서울특별시 양천구 특별지원 대상 청소년 지원에 관한 조례

조례 공포 2022-12-29 시행 2022-12-29 일부개정

별표

별지 서식

[별지 제1호서식] <개정 2016.12.22., 2019. 6. 4>[별지 제1호서식] <개정 2016.12.22., 2019. 6. 4>[별지 제1호서식] <개정 2016.12.22., 2019. 6. 4>[별지 제1호서식] <개정 2016.12.22., 2019. 6. 4>[별지 제1호서식] <개정 2016.12.22., 2019. 6. 4>[별지 제1호서식] <개정 2016.12.22., 2019. 6. 4>[별지 제1호서식] <개정 2016.12.22., 2019. 6. 4>[별지 제1호서식] <개정 2016.12.22., 2019. 6. 4>[별지 제1호서식] <개정 2016.12.22., 2019. 6. 4>[별지 제1호서식] <개정 2016.12.22., 2019. 6. 4>[별지 제1호서식] <개정 2016.12.22., 2019. 6. 4>[별지 제1호서식] <개정 2016.12.22., 2019. 6. 4>[별지 제1호서식] <개정 2016.12.22., 2019. 6. 4>[별지 제1호서식] <개정 2016.12.22., 2019. 6. 4>[별지 제1호서식] <개정 2016.12.22., 2019. 6. 4>[1 면][1 면][1 면][1 면][1 면][1 면]
사회보장급여 신청(변경)서사회보장급여 신청(변경)서사회보장급여 신청(변경)서사회보장급여 신청(변경)서사회보장급여 신청(변경)서사회보장급여 신청(변경)서사회보장급여 신청(변경)서사회보장급여 신청(변경)서사회보장급여 신청(변경)서사회보장급여 신청(변경)서사회보장급여 신청(변경)서사회보장급여 신청(변경)서사회보장급여 신청(변경)서사회보장급여 신청(변경)서사회보장급여 신청(변경)서사회보장급여 신청(변경)서사회보장급여 신청(변경)서사회보장급여 신청(변경)서사회보장급여 신청(변경)서사회보장급여 신청(변경)서처리기간 별도안내
신 청 인성명주민등록번호 (외국인등록번호)세대주와의 관계세대주와의 관계전화번호전화번호전화번호전화번호
신 청 인주소(실거주지 주소1) : )(실거주지 주소1) : )(실거주지 주소1) : )(실거주지 주소1) : )(실거주지 주소1) : )(실거주지 주소1) : )(실거주지 주소1) : )(실거주지 주소1) : )(실거주지 주소1) : )(실거주지 주소1) : )휴대전화휴대전화휴대전화휴대전화휴대전화휴대전화
신 청 인주소(실거주지 주소1) : )(실거주지 주소1) : )(실거주지 주소1) : )(실거주지 주소1) : )(실거주지 주소1) : )(실거주지 주소1) : )(실거주지 주소1) : )(실거주지 주소1) : )(실거주지 주소1) : )(실거주지 주소1) : )전자우편전자우편전자우편전자우편전자우편전자우편
가 족 사 항세대주와의 관계세대주와의 관계성 명주민등록번호 (외국인등록번호 등)주민등록번호 (외국인등록번호 등)주민등록번호 (외국인등록번호 등)동거여부 (미동거 사유)동거여부 (미동거 사유)학력․재학여부 (학교명/학년반)학력․재학여부 (학교명/학년반)건강상태 (장애/질병)취업상태취업상태취업상태취업상태취업상태취업상태취업상태전화번호 (집/직장)전화번호 (집/직장)
가 족 사 항세대주와의 관계세대주와의 관계성 명주민등록번호 (외국인등록번호 등)주민등록번호 (외국인등록번호 등)주민등록번호 (외국인등록번호 등)동거여부 (미동거 사유)동거여부 (미동거 사유)학력․재학여부 (학교명/학년반)학력․재학여부 (학교명/학년반)건강상태 (장애/질병)직업직업직업직업직장명직장명직장명전화번호 (집/직장)전화번호 (집/직장)
가 족 사 항
가 족 사 항
가 족 사 항
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가 족 사 항1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3):___________, ___________ 3. 국외출생자명4):___________, ___________ 4. 복수국적자명5):___________, ___________1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3):___________, ___________ 3. 국외출생자명4):___________, ___________ 4. 복수국적자명5):___________, ___________1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3):___________, ___________ 3. 국외출생자명4):___________, ___________ 4. 복수국적자명5):___________, ___________1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3):___________, ___________ 3. 국외출생자명4):___________, ___________ 4. 복수국적자명5):___________, ___________1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3):___________, ___________ 3. 국외출생자명4):___________, ___________ 4. 복수국적자명5):___________, ___________1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3):___________, ___________ 3. 국외출생자명4):___________, ___________ 4. 복수국적자명5):___________, ___________1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3):___________, ___________ 3. 국외출생자명4):___________, ___________ 4. 복수국적자명5):___________, ___________1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3):___________, ___________ 3. 국외출생자명4):___________, ___________ 4. 복수국적자명5):___________, ___________1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3):___________, ___________ 3. 국외출생자명4):___________, ___________ 4. 복수국적자명5):___________, ___________1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3):___________, ___________ 3. 국외출생자명4):___________, ___________ 4. 복수국적자명5):___________, ___________1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3):___________, ___________ 3. 국외출생자명4):___________, ___________ 4. 