| 신 청 인 (산 모) | | | | | 주민등록번호 | - | - |
| 주 소 | | | | | | | |
| 전화번호 | 자 택 | | | | 휴대전화 | | |
| 신청내용 | 사용처 | | | | | | |
| 신청내용 | 신청금액 | | | | | | |
| 신 생 아 | 성 명 | | | | 생년월일 | - | - |
| 산모 계좌번호 | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) |
| 부정수급자 환수조치 안내 | ※ 지급 대상이 아닌 사람이 거짓으로 지원받은 경우 지급된 지원금은 환수 조치 | ※ 지급 대상이 아닌 사람이 거짓으로 지원받은 경우 지급된 지원금은 환수 조치 | ※ 지급 대상이 아닌 사람이 거짓으로 지원받은 경우 지급된 지원금은 환수 조치 | ※ 지급 대상이 아닌 사람이 거짓으로 지원받은 경우 지급된 지원금은 환수 조치 | ※ 지급 대상이 아닌 사람이 거짓으로 지원받은 경우 지급된 지원금은 환수 조치 | ※ 지급 대상이 아닌 사람이 거짓으로 지원받은 경우 지급된 지원금은 환수 조치 | ※ 지급 대상이 아닌 사람이 거짓으로 지원받은 경우 지급된 지원금은 환수 조치 |
| 부정수급자 환수조치 안내 | 환수 조치 확인 여부 | 환수 조치 확인 여부 | □ 예 □ 아니오 | 환수 등 사후조치에 대한 사전동의 서명 | 환수 등 사후조치에 대한 사전동의 서명 | 환수 등 사후조치에 대한 사전동의 서명 | (서명) |
| 「서울특별시 은평구 저소득층 산후조리비용 지원 조례」 제6조제1항에 따라 산후조리비용 지원금을 신청합니다. 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「서울특별시 은평구 저소득층 산후조리비용 지원 조례」 제6조제1항에 따라 산후조리비용 지원금을 신청합니다. 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「서울특별시 은평구 저소득층 산후조리비용 지원 조례」 제6조제1항에 따라 산후조리비용 지원금을 신청합니다. 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「서울특별시 은평구 저소득층 산후조리비용 지원 조례」 제6조제1항에 따라 산후조리비용 지원금을 신청합니다. 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「서울특별시 은평구 저소득층 산후조리비용 지원 조례」 제6조제1항에 따라 산후조리비용 지원금을 신청합니다. 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「서울특별시 은평구 저소득층 산후조리비용 지원 조례」 제6조제1항에 따라 산후조리비용 지원금을 신청합니다. 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「서울특별시 은평구 저소득층 산후조리비용 지원 조례」 제6조제1항에 따라 산후조리비용 지원금을 신청합니다. 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 | 「서울특별시 은평구 저소득층 산후조리비용 지원 조례」 제6조제1항에 따라 산후조리비용 지원금을 신청합니다. 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하 |
| ※ 필수 제출서류 1. 출생증명서 1부 2. 산모 명의 통장 사본 1부 3. 지원범위 내 사용 증빙 자료(수강증, 영수증, 서비스 계약서 등) ※ 추가 제출서류(행정정보 공동이용 사전동의서 미 동의 시) 1. 주민등록표 등본 1부 2. 수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서 1부 | ※ 필수 제출서류 1. 출생증명서 1부 2. 산모 명의 통장 사본 1부 3. 지원범위 내 사용 증빙 자료(수강증, 영수증, 서비스 계약서 등) ※ 추가 제출서류(행정정보 공동이용 사전동의서 미 동의 시) 1. 주민등록표 등본 1부 2. 수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서 1부 | ※ 필수 제출서류 1. 출생증명서 1부 2. 산모 명의 통장 사본 1부 3. 지원범위 내 사용 증빙 자료(수강증, 영수증, 서비스 계약서 등) ※ 추가 제출서류(행정정보 공동이용 사전동의서 미 동의 시) 1. 주민등록표 등본 1부 2. 수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서 1부 | ※ 필수 제출서류 1. 출생증명서 1부 2. 산모 명의 통장 사본 1부 3. 지원범위 내 사용 증빙 자료(수강증, 영수증, 서비스 계약서 등) ※ 추가 제출서류(행정정보 공동이용 사전동의서 미 동의 시) 1. 주민등록표 등본 1부 2. 수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서 1부 | ※ 필수 제출서류 1. 출생증명서 1부 2. 산모 명의 통장 사본 1부 3. 지원범위 내 사용 증빙 자료(수강증, 영수증, 서비스 계약서 등) ※ 추가 제출서류(행정정보 공동이용 사전동의서 미 동의 시) 1. 주민등록표 등본 1부 2. 수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서 1부 | ※ 필수 제출서류 1. 출생증명서 1부 2. 산모 명의 통장 사본 1부 3. 지원범위 내 사용 증빙 자료(수강증, 영수증, 서비스 계약서 등) ※ 추가 제출서류(행정정보 공동이용 사전동의서 미 동의 시) 1. 주민등록표 등본 1부 2. 수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서 1부 | ※ 필수 제출서류 1. 출생증명서 1부 2. 산모 명의 통장 사본 1부 3. 지원범위 내 사용 증빙 자료(수강증, 영수증, 서비스 계약서 등) ※ 추가 제출서류(행정정보 공동이용 사전동의서 미 동의 시) 1. 주민등록표 등본 1부 2. 수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서 1부 | ※ 필수 제출서류 1. 출생증명서 1부 2. 산모 명의 통장 사본 1부 3. 지원범위 내 사용 증빙 자료(수강증, 영수증, 서비스 계약서 등) ※ 추가 제출서류(행정정보 공동이용 사전동의서 미 동의 시) 1. 주민등록표 등본 1부 2. 수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서 1부 |
| 행정정보 공동이용 사전동의서 | 행정정보 공동이용 사전동의서 | 행정정보 공동이용 사전동의서 | 행정정보 공동이용 사전동의서 | 행정정보 공동이용 사전동의서 | 행정정보 공동이용 사전동의서 | 행정정보 공동이용 사전동의서 | 행정정보 공동이용 사전동의서 |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 산모의 주민등록표 등본, 수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우에는 신청인(산모) 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 산모의 주민등록표 등본, 수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우에는 신청인(산모) 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 산모의 주민등록표 등본, 수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우에는 신청인(산모) 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 산모의 주민등록표 등본, 수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우에는 신청인(산모) 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 산모의 주민등록표 등본, 수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우에는 신청인(산모) 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 산모의 주민등록표 등본, 수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우에는 신청인(산모) 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 산모의 주민등록표 등본, 수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우에는 신청인(산모) 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 산모의 주민등록표 등본, 수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우에는 신청인(산모) 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) |