| 신청인 | 성 명 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | | | | |
| 신청인 | 주 소 | | | | | | | (전화 : ) | (전화 : ) | (전화 : ) | (전화 : ) |
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| 서비스 이 용 | 서비스 유형 | □ A-통합-1형 □ A-라-1형 □ A-통합-2형 □ A-라-2형 □ A-통합-3형 □ A-라-3형 □ B-통합-1형 □ B-라-1형 □ B-통합-2형 □ B-라-2형 □ C-통합-1형 □ C-라-1형 | □ A-통합-1형 □ A-라-1형 □ A-통합-2형 □ A-라-2형 □ A-통합-3형 □ A-라-3형 □ B-통합-1형 □ B-라-1형 □ B-통합-2형 □ B-라-2형 □ C-통합-1형 □ C-라-1형 | □ A-통합-1형 □ A-라-1형 □ A-통합-2형 □ A-라-2형 □ A-통합-3형 □ A-라-3형 □ B-통합-1형 □ B-라-1형 □ B-통합-2형 □ B-라-2형 □ C-통합-1형 □ C-라-1형 | □ A-통합-1형 □ A-라-1형 □ A-통합-2형 □ A-라-2형 □ A-통합-3형 □ A-라-3형 □ B-통합-1형 □ B-라-1형 □ B-통합-2형 □ B-라-2형 □ C-통합-1형 □ C-라-1형 | □ A-통합-1형 □ A-라-1형 □ A-통합-2형 □ A-라-2형 □ A-통합-3형 □ A-라-3형 □ B-통합-1형 □ B-라-1형 □ B-통합-2형 □ B-라-2형 □ C-통합-1형 □ C-라-1형 | □ A-통합-1형 □ A-라-1형 □ A-통합-2형 □ A-라-2형 □ A-통합-3형 □ A-라-3형 □ B-통합-1형 □ B-라-1형 □ B-통합-2형 □ B-라-2형 □ C-통합-1형 □ C-라-1형 | □ A-통합-1형 □ A-라-1형 □ A-통합-2형 □ A-라-2형 □ A-통합-3형 □ A-라-3형 □ B-통합-1형 □ B-라-1형 □ B-통합-2형 □ B-라-2형 □ C-통합-1형 □ C-라-1형 | □ A-통합-1형 □ A-라-1형 □ A-통합-2형 □ A-라-2형 □ A-통합-3형 □ A-라-3형 □ B-통합-1형 □ B-라-1형 □ B-통합-2형 □ B-라-2형 □ C-통합-1형 □ C-라-1형 | □ A-통합-1형 □ A-라-1형 □ A-통합-2형 □ A-라-2형 □ A-통합-3형 □ A-라-3형 □ B-통합-1형 □ B-라-1형 □ B-통합-2형 □ B-라-2형 □ C-통합-1형 □ C-라-1형 | □ A-통합-1형 □ A-라-1형 □ A-통합-2형 □ A-라-2형 □ A-통합-3형 □ A-라-3형 □ B-통합-1형 □ B-라-1형 □ B-통합-2형 □ B-라-2형 □ C-통합-1형 □ C-라-1형 |
| 서비스 이 용 | 지원대상 | □ 신생아 출생일 전·후 6개월 이상 동작구 연속 거주 | □ 신생아 출생일 전·후 6개월 이상 동작구 연속 거주 | □ 신생아 출생일 전·후 6개월 이상 동작구 연속 거주 | □ 신생아 출생일 전·후 6개월 이상 동작구 연속 거주 | □ 신생아 출생일 전·후 6개월 이상 동작구 연속 거주 | □ 신생아 출생일 전·후 6개월 이상 동작구 연속 거주 | □ 신생아 출생일 전·후 6개월 이상 동작구 연속 거주 | □ 신생아 출생일 전·후 6개월 이상 동작구 연속 거주 | □ 신생아 출생일 전·후 6개월 이상 동작구 연속 거주 | □ 신생아 출생일 전·후 6개월 이상 동작구 연속 거주 |
| 서비스 이 용 | 서 비 스 이용기간 | . . . ∼ . . . | . . . ∼ . . . | . . . ∼ . . . | . . . ∼ . . . | . . . ∼ . . . | 서비스 기 간 | 서비스 기 간 | 서비스 기 간 | 일 | 일 |
| 서비스 이 용 | 서 비 스 이 용 료 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 | 본인부담금 | 본인부담금 | 본인부담금 | 원 | 원 |
| 부정수급자 환수조치 안내 (유의사항) | 부정수급자 환수조치 안내 (유의사항) | ※ 「서울특별시 동작구 산모·신생아 건강관리 비용 지원 조례」 제8조(환수조치)를 위반한 경우 지급된 지원금 환수조치 | ※ 「서울특별시 동작구 산모·신생아 건강관리 비용 지원 조례」 제8조(환수조치)를 위반한 경우 지급된 지원금 환수조치 | ※ 「서울특별시 동작구 산모·신생아 건강관리 비용 지원 조례」 제8조(환수조치)를 위반한 경우 지급된 지원금 환수조치 | ※ 「서울특별시 동작구 산모·신생아 건강관리 비용 지원 조례」 제8조(환수조치)를 위반한 경우 지급된 지원금 환수조치 | ※ 「서울특별시 동작구 산모·신생아 건강관리 비용 지원 조례」 제8조(환수조치)를 위반한 경우 지급된 지원금 환수조치 | ※ 「서울특별시 동작구 산모·신생아 건강관리 비용 지원 조례」 제8조(환수조치)를 위반한 경우 지급된 지원금 환수조치 | ※ 「서울특별시 동작구 산모·신생아 건강관리 비용 지원 조례」 제8조(환수조치)를 위반한 경우 지급된 지원금 환수조치 | ※ 「서울특별시 동작구 산모·신생아 건강관리 비용 지원 조례」 제8조(환수조치)를 위반한 경우 지급된 지원금 환수조치 | ※ 「서울특별시 동작구 산모·신생아 건강관리 비용 지원 조례」 제8조(환수조치)를 위반한 경우 지급된 지원금 환수조치 | ※ 「서울특별시 동작구 산모·신생아 건강관리 비용 지원 조례」 제8조(환수조치)를 위반한 경우 지급된 지원금 환수조치 |
| 부정수급자 환수조치 안내 (유의사항) | 부정수급자 환수조치 안내 (유의사항) | 유의사항 확인여부 | 유의사항 확인여부 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | 환수 등 사후조치에 대한 사전동의 | 환수 등 사후조치에 대한 사전동의 | 환수 등 사후조치에 대한 사전동의 | 환수 등 사후조치에 대한 사전동의 | (서명) |
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