복수국적자명5):___________, ___________1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3):___________, ___________ 3. 국외출생자명4):___________, ___________ 4. 복수국적자명5):___________, ___________1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3):___________, ___________ 3. 국외출생자명4):___________, ___________ 4. 복수국적자명5):___________, ___________1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3):___________, ___________ 3. 국외출생자명4):___________, ___________ 4. 복수국적자명5):___________, ___________1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3):___________, ___________ 3. 국외출생자명4):___________, ___________ 4. 복수국적자명5):___________, ___________1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3):___________, ___________ 3. 국외출생자명4):___________, ___________ 4. 복수국적자명5):___________, ___________1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3):___________, ___________ 3. 국외출생자명4):___________, ___________ 4. 복수국적자명5):___________, ___________1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3):___________, ___________ 3. 국외출생자명4):___________, ___________ 4. 복수국적자명5):___________, ___________1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3):___________, ___________ 3. 국외출생자명4):___________, ___________ 4. 복수국적자명5):___________, ___________1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3):___________, ___________ 3. 국외출생자명4):___________, ___________ 4. 복수국적자명5):___________, ___________
부 양 의 무 자6)수급자와의 관계수급자와의 관계성 명주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)주 소주 소주 소주 소주 소가구원수가구원수가구원수가구원수전화번호전화번호전화번호전화번호
부 양 의 무 자6)의의
부 양 의 무 자6)의의
부 양 의 무 자6)의의
부 양 의 무 자6)의의
급여 계좌신청인과의 관계신청인과의 관계성 명금융기관명금융기관명금융기관명금융기관명계좌번호계좌번호계좌번호계좌번호계좌번호비고(사유)7)비고(사유)7)비고(사유)7)비고(사유)7)비고(사유)7)비고(사유)7)비고(사유)7)비고(사유)7)
급여 계좌
급여 계좌
통지방법통지방법통지방법□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
보장구분사회보장급여 내용사회보장급여 내용사회보장급여 내용
기초생활보장□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여(□ 자가 □ 임차8) □ 기타9)) □ 교육급여□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여(□ 자가 □ 임차8) □ 기타9)) □ 교육급여□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여(□ 자가 □ 임차8) □ 기타9)) □ 교육급여
영유아□ 양육수당(대상자 이름 : ), (□ 가정양육수당 □ 장애아동양육수당 □ 농어촌양육수당) □ 종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), □ 시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )□ 양육수당(대상자 이름 : ), (□ 가정양육수당 □ 장애아동양육수당 □ 농어촌양육수당) □ 종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), □ 시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )□ 양육수당(대상자 이름 : ), (□ 가정양육수당 □ 장애아동양육수당 □ 농어촌양육수당) □ 종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), □ 시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동수당□ 지급대상아동이름: ① ② ③ )□ 지급대상아동이름: ① ② ③ )□ 지급대상아동이름: ① ② ③ )
아동 ․ 청소년□ 초․중․고 학생 교육비 지원① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : □ 신청 □ 미신청] [통신사 □ KT □ SK브로드밴드 □ LG U+ □ SK 텔레콤 □ 기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의 □① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : □ 신청 □ 미신청] [통신사 □ KT □ SK브로드밴드 □ LG U+ □ SK 텔레콤 □ 기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의 □
아동 ․ 청소년□ 소년ㆍ소녀가정 보호비 □ 청소년특별지원(□ 연장신청)□ 소년ㆍ소녀가정 보호비 □ 청소년특별지원(□ 연장신청)□ 소년ㆍ소녀가정 보호비 □ 청소년특별지원(□ 연장신청)
노 인□ 기초연금(□ 배우자 동시신청)□ 기초연금(□ 배우자 동시신청)□ 기초연금(□ 배우자 동시신청)
장 애 인□ 장애인연금(□ 배우자 동시신청 □ 차상위 부가급여) □ 장애수당 □ 장애아가족양육지원 □ 장애아동수당 □ 장애인자립자금 대여□ 장애인연금(□ 배우자 동시신청 □ 차상위 부가급여) □ 장애수당 □ 장애아가족양육지원 □ 장애아동수당 □ 장애인자립자금 대여□ 장애인연금(□ 배우자 동시신청 □ 차상위 부가급여) □ 장애수당 □ 장애아가족양육지원 □ 장애아동수당 □ 장애인자립자금 대여
한부모 가족□ 한부모 가족지원(급여지급, 증명서 발급) □ 청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)□ 한부모 가족지원(급여지급, 증명서 발급) □ 청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)□ 한부모 가족지원(급여지급, 증명서 발급) □ 청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)
