| 수집‧이용 항목 | 수집ㆍ이용 목적 | 보유기간 | 사회보장급여 부정수급자 신고서 | 사회보장급여 부정수급자 신고서 | 사회보장급여 부정수급자 신고서 | 사회보장급여 부정수급자 신고서 | 사회보장급여 부정수급자 신고서 | 사회보장급여 부정수급자 신고서 | 사회보장급여 부정수급자 신고서 | 사회보장급여 부정수급자 신고서 |
| 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 | 신고포상금 지급 | 업무처리 완료일로부터 5년 | | | | 접수번호 | 접수번호 | | | |
| 신 고 인 | 신 고 인 | 성 명 | 성 명 | | 생년월일(성별) | 생년월일(성별) | 생년월일(성별) | 생년월일(성별) | (남, 여) | (남, 여) |
| 신 고 인 | 신 고 인 | 주 소 (전화번호) | 주 소 (전화번호) | 서울특별시 (전화번호: ) | 서울특별시 (전화번호: ) | 서울특별시 (전화번호: ) | 서울특별시 (전화번호: ) | 서울특별시 (전화번호: ) | 서울특별시 (전화번호: ) | 서울특별시 (전화번호: ) |
| 신고사항 | 신고사항 | 신 고 일 | 신 고 일 | 년 월 일 시 분 | 년 월 일 시 분 | 년 월 일 시 분 | 년 월 일 시 분 | 년 월 일 시 분 | 년 월 일 시 분 | 년 월 일 시 분 |
| 신고사항 | 신고사항 | 부정수급자 | 부정수급자 | 성 명 (생년월일) | 성 명 (생년월일) | | | | | |
| 신고사항 | 신고사항 | 부정수급자 | 부정수급자 | 주 소 (전화번호) | 주 소 (전화번호) | 서울특별시 은평구 (전화번호: ) | 서울특별시 은평구 (전화번호: ) | 서울특별시 은평구 (전화번호: ) | 서울특별시 은평구 (전화번호: ) | 서울특별시 은평구 (전화번호: ) |
| 신고사항 | 신고사항 | 신고내용 | 신고내용 | | | | | | | |
| 신고포상금 지급신청 | 신고포상금 지급신청 | 포상금 입금 계좌 | 포상금 입금 계좌 | 은 행 명 | 은 행 명 | | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | |
| 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제53조의2제1항ㆍ같은 법 시행령 제27조제10항 및 「서울특별시 은평구 사회보장급여 부정수급자 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 사회보장급여 부정수급자를 신고하고 같은 법 제53조의2제1항에 따른 포상금을 신청합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제53조의2제1항ㆍ같은 법 시행령 제27조제10항 및 「서울특별시 은평구 사회보장급여 부정수급자 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 사회보장급여 부정수급자를 신고하고 같은 법 제53조의2제1항에 따른 포상금을 신청합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제53조의2제1항ㆍ같은 법 시행령 제27조제10항 및 「서울특별시 은평구 사회보장급여 부정수급자 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 사회보장급여 부정수급자를 신고하고 같은 법 제53조의2제1항에 따른 포상금을 신청합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제53조의2제1항ㆍ같은 법 시행령 제27조제10항 및 「서울특별시 은평구 사회보장급여 부정수급자 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 사회보장급여 부정수급자를 신고하고 같은 법 제53조의2제1항에 따른 포상금을 신청합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제53조의2제1항ㆍ같은 법 시행령 제27조제10항 및 「서울특별시 은평구 사회보장급여 부정수급자 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 사회보장급여 부정수급자를 신고하고 같은 법 제53조의2제1항에 따른 포상금을 신청합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제53조의2제1항ㆍ같은 법 시행령 제27조제10항 및 「서울특별시 은평구 사회보장급여 부정수급자 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 사회보장급여 부정수급자를 신고하고 같은 법 제53조의2제1항에 따른 포상금을 신청합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제53조의2제1항ㆍ같은 법 시행령 제27조제10항 및 「서울특별시 은평구 사회보장급여 부정수급자 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 사회보장급여 부정수급자를 신고하고 같은 법 제53조의2제1항에 따른 포상금을 신청합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제53조의2제1항ㆍ같은 법 시행령 제27조제10항 및 「서울특별시 은평구 사회보장급여 부정수급자 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 사회보장급여 부정수급자를 신고하고 같은 법 제53조의2제1항에 따른 포상금을 신청합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제53조의2제1항ㆍ같은 법 시행령 제27조제10항 및 「서울특별시 은평구 사회보장급여 부정수급자 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 사회보장급여 부정수급자를 신고하고 같은 법 제53조의2제1항에 따른 포상금을 신청합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제53조의2제1항ㆍ같은 법 시행령 제27조제10항 및 「서울특별시 은평구 사회보장급여 부정수급자 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 사회보장급여 부정수급자를 신고하고 같은 법 제53조의2제1항에 따른 포상금을 신청합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제53조의2제1항ㆍ같은 법 시행령 제27조제10항 및 「서울특별시 은평구 사회보장급여 부정수급자 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 사회보장급여 부정수급자를 신고하고 같은 법 제53조의2제1항에 따른 포상금을 신청합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 |
| 담당 공무원 확인 사항 | 신분증 사본 예금통장 사본 | 신분증 사본 예금통장 사본 | 신분증 사본 예금통장 사본 | 신분증 사본 예금통장 사본 | 신분증 사본 예금통장 사본 | 신분증 사본 예금통장 사본 | 신분증 사본 예금통장 사본 | 신분증 사본 예금통장 사본 | 신분증 사본 예금통장 사본 | 신분증 사본 예금통장 사본 |
| 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 |
| 상기 본인은 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. | 상기 본인은 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. | 상기 본인은 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. | 상기 본인은 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. | 상기 본인은 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. | 상기 본인은 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. | 상기 본인은 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. | 상기 본인은 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. | 상기 본인은 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. | 상기 본인은 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. | 상기 본인은 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. |
| 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 |
| ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 「서울특별시 은평구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제5조에 따라 지급된 신고포상금을 환수할 수 있습니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 「서울특별시 은평구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제5조에 따라 지급된 신고포상금을 환수할 수 있습니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 「서울특별시 은평구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제5조에 따라 지급된 신고포상금을 환수할 수 있습니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 「서울특별시 은평구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제5조에 따라 지급된 신고포상금을 환수할 수 있습니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 「서울특별시 은평구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제5조에 따라 지급된 신고포상금을 환수할 수 있습니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 「서울특별시 은평구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제5조에 따라 지급된 신고포상금을 환수할 수 있습니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 「서울특별시 은평구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제5조에 따라 지급된 신고포상금을 환수할 수 있습니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 「서울특별시 은평구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제5조에 따라 지급된 신고포상금을 환수할 수 있습니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 「서울특별시 은평구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제5조에 따라 지급된 신고포상금을 환수할 수 있습니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 「서울특별시 은평구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제5조에 따라 지급된 신고포상금을 환수할 수 있습니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 「서울특별시 은평구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제5조에 따라 지급된 신고포상금을 환수할 수 있습니다. |