울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙

규칙 공포 2022-06-23 시행 2022-06-23 일부개정

별표

[별표] 시험처리기간 및 시료 소요량

시 험 종 별처리기간시료 소요량
◦ 약품류15일1. 포장단위 2개 이상 2. 정제 100정 이상 3. 액체 500그램(500㎖) 이상
◦ 식품첨가물20일1. 고체 및 분말 200그램 이상 2. 액체 500그램(500㎖) 이상 3. 가스 1㎏ 이상 4. 비소, 중금속 함유량 시험 50그램(50㎖) 이상
◦ 식품류18일1. 포장단위 6개 이상 2. 세균학적 검사 없는 제품 3개 이상 3. 중량 600그램(600㎖) 이상
◦ 농수산물(중금속, 잔류농약, 항생물질 아플라톡신 등)25일1. 곡류 1㎏ 이상 2. 채소 및 과일류 3㎏ 이상 3. 수산물 1㎏ 이상
◦ 먹는물20일1. 이화학적 검사용 4ℓ 이상 2. 세균학적 검사용 200㎖ 이상 3. VOCs 검사용 200㎖ 이상
◦ 먹는샘물20일1. 이화학적 검사용 4ℓ 이상 2. 세균학적 검사용 2ℓ 이상 3. VOCs 검사용 200㎖ 이상
◦ 정수 13항목15일1. 이화학적 검사용 2ℓ 이상 2. 세균학적 검사용 200㎖ 이상
◦ 생활‧농업‧공업용수15일1. 이화학적 검사용 2ℓ 이상 2. 세균학적 검사용 200㎖ 이상(생활용수만 해당) 3. VOCs 검사용 200㎖ 이상
◦ 목욕장수 ･ 수영장수14일1. 이화학적 검사용 1ℓ 이상 2. 세균학적 검사용 200㎖ 이상
◦ 하천 및 호소수14일1. 이화학적 검사용 4ℓ 이상 2. PCB, 유기인 유리용기 2ℓ이상 3. 세균학적 검사용 200㎖ 이상
◦ 수처리제20일1. 고상 : 500그램 이상 2. 액상 : 500㎖ 이상
◦ 폐수14일1. 이화학적 검사용 4ℓ 이상 2. PCB, 유기인 2ℓ이상, 노르말헥산(n-H) 1ℓ이상 유리용기 3. 세균학적 검사용 200㎖ 이상
◦ 오수‧하수‧가축분뇨14일1. 물 4ℓ 이상 2. PCB, 유기인 2ℓ이상, 노르말헥산(n-H) 1ℓ 이상 유리용기 3. 세균학적 검사용 200㎖ 이상
◦ 대기가스‧입자상 물질, 악취25일1. 출장조사
◦ 소음‧진동15일1. 출장조사
◦ 유류 황함유량 검사15일1. 유류 200㎖ 이상
◦ 액상‧고형폐기물15일 (단, 분석담당자 직접채취 시 20일)1. 액상 : 폐기물 1ℓ이상 2. 고형 : 폐기물 1㎏ 이상
◦ 토양오염도 검사 - 유류 - 중금속, 유해물질10일 20일1. 토양 1㎏ 이상
◦ 일반세균7일1. 액체 : 200㎖ 이상 포장단위 3개 이상 2. 고체 : 200g 이상 포장단위 3개 이상
◦ 유산균7일1. 액체 : 200㎖ 이상 포장단위 3개 이상 2. 고체 : 200g 이상 포장단위 3개 이상
◦ 대장균군(정성, 정량)10일1. 액체 : 200㎖ 이상 포장단위 3개 이상 2. 고체 : 200g 이상 포장단위 3개 이상
◦ 대장균10일1. 액체 : 200㎖ 이상 포장단위 3개 이상 2. 고체 : 200g 이상 포장단위 3개 이상
◦ 식중독균20일1. 액체 : 200㎖ 이상 포장단위 3개 이상 2. 고체 : 200g 이상 포장단위 3개 이상
◦ HIV 항원, 항체검사7일1. 혈청1.5㎖이상
◦ 레지오넬라균 (냉각탑수)15일1. 냉각탑수2ℓ이상
◦ 그밖의 미생물 검사20일1. 액체 : 200㎖이상 포장단위 3개이상 2. 고체 : 200g이상 포장단위 3개이상
◦ 어린이활동공간 환경 유해인자 검사20일1. 도료, 마감재 : 2g 2. 목재, 방부재 : 5g 3. 바닥모래 등 토양 : 500g 4. 합성고무바닥재 표면재료 : 10g
◦ 가축위생 분야 - 가축병성 감정18일1. 질병진단에 필요한 최소량 (생체‧사체‧혈액‧혈청‧분변 등)
◦ 축산물류 검사18일1. 식육 500그램 이상 2. 원유 500㎖ 이상 3. 식육가공품 500그램/㎖ 이상 4. 유가공품 500그램/㎖ 이상 5. 알가공품 200그램/㎖ 이상
◦ 기구‧용기 및 포장18일1. 검사에 필요한 최소량
※ 비고 1. 세균학적 검사용 : 멸균용기, VOCs 검사용 : 유리용기 2. 위 별표에 열거되지 아니한 시험종류는 그 시험종류와 유사한 시험종류에 따른다.※ 비고 1. 세균학적 검사용 : 멸균용기, VOCs 검사용 : 유리용기 2. 위 별표에 열거되지 아니한 시험종류는 그 시험종류와 유사한 시험종류에 따른다.※ 비고 1. 세균학적 검사용 : 멸균용기, VOCs 검사용 : 유리용기 2. 위 별표에 열거되지 아니한 시험종류는 그 시험종류와 유사한 시험종류에 따른다.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별표] <개정 2015.6.30.>
시험처리기간 및 시료 소요량