기 타□ 차상위계층 확인 □ 차상위 본인부담경감 □ 차상위 자활급여 □ 시설이용․입소 □ 희망키움통장(Ⅱ) □ 타법 의료급여10) ( ) □ 개발제한구역 거주민 생활비용보조 □ 사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계 □ 다문화가족 방문교육서비스-자녀생활서비스□ 차상위계층 확인 □ 차상위 본인부담경감 □ 차상위 자활급여 □ 시설이용․입소 □ 희망키움통장(Ⅱ) □ 타법 의료급여10) ( ) □ 개발제한구역 거주민 생활비용보조 □ 사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계 □ 다문화가족 방문교육서비스-자녀생활서비스□ 차상위계층 확인 □ 차상위 본인부담경감 □ 차상위 자활급여 □ 시설이용․입소 □ 희망키움통장(Ⅱ) □ 타법 의료급여10) ( ) □ 개발제한구역 거주민 생활비용보조 □ 사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계 □ 다문화가족 방문교육서비스-자녀생활서비스
〈개인정보 수집 및 활용 동의〉〈개인정보 수집 및 활용 동의〉〈개인정보 수집 및 활용 동의〉확 인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(기초생활보장은 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(기초생활보장은 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(기초생활보장은 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.□
< 유 의 사 항 >< 유 의 사 항 >< 유 의 사 항 >확 인 (√ 체크)
1. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.1. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.1. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.□
2. ｢사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.2. ｢사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.2. ｢사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.□
3. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.3. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.3. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.□
4. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.4. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.4. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.□
5. 사회보장급여 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.5. 사회보장급여 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.5. 사회보장급여 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.□
6. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.6. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.6. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.□
7. 교육급여를 신청한 경우, 초․중․고 학생 교육비 지원을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.7. 교육급여를 신청한 경우, 초․중․고 학생 교육비 지원을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.7. 교육급여를 신청한 경우, 초․중․고 학생 교육비 지원을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.□
8.「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금․장애인연금 수급권 소멸ㆍ상실 또는 지급 정지, 장애등급 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(‘금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.8.「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금․장애인연금 수급권 소멸ㆍ상실 또는 지급 정지, 장애등급 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(‘금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.8.「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금․장애인연금 수급권 소멸ㆍ상실 또는 지급 정지, 장애등급 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(‘금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.□
9. 기초생활보장급여를 신청한 경우 차상위계층 지원사업(차상위계층 확인, 차상위 본인부담경감, 차상위 자활급여)을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. 기초생활보장급여를 신청하였으나 조사 결과 부적합한 경우, 기초생활보장급여가 전부 중지된 경우에는 관련 개인정보를 활용하여 차상위계층 지원사업 지원 여부를 확인하고, 그 결과를 안내 받는 것에 동의합니다.9. 기초생활보장급여를 신청한 경우 차상위계층 지원사업(차상위계층 확인, 차상위 본인부담경감, 차상위 자활급여)을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. 기초생활보장급여를 신청하였으나 조사 결과 부적합한 경우, 기초생활보장급여가 전부 중지된 경우에는 관련 개인정보를 활용하여 차상위계층 지원사업 지원 여부를 확인하고, 그 결과를 안내 받는 것에 동의합니다.9. 기초생활보장급여를 신청한 경우 차상위계층 지원사업(차상위계층 확인, 차상위 본인부담경감, 차상위 자활급여)을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. 기초생활보장급여를 신청하였으나 조사 결과 부적합한 경우, 기초생활보장급여가 전부 중지된 경우에는 관련 개인정보를 활용하여 차상위계층 지원사업 지원 여부를 확인하고, 그 결과를 안내 받는 것에 동의합니다.□
