부산광역시 중구 취약계층 노인 임플란트 본인부담금 지원 조례

조례 공포 2024-09-30 시행 2024-09-30 제정

별표

[별지 제1호 서식] 신청서(제7조제1항 관련)

접수일자접수일자접수일자
지 원 대 상 자성 명성 명주민등록 번호주민등록 번호-신 청 자 자 격신 청 자 자 격□ 65세 이상□ 65세 이상□ 65세 이상□ 65세 이상□ 65세 이상
지 원 대 상 자성 명성 명주민등록 번호주민등록 번호-신 청 자 자 격신 청 자 자 격□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 1종 □ 차상위 2종□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 1종 □ 차상위 2종□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 1종 □ 차상위 2종□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 1종 □ 차상위 2종□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 1종 □ 차상위 2종
지 원 대 상 자주 소주 소전 화 번 호전 화 번 호
신청내용신청내용확인사항 (시술 부위)확인사항 (시술 부위)□ 임플란트□ 임플란트□ 상악□ 상악□ 우상 □ 1개 □ 좌상 □ 2개□ 우상 □ 1개 □ 좌상 □ 2개□ 우상 □ 1개 □ 좌상 □ 2개□ 하악□ 하악□ 우하 □ 1개 □ 좌하 □ 2개□ 우하 □ 1개 □ 좌하 □ 2개
신청내용신청내용기타사항기타사항
부산광역시 중구 취약계층 노인 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.부산광역시 중구 취약계층 노인 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.부산광역시 중구 취약계층 노인 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.부산광역시 중구 취약계층 노인 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.부산광역시 중구 취약계층 노인 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.부산광역시 중구 취약계층 노인 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.부산광역시 중구 취약계층 노인 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.부산광역시 중구 취약계층 노인 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.부산광역시 중구 취약계층 노인 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.부산광역시 중구 취약계층 노인 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.부산광역시 중구 취약계층 노인 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.부산광역시 중구 취약계층 노인 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.부산광역시 중구 취약계층 노인 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.부산광역시 중구 취약계층 노인 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.부산광역시 중구 취약계층 노인 임플란트 지원 조례 제7조에 따라 임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재( )( )( )전화번호전화번호
부산광역시 중구청장 귀하부산광역시 중구청장 귀하부산광역시 중구청장 귀하부산광역시 중구청장 귀하부산광역시 중구청장 귀하부산광역시 중구청장 귀하부산광역시 중구청장 귀하부산광역시 중구청장 귀하부산광역시 중구청장 귀하부산광역시 중구청장 귀하부산광역시 중구청장 귀하부산광역시 중구청장 귀하부산광역시 중구청장 귀하부산광역시 중구청장 귀하부산광역시 중구청장 귀하
항 목수집 목적보유 및 이용 기간보유 및 이용 기간
주민등록번호- 임플란트 지원 대상 여부 확인 및 임플란트 시술 - 임플란트 사업 중복 수혜 이력 조회개인정보의 이용목적 소멸 시까지1년
□ 개인정보의 수집･이용 동의 귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.
□ 개인정보 제3자 제공에 관한 동의
□ 민감정보처리에 관한 동의
□ 고유식별정보처리에 관한 동의
▶ 본인은 위 내용과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.
년 월 일
본인 성명 (서명)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호 서식] (앞면)
취약계층 노인 임플란트 지원사업 신청서 (제7조제1항 관련)

※ 첨부서류 1. 수급자증명서 및 건강보험료 납부 확인서(신청일 기준 최근1개월) 1부
 2. 주민등록등본 1부
(뒷면)

귀하는 위와 같이 본인의 개인정보를 수집, 이용하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 동의하지 않는 경우 “취약계층 노인 임플란트 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다.
본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집·이용하는 것에 동의하십니까?
동의함 □ 동의안함 □

귀하는 위와 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 동의하지 않는 경우 “취약계층 노인 임플란트 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다.
본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?
동의함 □ 동의안함 □

귀하는 위와 같이 본인의 민감정보를 처리하는 것에 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 동의하지 않는 경우 “취약계층 노인 임플란트 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다.
본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 위와 같이 민감정보를 처리하는 것에 동의하십니까?
동의함 □ 동의안함 □