[별지 제1호서식] 시험 의뢰서

선 결결 재 · 공 람시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서
접수일시20 . . . ( : )접 수 번 호결 재 · 공 람시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서
처리과결 재 · 공 람시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서
의 뢰 자의 뢰 자의 뢰 자① 주 소 :① 주 소 :① 주 소 :
의 뢰 자의 뢰 자의 뢰 자② 업 소 명 :② 업 소 명 :② 업 소 명 :
의 뢰 자의 뢰 자의 뢰 자③ 대표자성명 :③ 대표자성명 :③ 대표자성명 :④ 전화번호 :④ 전화번호 :④ 전화번호 :④ 전화번호 :④ 전화번호 :④ 전화번호 :
의 뢰 자의 뢰 자의 뢰 자⑤ 사업자등록번호 :⑤ 사업자등록번호 :⑤ 사업자등록번호 :
시험성적서 받을방법시험성적서 받을방법시험성적서 받을방법1. 우송을 원함(주소)(우편번호: - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함(주소)(우편번호: - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함(주소)(우편번호: - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함(주소)(우편번호: - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함(주소)(우편번호: - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음가 검 물 채취일시가 검 물 채취일시200 . . . ( 시 분)200 . . . ( 시 분)
가검물명가검물명가검물명(가검물을 채취한 곳의) 주 소(가검물을 채취한 곳의) 주 소(가검물을 채취한 곳의) 주 소(가검물을 채취한 곳의) 주 소시 험 목 적 (시험항목)시 험 목 적 (시험항목)검 체 수 량용 도수수료
1
2
3
4
5
6
7
8
「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰자 (서명 또는 날인)
수 수 료수 수 료수 수 료수 수 료

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식] <개정 2008‧10‧30, 2013‧1‧10, 2022. 6. 23.>