10. 차상위계층 지원사업 수급 중 소득이나 재산 등이 변동된 경우에는 「국민기초생활보장법」제21조의 제2항에 따라 기초생활보장급여를 신청하는 것에 동의하며, 이 경우 관련 개인정보(수급가구 및 부양의무자 가구의 정보)를 활용하는 것에 동의합니다.10. 차상위계층 지원사업 수급 중 소득이나 재산 등이 변동된 경우에는 「국민기초생활보장법」제21조의 제2항에 따라 기초생활보장급여를 신청하는 것에 동의하며, 이 경우 관련 개인정보(수급가구 및 부양의무자 가구의 정보)를 활용하는 것에 동의합니다.10. 차상위계층 지원사업 수급 중 소득이나 재산 등이 변동된 경우에는 「국민기초생활보장법」제21조의 제2항에 따라 기초생활보장급여를 신청하는 것에 동의하며, 이 경우 관련 개인정보(수급가구 및 부양의무자 가구의 정보)를 활용하는 것에 동의합니다.□
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)11) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 서울특별시 양천구청장 귀하본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)11) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 서울특별시 양천구청장 귀하본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)11) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 서울특별시 양천구청장 귀하본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)11) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 서울특별시 양천구청장 귀하
8) 민간․공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자, 9) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등, 10) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자, 11) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))8) 민간․공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자, 9) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등, 10) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자, 11) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))8) 민간․공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자, 9) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등, 10) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자, 11) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))8) 민간․공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자, 9) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등, 10) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자, 11) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
처 리 기 한- 14일 : 한부모가족, 유아학비 - 30일 : 기초생활보장(연장시 60일), 아이돌봄서비스지원(연장시 60일), 기초연금(연장시 60일),장애인연금(연장시 60일), 청소년특별지원 - 60일 : 아동수당(특별한 사유가 있는 경우 90일), 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원(연장시 90일)- 14일 : 한부모가족, 유아학비 - 30일 : 기초생활보장(연장시 60일), 아이돌봄서비스지원(연장시 60일), 기초연금(연장시 60일),장애인연금(연장시 60일), 청소년특별지원 - 60일 : 아동수당(특별한 사유가 있는 경우 90일), 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원(연장시 90일)- 14일 : 한부모가족, 유아학비 - 30일 : 기초생활보장(연장시 60일), 아이돌봄서비스지원(연장시 60일), 기초연금(연장시 60일),장애인연금(연장시 60일), 청소년특별지원 - 60일 : 아동수당(특별한 사유가 있는 경우 90일), 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원(연장시 90일)
관 계 법 률보장구분보장구분해당 법률
관 계 법 률기초생활보장기초생활보장기초생활보장법, 의료급여법, 초․중등교육법, 주거급여법
관 계 법 률영유아영유아영유아보육법, 아이돌봄지원법
관 계 법 률아동 ․ 청소년아동 ․ 청소년초․중등교육법, 학교 밖 청소년법, 청소년복지 지원법, 아동수당법
관 계 법 률노인노인기초연금법
관 계 법 률장애인장애인장애인연금법, 장애인복지법, 장애아동복지지원법
관 계 법 률한부모가족한부모가족한부모가족지원법
관 계 법 률기타기타기초생활보장법, 국민건강보험법, 의료급여법, 개발제한구역법
신청시 구비서식신청시 구비서식신청시 구비서식추가제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여12), 개발제한구역 생활비용 보조, 차상위계층 확인)기초생활보장, 기초연금, 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여12), 개발제한구역 생활비용 보조, 차상위계층 확인)소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서 (별지 제1호의3서식)1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 9. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 10. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 11. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 12. 희망키움통장(Ⅱ) 신청의 경우 별지 제13호서식 희망ㆍ내일키움통장 참여(변경) 신청서 13. 임대차계약서, 사용대차확인서 등 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(주거급여 임차수급자에 한함) 14. 출입국사실증명서 또는 입국 사실을 증명할 수 있는 여권(외국여권 포함) 사본 1부(외국여권소지자, 국외출생자에 한함) 15. 기본증명서 상세, 가족관계증명서 사본, 외국여권 사본 각 1부 (복수국적자에 한함)
