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| 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | | | | | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | | | | | | | | 처리기간 | 처리기간 | 신청 시 별도안내 | 신청 시 별도안내 | 신청 시 별도안내 |
| 신청인 (대리 신청인) | 성명 | 성명 | 성명 | | | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | | | | | | 출산자와 관계 | 출산자와 관계 | | | | 휴대전화 (집전화) | 휴대전화 (집전화) | 휴대전화 (집전화) | |
| 신청인 (대리 신청인) | 주소 | 주소 | 주소 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 출산자 (산모) | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | | | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | | | | | | 휴대전화 (집전화) | 휴대전화 (집전화) | 휴대전화 (집전화) | |
| 출산자 (산모) | 주 소 (주민등록 주소지) | 주 소 (주민등록 주소지) | 주 소 (주민등록 주소지) | 주 소 (주민등록 주소지) | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
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| 가족 사항 | 세대주와 관계 | 세대주와 관계 | 세대주와 관계 | 성명 | 성명 | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 동거여부 | 동거여부 | 동거여부 | 동거여부 | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) |
| 가족 사항 | 본인 | 본인 | 본인 | | | | | | | | | | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | | | | | | |
| 가족 사항 | 배우자 | 배우자 | 배우자 | | | | | | | | | | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | | | | | | |
| 가족 사항 | 자 | 자 | 자 | | | | | | | | | | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | | | | | | |
| 가족 사항 | 자 | 자 | 자 | | | | | | | | | | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | | | | | | |
| 가족 사항 | 자 | 자 | 자 | | | | | | | | | | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | | | | | | |
| 서울시 성북구 | 서울시 성북구 | 서울시 성북구 | 서울시 성북구 | 서울시 성북구 | □ 출산 축하금 | □ 출산 축하금 | □ 출산 축하금 | □ 출산 축하금 | □ 첫째 자녀(이름: ) □ 둘째 자녀이상(이름: ) □ 셋째 자녀(이름: ) □ 넷째 자녀이상(이름: ) | □ 첫째 자녀(이름: ) □ 둘째 자녀이상(이름: ) □ 셋째 자녀(이름: ) □ 넷째 자녀이상(이름: ) | □ 첫째 자녀(이름: ) □ 둘째 자녀이상(이름: ) □ 셋째 자녀(이름: ) □ 넷째 자녀이상(이름: ) | □ 첫째 자녀(이름: ) □ 둘째 자녀이상(이름: ) □ 셋째 자녀(이름: ) □ 넷째 자녀이상(이름: ) | □ 첫째 자녀(이름: ) □ 둘째 자녀이상(이름: ) □ 셋째 자녀(이름: ) □ 넷째 자녀이상(이름: ) | □ 첫째 자녀(이름: ) □ 둘째 자녀이상(이름: ) □ 셋째 자녀(이름: ) □ 넷째 자녀이상(이름: ) | □ 첫째 자녀(이름: ) □ 둘째 자녀이상(이름: ) □ 셋째 자녀(이름: ) □ 넷째 자녀이상(이름: ) | □ 첫째 자녀(이름: ) □ 둘째 자녀이상(이름: ) □ 셋째 자녀(이름: ) □ 넷째 자녀이상(이름: ) | □ 첫째 자녀(이름: ) □ 둘째 자녀이상(이름: ) □ 셋째 자녀(이름: ) □ 넷째 자녀이상(이름: ) | □ 첫째 자녀(이름: ) □ 둘째 자녀이상(이름: ) □ 셋째 자녀(이름: ) □ 넷째 자녀이상(이름: ) | □ 첫째 자녀(이름: ) □ 둘째 자녀이상(이름: ) □ 셋째 자녀(이름: ) □ 넷째 자녀이상(이름: ) | □ 첫째 자녀(이름: ) □ 둘째 자녀이상(이름: ) □ 셋째 자녀(이름: ) □ 넷째 자녀이상(이름: ) | □ 첫째 자녀(이름: ) □ 둘째 자녀이상(이름: ) □ 셋째 자녀(이름: ) □ 넷째 자녀이상(이름: ) | □ 첫째 자녀(이름: ) □ 둘째 자녀이상(이름: ) □ 셋째 자녀(이름: ) □ 넷째 자녀이상(이름: ) |
| 서울시 성북구 | 서울시 성북구 | 서울시 성북구 | 서울시 성북구 | 서울시 성북구 | 성북구 거주기간확인 | 성북구 거주기간확인 | 성북구 거주기간확인 | 성북구 거주기간확인 | 부 | 부 | 부 | 부 | 년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월) |
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| 서울시 성북구 | 서울시 성북구 | 서울시 성북구 | 서울시 성북구 | 서울시 성북구 | 성북구 거주기간확인 | 성북구 거주기간확인 | 성북구 거주기간확인 | 성북구 거주기간확인 | 신생아 | 신생아 | 신생아 | 신생아 | 년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월) | 년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월) |
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| 공통 서비스 | 공통 서비스 | 공통 서비스 | 공통 서비스 | 공통 서비스 | 출생자 성명 | 출생자 성명 | 출생자 성명 | 출생자 성명 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 |
| □ 양육수당 지원 | □ 양육수당 지원 | □ 양육수당 지원 | □ 양육수당 지원 | □ 양육수당 지원 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 |
| □ 해산급여 지급 (생계‧주거‧의료수급자 대상) | □ 해산급여 지급 (생계‧주거‧의료수급자 대상) | □ 해산급여 지급 (생계‧주거‧의료수급자 대상) | □ 해산급여 지급 (생계‧주거‧의료수급자 대상) | □ 해산급여 지급 (생계‧주거‧의료수급자 대상) | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) |
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