귀하는 위와 같이 본인의 고유식별정보를 처리하는 것에 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 동의하지 않는 경우 “취약계층 노인 임플란트 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다.
본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것에 동의하십니까?
동의함 □ 동의안함 □

[별지 제2호 서식] 사전 예진표(제7조제2항 관련)

성 명:성 명:
생년월일 : ( 세, □ 남 □ 여)생년월일 : ( 세, □ 남 □ 여)
주 소 :주 소 :
취약계층 노인 임플란트 지원사업 지원 신청자 확인 사항보호자(본인) 확인 ☑
과거에 치과 치료 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 이상반응 내용을 기재해 주세요. ( )□ 예 □ 아니오
평소에 고혈압, 당뇨병, 심장질환, 천식 등 성인병으로 약물 복용을 하십니까? 복용 한다면 투약 내용과 투약 병원을 기재해 주세요. ( )□ 예 □ 아니오
현재 뇌질환(뇌졸중, 뇌출혈 등)으로 인하여 투약을 하고 있습니까?□ 예 □ 아니오
과거에 정신질환치료를 받았거나, 현재 정신질환(치매포함)을 앓고 있습니까?□ 예 □ 아니오
현재 거동(휠체어 등 보조기구 포함) 및 의사 전달이 가능합니까? - 보호자(가족 및 후원자, 자원봉사자 등) 동행 여부 ( )□ 예 □ 아니오
경련을 한 적이 있거나 기타 뇌신경계 질환이 있습니까?□ 예 □ 아니오
최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?□ 예 □ 아니오
최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까?□ 예 □ 아니오
위 내용은 사실대로 작성하였으며, 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 기재할 경우 책임은 본인에게 있음을 동의합니다. 20 . . . 본인(보호자) 성명: (서명) * 대상자와의 관계 : ( )위 내용은 사실대로 작성하였으며, 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 기재할 경우 책임은 본인에게 있음을 동의합니다. 20 . . . 본인(보호자) 성명: (서명) * 대상자와의 관계 : ( )

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호 서식]

[별지 제3호 서식] 치료계획서(제7조제2항 관련)

[예상 견적] - 산출내역 : - 총 금액 :1 2 3 4 5 6 7 8보험(지원) 종류□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 1종 □ 차상위 2종□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 1종 □ 차상위 2종□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 1종 □ 차상위 2종
8 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 8생년월일□ 임플란트
검진의사상담원
1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록
8 7 6 5 4 3 2 18 7 6 5 4 3 2 18 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 18 7 6 5 4 3 2 18 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 8

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호 서식]
취약계층 노인 임플란트 치료 계획서(제7조제2항 관련)

2. 시술의뢰 내역(시술부위, 방법 등) 

위와 같이 대상자 시술(치료) 계획서를 제출합니다.
20 . . .
( )치과의원장 (인)
부산광역시 중구청장 귀하

[별지 제4호 서식] 시술비 청구서(제7조제4항 관련)

치과의원명(원장: )사업자등록번호
치과의원 주소치과의원 전화번호
시술대상자시술대상자시술대상자시술대상자시술내용시술 시작일 / 시술 완료일총 시술액 (단위 : 원)청구액 (본인부담금) (단위 : 원)
연 번성 명주민등록 번 호주 소시술내용시술 시작일 / 시술 완료일총 시술액 (단위 : 원)청구액 (본인부담금) (단위 : 원)
예시 : 임플란트 악(상악, 하악) 위치(치식)
합 계합 계합 계합 계합 계합 계
시 술 비 지급계좌시 술 비 지급계좌

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제4호 서식]
취약계층 노인 임플란트 지원사업 시술비 청구서(제7조제4항 관련)
 본 의원에서 시술한 임플란트 시술비를 아래와 같이 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다. 

※ 첨부서류 : 1. 진료기록부 사본
 2. 진료비 세부산정 내역 및 진료비 내역 영수증
 3. 시술비 지급 계좌 통장 사본(치과의원 명의)
 
20 . . .
 