아동수당아동수당금융정보등제공동의서 (별지 제1호의3서식)1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 9. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 10. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 11. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 12. 희망키움통장(Ⅱ) 신청의 경우 별지 제13호서식 희망ㆍ내일키움통장 참여(변경) 신청서 13. 임대차계약서, 사용대차확인서 등 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(주거급여 임차수급자에 한함) 14. 출입국사실증명서 또는 입국 사실을 증명할 수 있는 여권(외국여권 포함) 사본 1부(외국여권소지자, 국외출생자에 한함) 15. 기본증명서 상세, 가족관계증명서 사본, 외국여권 사본 각 1부 (복수국적자에 한함)
노인, 아동 ․ 청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 희망키움통장(Ⅱ))노인, 아동 ․ 청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 희망키움통장(Ⅱ))소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식)1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 9. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 10. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 11. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 12. 희망키움통장(Ⅱ) 신청의 경우 별지 제13호서식 희망ㆍ내일키움통장 참여(변경) 신청서 13. 임대차계약서, 사용대차확인서 등 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(주거급여 임차수급자에 한함) 14. 출입국사실증명서 또는 입국 사실을 증명할 수 있는 여권(외국여권 포함) 사본 1부(외국여권소지자, 국외출생자에 한함) 15. 기본증명서 상세, 가족관계증명서 사본, 외국여권 사본 각 1부 (복수국적자에 한함)
제출하는 곳제출하는 곳관할 시ㆍ군ㆍ구청(읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능관할 시ㆍ군ㆍ구청(읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
12)「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))12)「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))12)「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))12)「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
년도/분기년도/분기특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드특별지원 대상 청소년 관리카드세대주세대주
세대주 및 주소변동사 항세대주 및 주소변동사 항세 대 주 변 동 사 항세 대 주 변 동 사 항세 대 주 변 동 사 항세 대 주 변 동 사 항세 대 주 변 동 사 항세 대 주 변 동 사 항세 대 주 변 동 사 항세 대 주 변 동 사 항세 대 주 변 동 사 항세 대 주 변 동 사 항세 대 주 변 동 사 항세 대 주 변 동 사 항세 대 주 변 동 사 항세 대 주 변 동 사 항세 대 주 변 동 사 항세 대 주 변 동 사 항주 소 변 동 사 항주 소 변 동 사 항주 소 변 동 사 항주 소 변 동 사 항주 소 변 동 사 항주 소 변 동 사 항주 소 변 동 사 항주 소 변 동 사 항주 소 변 동 사 항주 소 변 동 사 항주 소 변 동 사 항주 소 변 동 사 항주 소 변 동 사 항주 소 변 동 사 항주 소 변 동 사 항주 소 변 동 사 항주 소 변 동 사 항주 소 변 동 사 항주 소 변 동 사 항
세대주 및 주소변동사 항세대주 및 주소변동사 항세 대 주세 대 주주민등록번호 (외국인등록번호 등)주민등록번호 (외국인등록번호 등)주민등록번호 (외국인등록번호 등)주민등록번호 (외국인등록번호 등)주민등록번호 (외국인등록번호 등)주민등록번호 (외국인등록번호 등)변 동 일 자변 동 일 자변 동 일 자변 동 사 유변 동 사 유변 동 사 유변 동 사 유변 동 사 유주 소주 소주 소주 소주 소주 소전 화 번 호전 화 번 호전 화 번 호전 화 번 호전 화 번 호전 화 번 호전 화 번 호전 화 번 호전 화 번 호전 화 번 호전 입 일 자전 입 일 자전 입 일 자
세대주 및 주소변동사 항세대주 및 주소변동사 항
세대주 및 주소변동사 항세대주 및 주소변동사 항
가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항가구원 사항
구분세대주와 의 관계세대주와 의 관계성 명주민등록번호 (외국인등록번호 등)주민등록번호 (외국인등록번호 등)주민등록번호 (외국인등록번호 등)가구원별 보장구분가구원별 보장구분가구원별 지원급여가구원별 지원급여가구원별 지원급여복지급여계좌 (금융기관명)복지급여계좌 (금융기관명)복지급여계좌 (금융기관명)자 산자 산자 산자 산자 산자 산자 산자 산자 산자 산자 산자 산자 산자 산자 산자 산자 산자 산자 산자 산자 산자 산
구분세대주와 의 관계세대주와 의 관계성 명주민등록번호 (외국인등록번호 등)주민등록번호 (외국인등록번호 등)주민등록번호 (외국인등록번호 등)가구원별 보장구분가구원별 보장구분가구원별 지원급여가구원별 지원급여가구원별 지원급여복지급여계좌 (금융기관명)복지급여계좌 (금융기관명)복지급여계좌 (금융기관명)개인별소득소득합계소득합계소득합계소득합계소득합계재 산재 산재 산재 산재 산재 산재 산재 산재 산재 산재 산재 산재 산재 산재 산재 산
보장 가구본 인본 인전가구원 소득액전가구원 소득액전가구원 소득액건축물건축물공 제장기저축장기저축재산총액재산총액재산총액
보장 가구본 인본 인전가구원 소득액전가구원 소득액전가구원 소득액토 지토 지공 제장기저축장기저축재산총액재산총액재산총액
보장 가구본 인본 인전가구원 소득액전가구원 소득액전가구원 소득액토 지토 지공 제생활준비금생활준비금재산총액재산총액재산총액
보장 가구전가구원 소득액전가구원 소득액전가구원 소득액토 지토 지공 제생활준비금생활준비금재산총액재산총액재산총액
보장 가구전가구원 소득액전가구원 소득액전가구원 소득액토 지토 지공 제생활준비금생활준비금공제총액공제총액공제총액
보장 가구소득공제액소득공제액소득공제액어업권/ 입목재산어업권/ 입목재산공 제생활준비금생활준비금공제총액공제총액공제총액
보장 가구소득공제액소득공제액소득공제액어업권/ 입목재산어업권/ 입목재산공 제추가기초공제추가기초공제공제총액공제총액공제총액
보장 가구소득공제액소득공제액소득공제액어업권/ 입목재산어업권/ 입목재산공 제추가기초공제추가기초공제공제총액공제총액공제총액
보장 가구소득공제액소득공제액소득공제액자동차자동차공 제추가기초공제추가기초공제공제총액공제총액공제총액
보장 가구소득공제액소득공제액소득공제액자동차자동차부 채금융기관금융기관기초공제액기초공제액기초공제액
