ]발ㆍ다리 [ ]기타( ) | [ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐 [ ]소장 [ ]손ㆍ팔 [ ]발ㆍ다리 [ ]기타( ) | [ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐 [ ]소장 [ ]손ㆍ팔 [ ]발ㆍ다리 [ ]기타( ) | [ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐 [ ]소장 [ ]손ㆍ팔 [ ]발ㆍ다리 [ ]기타( ) | [ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐 [ ]소장 [ ]손ㆍ팔 [ ]발ㆍ다리 [ ]기타( ) |
| 「부산광역시 장기 및 인체조직 기증 장려에 관한 조례」 제7조제3항 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 기증확인증 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (인) 부산광역시장 귀하 | 「부산광역시 장기 및 인체조직 기증 장려에 관한 조례」 제7조제3항 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 기증확인증 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (인) 부산광역시장 귀하 | 「부산광역시 장기 및 인체조직 기증 장려에 관한 조례」 제7조제3항 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 기증확인증 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (인) 부산광역시장 귀하 | 「부산광역시 장기 및 인체조직 기증 장려에 관한 조례」 제7조제3항 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 기증확인증 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (인) 부산광역시장 귀하 | 「부산광역시 장기 및 인체조직 기증 장려에 관한 조례」 제7조제3항 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 기증확인증 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (인) 부산광역시장 귀하 | 「부산광역시 장기 및 인체조직 기증 장려에 관한 조례」 제7조제3항 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 기증확인증 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (인) 부산광역시장 귀하 | 「부산광역시 장기 및 인체조직 기증 장려에 관한 조례」 제7조제3항 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 기증확인증 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (인) 부산광역시장 귀하 | 「부산광역시 장기 및 인체조직 기증 장려에 관한 조례」 제7조제3항 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 기증확인증 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (인) 부산광역시장 귀하 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 1. 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호의2서식] 생명나눔증서 원본 2. 신청인이 가족 또는 유족일 경우, 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 등 가족관계 증명서류 | 1. 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호의2서식] 생명나눔증서 원본 2. 신청인이 가족 또는 유족일 경우, 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 등 가족관계 증명서류 | 1. 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호의2서식] 생명나눔증서 원본 2. 신청인이 가족 또는 유족일 경우, 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 등 가족관계 증명서류 | 1. 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호의2서식] 생명나눔증서 원본 2. 신청인이 가족 또는 유족일 경우, 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 등 가족관계 증명서류 | 1. 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호의2서식] 생명나눔증서 원본 2. 신청인이 가족 또는 유족일 경우, 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 등 가족관계 증명서류 | 1. 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호의2서식] 생명나눔증서 원본 2. 신청인이 가족 또는 유족일 경우, 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 등 가족관계 증명서류 |