( )치과의원장 (인)
부산광역시 중구청장 귀하

[별지 제5호 서식] 관리대장(제9조 관련)

연 번대상자 인적사항대상자 인적사항대상자 인적사항대상자 인적사항대상자 인적사항시술시작일/ 시술완료일시술 기관명임플란트 시술내용 (부위, 종류, 개수 등)
연 번성 명생년 월일 (성별)주 소전화 번호보험 종류시술시작일/ 시술완료일시술 기관명임플란트 시술내용 (부위, 종류, 개수 등)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제5호 서식]
취약계층 노인 임플란트 지원 관리대장 (제9조 관련)

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 부산광역시 중구 취약계층 노인의 구강 기능 회복과 건강한 생활을 위하여 임플란트 시술비 본인부담금 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “취약계층”이란 다음 각 목 중 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다.가. 의료급여 수급자 :「기초생활보장법」제12조의3에 따라 의료급여를 받는 사람나. 차상위 본인부담경감대상자 :「국민건강보험법시행규칙」제15조에 따라 본인부담액 경감 인정을 받은 사람2. “임플란트”란 결손된 치아를 수복하기 위한 보철물 지지 용도로 턱뼈 안이나 잇몸뼈에 식립한 인공 고정체를 말한다.3. “시술비”란 임플란트 제작 및 시술에 관한 비용을 말한다.4. “본인부담금”이란 건강보험요양급여비용 총액 중 의료급여 또는 건강보험 적용금액을 제외한 금액을 말한다.

제3조(지원계획)

제3조(지원계획)① 부산광역시 중구청장(이하 “구청장”이라 한다)은 취약계층 노인 임플란트 지원을 위한 계획(이하 “지원계획”이라 한다)을 매년 수립·시행하여야 한다.② 지원계획에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다.1. 기본방향 및 세부 지원내용2. 지원계획 실행을 위한 재원 조달 방안3. 그 밖에 구청장이 필요하다고 인정하는 사항

제4조(지원대상)

제4조(지원대상) 지원 대상자는 지원신청일 기준으로 부산광역시 중구에 1년 이상 주민등록을 두고 실제로 거주하는 65세 이상의 노인으로 다음 각 호의 요건에 모두 해당하는 사람으로 한다.1. 제2조제1호에 따른 취약계층에 해당하는 사람2. 부분 무치악으로 임플란트 시술이 필요한 사람

제5조(지원내용 및 범위)

제5조(지원내용 및 범위)① 구청장은 지원 대상자의 시술비 중 본인부담금을 예산의 범위에서 지원할 수 있다.② 제1항에 따른 본인부담금 지원은 1인당 평생 최대 2개까지로 한다.③ 시술비는 보건복지부에서 고시한 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」를 준용한다.

제6조(시술기관)

제6조(시술기관) 취약계층 노인 임플란트 지원사업은 관내 치과의원을 대상으로 시행한다.

제7조(지원신청 및 지급)

제7조(지원신청 및 지급)① 제4조 및 제5조에 따른 지원을 받고자 하는 자(이하 “지원 신청자”라 한다)는 별지 제1호 서식에 따른 신청서를 구청장에게 제출하여야 한다.② 시술기관은 지원 신청자에 대하여 별지 제3호 서식에 따른 치료 계획서를 작성한 후 증빙서류 및 지원 신청자가 작성한 별지 제2호 서식의 사전 예진표를 첨부하여 구청장에게 제출하여야 한다.③ 구청장은 제1항 및 제2항에 따른 서류를 접수한 경우 지원 여부를 결정하여 지원 신청자와 시술기관에 통보하여야 한다.④ 시술기관은 시술 완료일로부터 30일 이내에 별지 제4호 서식의 시술비 청구서를 작성하여 구청장에게 제출하여야 하며, 구청장은 이를 확인한 후 해당 시술기관에 시술비를 지급한다.

제8조(분실 및 파절)

제8조(분실 및 파절) 임플란트 시술 완료 후 분실이나 파절 등으로 인하여 발생하는 사후 관리 비용은 지원 대상자 본인 부담으로 한다.

제9조(대장의 비치)

제9조(대장의 비치) 구청장은 업무의 효율적인 추진을 위하여 별지 제5호 서식에 따른 관리 대장을 비치하고, 작성·관리하여야 한다.

제10조(환수)

제10조(환수)① 구청장은 지원대상이 아닌 사람이 지원받거나 시술기관이 부정한 방법으로 시술비를 지급받은 사실을 확인한 때에는 지급된 시술비를 지체없이 되돌려 받아야 한다.② 구청장은 제1항에 해당하는 시술기관에 대해 취약계층 노인 임플란트 지원사업 참여를 중단시킬 수 있다.