보장 가구소득공제액소득공제액소득공제액자동차자동차부 채금융기관금융기관기초공제액기초공제액기초공제액
보장 가구전가구원 소득평가액전가구원 소득평가액전가구원 소득평가액자동차자동차부 채금융기관금융기관기초공제액기초공제액기초공제액
보장 가구전가구원 소득평가액전가구원 소득평가액전가구원 소득평가액선박/항공기선박/항공기부 채금융기관금융기관기초공제액기초공제액기초공제액
보장 가구전가구원 소득평가액전가구원 소득평가액전가구원 소득평가액선박/항공기선박/항공기부 채금융기관외 기관 대출금금융기관외 기관 대출금기초공제액기초공제액기초공제액
보장 가구전가구원 소득평가액전가구원 소득평가액전가구원 소득평가액선박/항공기선박/항공기부 채금융기관외 기관 대출금금융기관외 기관 대출금인정부채액인정부채액인정부채액
보장 가구전가구원 소득평가액전가구원 소득평가액전가구원 소득평가액선박/항공기선박/항공기부 채금융기관외 기관 대출금금융기관외 기관 대출금인정부채액인정부채액인정부채액
보장 가구전가구원 소득평가액전가구원 소득평가액전가구원 소득평가액임차보증금임차보증금부 채금융기관외 기관 대출금금융기관외 기관 대출금인정부채액인정부채액인정부채액
보장 가구전가구원 소득평가액전가구원 소득평가액전가구원 소득평가액금융재산금융재산부 채금융기관외 기관 대출금금융기관외 기관 대출금인정부채액인정부채액인정부채액
보장 가구전가구원 소득평가액전가구원 소득평가액전가구원 소득평가액금융재산금융재산부 채임대보증금임대보증금인정부채액인정부채액인정부채액
보장 가구전가구원 소득평가액전가구원 소득평가액전가구원 소득평가액금융재산금융재산부 채임대보증금임대보증금소득환산액소득환산액소득환산액
보장 가구전가구원 소득평가액전가구원 소득평가액전가구원 소득평가액금융재산금융재산부 채임대보증금임대보증금소득환산액소득환산액소득환산액
보장 가구1인당평균 소득평가액1인당평균 소득평가액1인당평균 소득평가액금융재산금융재산부 채임대보증금임대보증금소득환산액소득환산액소득환산액
보장 가구1인당평균 소득평가액1인당평균 소득평가액1인당평균 소득평가액동 산동 산부 채임대보증금임대보증금소득환산액소득환산액소득환산액
보장 가구1인당평균 소득평가액1인당평균 소득평가액1인당평균 소득평가액동 산동 산부 채개인간부채개인간부채소득인정액소득인정액소득인정액
보장 가구1인당평균 소득평가액1인당평균 소득평가액1인당평균 소득평가액회원권등회원권등부 채개인간부채개인간부채소득인정액소득인정액소득인정액
보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항보장구분사항
내 용내 용내 용기초생활 보장 (기초생활, 자활지원. 부랑인)기초생활 보장 (기초생활, 자활지원. 부랑인)기초생활 보장 (기초생활, 자활지원. 부랑인)기초생활 보장 (기초생활, 자활지원. 부랑인)기초생활 보장 (기초생활, 자활지원. 부랑인)영유아보육․유아학비영유아보육․유아학비영유아보육․유아학비영유아보육․유아학비영유아보육․유아학비영유아보육․유아학비아동․청소년아동․청소년아동․청소년아동․청소년아동․청소년아동․청소년한부모가족한부모가족한부모가족한부모가족한부모가족장애인복지 (장애인연금)장애인복지 (장애인연금)장애인복지 (장애인연금)장애인복지 (장애인연금)장애인복지 (장애인연금)장애인복지 (장애인연금)노인복지 (기초연금)노인복지 (기초연금)노인복지 (기초연금)노인복지 (기초연금)노인복지 (기초연금)노인복지 (기초연금)
보장 기간개시일개시일
보장 기간중지일중지일
보장 기간정지일정지일
보장 기간상실일상실일
보장유형(등급)보장유형(등급)보장유형(등급)
보장가구원수보장가구원수보장가구원수
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
관리번호관리번호세대주
아동․청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))아동․청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))아동․청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))아동․청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))아동․청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))아동․청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))아동․청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))아동․청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))아동․청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))아동․청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))아동․청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))아동․청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))아동․청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))아동․청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))아동․청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
청소년특별지원성 명성 명지원항목지원항목지원기간지원금액비 고성 명지원항목지원기간지원기간지원기간지원금액비 고
청소년특별지원
청소년특별지원
청소년특별지원
청소년특별지원
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
1차 상담구 분성 명주 요 변 동 사 항
1차 상담보 장 대상자
1차 상담보 장 대상자
1차 상담보 장 대상자
1차 상담부 양 의무자
1차 상담부 양 의무자
1차 상담소 득
1차 상담소 득
1차 상담상 담 일 자년 월 일상담자직명 성명 (서명 또는 인)재 산
2차 상담구 분성 명주 요 변 동 사 항
2차 상담보 장 대상자
2차 상담보 장 대상자
2차 상담보 장 대상자
2차 상담부 양 의무자
2차 상담부 양 의무자
2차 상담소 득
2차 상담소 득
2차 상담상 담 일 자년 월 일상담자직명 성명 (서명 또는 인)재 산
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
3차 상담구 분성 명주 요 변 동 사 항
3차 상담보 장 대상자
3차 상담보 장 대상자
3차 상담보 장 대상자
3차 상담부 양 의무자
3차 상담부 양 의무자
3차 상담소 득
3차 상담소 득
3차 상담재 산
3차 상담상 담 일 자년 월 일상담자직명 성명 (서명 또는 인)재 산
4차 상담구 분성 명주 요 변 동 사 항
4차 상담보 장 대상자
4차 상담보 장 대상자
4차 상담보 장 대상자
4차 상담보 장 대상자
4차 상담부 양 의무자
4차 상담부 양 의무자
4차 상담소 득
4차 상담소 득
4차 상담재 산
4차 상담상 담 일 자년 월 일상담자직명 성명 (서명 또는 인)재 산
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식] 삭제 <2016.12.22.>
 [별지 제3호서식] 삭제 <2016.12.22.>

