| 신청인 | 성 명 | | | | 대상자 구 분 | 기초생활수급자 | |
| 신청인 | 성 명 | | | | 대상자 구 분 | 장애인(장애수당) | |
| 신청인 | 생년월일 | | | | 대상자 구 분 | 장애인(장애수당) | |
| 신청인 | 생년월일 | | | | 대상자 구 분 | 저소득 홀로 사는 노인 | |
| 신청인 | 생년월일 | | | | 대상자 구 분 | 저소득 국가유공자 | |
| 주 소 | | | | | 대상자 구 분 | 저소득 국가유공자 | |
| 주 소 | | | | | 대상자 구 분 | 한부모가족 | |
| 연 락 처 | | | | | 대상자 구 분 | 구청장이 인정하는 자 | |
| 가구원수 | | | | 영도구 계속 거주기간 | 영도구 계속 거주기간 | 년 월( ∼ ) | 년 월( ∼ ) |
| 신청자 : 성명 (서명 또는 날인) ※ 신청자는 현재부분까지만 작성하시면 됩니다. | 신청자 : 성명 (서명 또는 날인) ※ 신청자는 현재부분까지만 작성하시면 됩니다. | 신청자 : 성명 (서명 또는 날인) ※ 신청자는 현재부분까지만 작성하시면 됩니다. | 신청자 : 성명 (서명 또는 날인) ※ 신청자는 현재부분까지만 작성하시면 됩니다. | 신청자 : 성명 (서명 또는 날인) ※ 신청자는 현재부분까지만 작성하시면 됩니다. | 신청자 : 성명 (서명 또는 날인) ※ 신청자는 현재부분까지만 작성하시면 됩니다. | 신청자 : 성명 (서명 또는 날인) ※ 신청자는 현재부분까지만 작성하시면 됩니다. | 신청자 : 성명 (서명 또는 날인) ※ 신청자는 현재부분까지만 작성하시면 됩니다. |
| 입주자 선정기준 배점 및 점수 | 입주자 선정기준 배점 및 점수 | 입주자 선정기준 배점 및 점수 | 입주자 선정기준 배점 및 점수 | 입주자 선정기준 배점 및 점수 | 입주자 선정기준 배점 및 점수 | 입주자 선정기준 배점 및 점수 | 입주자 선정기준 배점 및 점수 |
| 구 분 | 구 분 | 구 분 | 배점 | 확인내용 | 점수 | 가구원 형태 유형별 내용 | 가구원 형태 유형별 내용 |
| 총 계 | 총 계 | 총 계 | 100 | | | • 75세이상 홀로 사는 노인( ) • 장애인( ) : 1~3급장애인 • 한부모가족( ) • 소년소녀가장( ) • 국가유공자( ) | • 75세이상 홀로 사는 노인( ) • 장애인( ) : 1~3급장애인 • 한부모가족( ) • 소년소녀가장( ) • 국가유공자( ) |
| 가구원수 (20점) | 3인 가구 이상 | 3인 가구 이상 | 20 | | | • 75세이상 홀로 사는 노인( ) • 장애인( ) : 1~3급장애인 • 한부모가족( ) • 소년소녀가장( ) • 국가유공자( ) | • 75세이상 홀로 사는 노인( ) • 장애인( ) : 1~3급장애인 • 한부모가족( ) • 소년소녀가장( ) • 국가유공자( ) |
| 가구원수 (20점) | 2인 가구 | 2인 가구 | 15 | | | • 75세이상 홀로 사는 노인( ) • 장애인( ) : 1~3급장애인 • 한부모가족( ) • 소년소녀가장( ) • 국가유공자( ) | • 75세이상 홀로 사는 노인( ) • 장애인( ) : 1~3급장애인 • 한부모가족( ) • 소년소녀가장( ) • 국가유공자( ) |
| 가구원수 (20점) | 1인 가구 | 1인 가구 | 10 | | | • 75세이상 홀로 사는 노인( ) • 장애인( ) : 1~3급장애인 • 한부모가족( ) • 소년소녀가장( ) • 국가유공자( ) | • 75세이상 홀로 사는 노인( ) • 장애인( ) : 1~3급장애인 • 한부모가족( ) • 소년소녀가장( ) • 국가유공자( ) |