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 「청소년복지 지원법」 제14조에 따라 서울특별시 양천구 위기청소년의 조화롭고 건강한 성장과 생활 유지를 위한 지원에 관한 사항을 정함으로써 건전한 사회인으로 자랄 수 있도록 도움을 주는 것을 목적으로 한다.<개정 2016.12.22.>

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “위기청소년"이란 서울특별시 양천구(이하 ”구“라 한다)에 주소를 두고 거주하는 9세 이상 24세 이하의 청소년으로 가정문제가 있거나 학업 수행 또는 사회적응에 어려움을 겪는 등 조화롭고 건강한 성장과 생활에 필요한 여건을 갖추지 못한 청소년을 말한다. <개정 2022.12.29.>2. “특별지원 대상 청소년”이란 국가나 다른 지방자치단체로부터 「청소년복지 지원법」(이하 “법”이라 한다) 제14조에 따른 특별지원이 중단될 예정인 위기청소년으로 해당 청소년이 속한 가구의 소득이 일정 기준금액 이하인 사람 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 청소년을 말한다.<개정 2016.12.22.>가. 법 제19조제1항에 따른 교육적 선도 대상자 중 비행·일탈 예방을 위하여 지원이 필요한 청소년나. 학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 학교 밖 청소년<개정 2016.12.22.>다. 보호자가 없거나 실질적으로 보호자의 보호를 받지 못하는 청소년