| 가구주 연 령 (20점) | 65세 이상 | 65세 이상 | 20 | | | • 75세이상 홀로 사는 노인( ) • 장애인( ) : 1~3급장애인 • 한부모가족( ) • 소년소녀가장( ) • 국가유공자( ) | • 75세이상 홀로 사는 노인( ) • 장애인( ) : 1~3급장애인 • 한부모가족( ) • 소년소녀가장( ) • 국가유공자( ) |
| 가구주 연 령 (20점) | 60세 이상~65세 미만 | 60세 이상~65세 미만 | 18 | | | • 75세이상 홀로 사는 노인( ) • 장애인( ) : 1~3급장애인 • 한부모가족( ) • 소년소녀가장( ) • 국가유공자( ) | • 75세이상 홀로 사는 노인( ) • 장애인( ) : 1~3급장애인 • 한부모가족( ) • 소년소녀가장( ) • 국가유공자( ) |
| 가구주 연 령 (20점) | 60세 이상~65세 미만 | 60세 이상~65세 미만 | 18 | | | 구청장이 인정하는 자 | 구청장이 인정하는 자 |
| 가구주 연 령 (20점) | 55세 이상~60세 미만 | 55세 이상~60세 미만 | 16 | | | 구청장이 인정하는 자 | 구청장이 인정하는 자 |
| 가구주 연 령 (20점) | 50세 이상~55세 미만 | 50세 이상~55세 미만 | 14 | | | • 철거세입자 ( ) • 재해이재민 ( ) • 그 밖의 해당하는 사람( ) | • 철거세입자 ( ) • 재해이재민 ( ) • 그 밖의 해당하는 사람( ) |
| 가구주 연 령 (20점) | 50세 미만 | 50세 미만 | 12 | | | • 철거세입자 ( ) • 재해이재민 ( ) • 그 밖의 해당하는 사람( ) | • 철거세입자 ( ) • 재해이재민 ( ) • 그 밖의 해당하는 사람( ) |
| 영도구 거주기간 (20점) | 10년 이상 | 10년 이상 | 20 | | | • 철거세입자 ( ) • 재해이재민 ( ) • 그 밖의 해당하는 사람( ) | • 철거세입자 ( ) • 재해이재민 ( ) • 그 밖의 해당하는 사람( ) |
| 영도구 거주기간 (20점) | 7년 이상~10년 미만 | 7년 이상~10년 미만 | 18 | | | • 조사자 직(급) : 성 명 : (인) | • 조사자 직(급) : 성 명 : (인) |
| 영도구 거주기간 (20점) | 5년 이상∼7년 미만 | 5년 이상∼7년 미만 | 16 | | | • 조사자 직(급) : 성 명 : (인) | • 조사자 직(급) : 성 명 : (인) |
| 영도구 거주기간 (20점) | 2년 이상~5년 미만 | 2년 이상~5년 미만 | 14 | | | • 조사자 직(급) : 성 명 : (인) | • 조사자 직(급) : 성 명 : (인) |
| 영도구 거주기간 (20점) | 6개월 이상~2년 미만 | 6개월 이상~2년 미만 | 12 | | | • 조사자 직(급) : 성 명 : (인) | • 조사자 직(급) : 성 명 : (인) |
| 가구원 형 태 (20점) | 유형 3 | 유형 3 | 20 | | | • 조사자 직(급) : 성 명 : (인) | • 조사자 직(급) : 성 명 : (인) |
| 가구원 형 태 (20점) | 유형 2 | 유형 2 | 15 | | | • 조사자 직(급) : 성 명 : (인) | • 조사자 직(급) : 성 명 : (인) |
| 가구원 형 태 (20점) | 유형 1 | 유형 1 | 10 | | | • 조사자 직(급) : 성 명 : (인) | • 조사자 직(급) : 성 명 : (인) |
| 기 타 (20점) | 구청장이 인정하는 자 | 구청장이 인정하는 자 | 20 | | | • 조사자 직(급) : 성 명 : (인) | • 조사자 직(급) : 성 명 : (인) |