제3조(구청장의 책무)

제3조(구청장의 책무) ① 서울특별시 양천구청장(이하 “구청장”이라 한다)은 위기청소년이 건강하게 성장하고 학업을 수행할 수 있도록 매년 특별지원 대상 청소년의 지원에 관한 계획을 수립하여야 한다.<개정 2016.12.22.>② 구청장은 특별지원 대상 청소년 지원사업의 원활한 수행을 위하여 예산의 범위에서 지원하도록 노력하여야 한다.

제4조(특별지원 내용 등)

제4조(특별지원 내용 등) ① 특별지원 대상 청소년에 대한 지원(이하 “특별지원”이라 한다)은 다음 각 호와 같다. 다만, 제1호 및 제2호에 따른 지원은 법 시행령 제8조제1항제3호에 해당하는 경우에만 한다.1. 위기청소년이 일상적인 의·식·주 등 기초생활을 유지하는 데에 필요한 기초생계비와 숙식 제공 등의 지원2. 위기청소년이 신체적·정신적으로 건강하게 성장하기 위하여 요구되는 건강검진 및 치료 등을 위한 비용의 지원3. 「초·중등교육법」 제2조에 따른 학교의 입학금 및 수업료, 「초·중등교육법 시행령」 제97조제1항제1호·제98조제1항제1호에 따른 중학교 졸업학력 검정고시 또는 고등학교 졸업학력 검정고시의 준비 등 학업을 지속하기 위하여 필요한 교육 비용의 지원<개정 2016.12.22.>4. 취업을 위한 지식·기술·기능 등 능력을 향상시키기 위하여 필요한 훈련비의 지원5. 폭력이나 학대 등 위기 상황에 있는 위기청소년에게 필요한 법률상담 및 소송비용의 지원6. 그 밖에 위기청소년의 건전한 성장을 위하여 구청장이 인정하는 비용의 지원② 제1항에 따른 지원은 「국민기초생활 보장법」, 「긴급복지지원법」, 「의료급여법」, 「사회복지사업법」, 「성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」, 「가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 등 다른 법령에 따라 동일한 내용의 지원을 받지 않는 경우만 해당하며, 지원 내용에 따른 구체적인 금액과 지원기간은 여성가족부의 「청소년사업 안내」에 따른다.③ 제2항에도 불구하고 지원기간은 매년 서울특별시 양천구 청소년복지심의위원회(이하 "심의위원회"라 한다)의 심의를 거쳐 한 차례에 한하여 연장할 수 있다.<개정 2016.12.22., 2022.12.29.>④ 특별지원 대상 청소년의 선정 및 지원범위에 관한 사항은 심의위원회의 심의에 따른다. 다만, 구청장이 긴급하게 지원할 필요가 있다고 판단하는 경우에는 심의위원회의 심의를 거치지 아니하고 제1항에 따른 지원을 결정할 수 있다.<개정 2016.12.22., 2022.12.29.>

제5조(특별지원 대상 청소년 선정기준)

제5조(특별지원 대상 청소년 선정기준) ① 특별지원 대상 청소년은 해당 청소년이 속한 가구의 소득이 일정 기준금액 이하인 청소년 중 다음 각 호에 해당하는 위기 청소년으로 선정한다.1. 제4조제1항제1호 및 제2호는 「국민기초생활 보장법」 제2조제11호에 따른 기준 중위소득의 100분의 65 이하인 경우<개정 2019. 6. 4>2. 제4조제1항제3호부터 제6호까지는 「국민기초생활 보장법」 제2조제11호에 따른 기준 중위소득의 100분의 72 이하인 경우<개정 2019. 6. 4>② 제1항에 따른 특별지원 대상 청소년이 속한 가구의 소득 산정방법과 기준금액에 대해서는 법 시행령 제8조제2항에 의해 여성가족부장관이 고시한 내용을 따른다.[전문개정 2016.12.22.]

제6조(특별지원 신청)

제6조(특별지원 신청) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 별지 제1호서식에 따라 특별지원을 구청장에게 신청할 수 있다. 이 경우 제1호 중 보호자 및 제2호부터 제6호까지의 사람은 해당 청소년의 동의를 받아야 한다.<개정 2016.12.22, 2019. 6. 4>1. 청소년 본인 또는 그 보호자2. 「청소년기본법」제3조제7호에 따른 청소년지도자3. 「초·중등교육법」제19조제1항에 따른 교원4. 「사회복지사업법」제11조에 따른 사회복지사5. 구에서 청소년 업무를 담당하는 공무원6. 신청 대상 청소년이 거주하는 동주민센터 동장 및 통·반장② 제1항에 따라 특별지원 신청을 받은 구청장은 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용을 통하여 다음 각 호의 서류 등을 확인하여야 한다. 이 경우 신청인(신청인이 속한 가구의 가구원을 포한한다)이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 다음 각 호의 서류를 제출하게 하여야 한다.1. 특별지원 대상 청소년임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 관련 자료2. 건강보험료 납부확인서 등 해당 청소년이 속한 가구의 소득을 확인할 수 있는 자료<개정 2016.12.22.>3. 삭제<2016.12.22.>

제7조(특별지원 내용 등 결정 및 통보)

제7조(특별지원 내용 등 결정 및 통보) ① 구청장은 제6조에 따른 특별지원 신청을 받은 경우에는 심의위원회의 심의를 거쳐 선정여부, 지원내용 및 기간을 결정하여야 한다. <개정 2022.12.29.>② 구청장은 제1항에 따른 특별지원 여부를 결정하였을 때에는 그 결정의 요지(특별지원을 하기로 결정한 경우에는 지원내용·금액 및 기간을 포함한다)를 청소년 본인, 보호자 및 신청자에게 서면으로 통보하여야 한다.[전문개정 2016.12.22.]

제8조(특별지원 대상 청소년 현황 관리)

제8조(특별지원 대상 청소년 현황 관리) 구청장은 특별지원을 받고 있거나 받은 청소년에 대해 별지 제4호서식에 따라 특별지원 관리카드를 작성·관리하여야 한다.<개정 2016.12.22.>

제9조(시행규칙)

제9조(시행규칙) 이 조례의 시행에 필요한 사항은 규칙으로 정한다.

상위법 근거

  • · 청소년복지지원법제1조