 울산광역시보건환경연구원장 귀하 
 

 210mm×297mm
 <일반용지 60g/㎡>

[별지 제2호서식] 자가 기준 및 규격(신규,변경)검토의뢰서

□ 식품첨가물 자가기준 및 규격(신규, 변경)검토의뢰서 □ 기구 및 용기포함□ 식품첨가물 자가기준 및 규격(신규, 변경)검토의뢰서 □ 기구 및 용기포함□ 식품첨가물 자가기준 및 규격(신규, 변경)검토의뢰서 □ 기구 및 용기포함□ 식품첨가물 자가기준 및 규격(신규, 변경)검토의뢰서 □ 기구 및 용기포함□ 식품첨가물 자가기준 및 규격(신규, 변경)검토의뢰서 □ 기구 및 용기포함□ 식품첨가물 자가기준 및 규격(신규, 변경)검토의뢰서 □ 기구 및 용기포함처리기간
□ 식품첨가물 자가기준 및 규격(신규, 변경)검토의뢰서 □ 기구 및 용기포함□ 식품첨가물 자가기준 및 규격(신규, 변경)검토의뢰서 □ 기구 및 용기포함□ 식품첨가물 자가기준 및 규격(신규, 변경)검토의뢰서 □ 기구 및 용기포함□ 식품첨가물 자가기준 및 규격(신규, 변경)검토의뢰서 □ 기구 및 용기포함□ 식품첨가물 자가기준 및 규격(신규, 변경)검토의뢰서 □ 기구 및 용기포함□ 식품첨가물 자가기준 및 규격(신규, 변경)검토의뢰서 □ 기구 및 용기포함
의 뢰 자① 성 명③ 연 락 처
의 뢰 자② 주 소
제 조 자④ 성 명
제 조 자⑤ 주 소
⑥ 제 품 명⑥ 제 품 명
⑦ 성 분 및 배 합 배 율⑦ 성 분 및 배 합 배 율
⑧ 제 조 방 법⑧ 제 조 방 법
⑨ 용 도⑨ 용 도
⑩ 용 법 및 용 량⑩ 용 법 및 용 량
⑪ 포 장 단 위⑪ 포 장 단 위
⑫ 보 존 기 준⑫ 보 존 기 준
⑬ 기준‧규격 및 시험방법⑬ 기준‧규격 및 시험방법(별첨)
⑭ 유통기간 및 설정근거⑭ 유통기간 및 설정근거유통기간유통기간설정근거유통기간설정근거(별첨)(별첨)
「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 자가기준 및 규격(신규, 변경) 검토를 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 자가기준 및 규격(신규, 변경) 검토를 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 자가기준 및 규격(신규, 변경) 검토를 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 자가기준 및 규격(신규, 변경) 검토를 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 자가기준 및 규격(신규, 변경) 검토를 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 자가기준 및 규격(신규, 변경) 검토를 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 자가기준 및 규격(신규, 변경) 검토를 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하
구비서류 1. 시료 2. 기타 시험에 필요한 자료(외국어 자료는 원문과 번역문)구비서류 1. 시료 2. 기타 시험에 필요한 자료(외국어 자료는 원문과 번역문)구비서류 1. 시료 2. 기타 시험에 필요한 자료(외국어 자료는 원문과 번역문)구비서류 1. 시료 2. 기타 시험에 필요한 자료(외국어 자료는 원문과 번역문)구비서류 1. 시료 2. 기타 시험에 필요한 자료(외국어 자료는 원문과 번역문)구비서류 1. 시료 2. 기타 시험에 필요한 자료(외국어 자료는 원문과 번역문)구비서류 1. 시료 2. 기타 시험에 필요한 자료(외국어 자료는 원문과 번역문)
※ 기재상 주의사항 의뢰자 및 제조자가 법인인 경우에는 ①, ④란에 법인 명칭과 대표자의 성명을 기재한다.※ 기재상 주의사항 의뢰자 및 제조자가 법인인 경우에는 ①, ④란에 법인 명칭과 대표자의 성명을 기재한다.※ 기재상 주의사항 의뢰자 및 제조자가 법인인 경우에는 ①, ④란에 법인 명칭과 대표자의 성명을 기재한다.※ 기재상 주의사항 의뢰자 및 제조자가 법인인 경우에는 ①, ④란에 법인 명칭과 대표자의 성명을 기재한다.※ 기재상 주의사항 의뢰자 및 제조자가 법인인 경우에는 ①, ④란에 법인 명칭과 대표자의 성명을 기재한다.수 수 료수 수 료
※ 기재상 주의사항 의뢰자 및 제조자가 법인인 경우에는 ①, ④란에 법인 명칭과 대표자의 성명을 기재한다.※ 기재상 주의사항 의뢰자 및 제조자가 법인인 경우에는 ①, ④란에 법인 명칭과 대표자의 성명을 기재한다.※ 기재상 주의사항 의뢰자 및 제조자가 법인인 경우에는 ①, ④란에 법인 명칭과 대표자의 성명을 기재한다.※ 기재상 주의사항 의뢰자 및 제조자가 법인인 경우에는 ①, ④란에 법인 명칭과 대표자의 성명을 기재한다.※ 기재상 주의사항 의뢰자 및 제조자가 법인인 경우에는 ①, ④란에 법인 명칭과 대표자의 성명을 기재한다.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식] <개정 2008‧10‧30, 2013‧1‧10, 2022. 6. 23.>

 210mm×297mm
 <일반용지 60g/㎡>

[별지 제3호서식] 병성감정, 혈청검사 의뢰서

접수번호접수번호□ 병 성 감 정 의 뢰 서 □ 혈 청 검 사 의 뢰 서□ 병 성 감 정 의 뢰 서 □ 혈 청 검 사 의 뢰 서□ 병 성 감 정 의 뢰 서 □ 혈 청 검 사 의 뢰 서□ 병 성 감 정 의 뢰 서 □ 혈 청 검 사 의 뢰 서□ 병 성 감 정 의 뢰 서 □ 혈 청 검 사 의 뢰 서□ 병 성 감 정 의 뢰 서 □ 혈 청 검 사 의 뢰 서□ 병 성 감 정 의 뢰 서 □ 혈 청 검 사 의 뢰 서□ 병 성 감 정 의 뢰 서 □ 혈 청 검 사 의 뢰 서□ 병 성 감 정 의 뢰 서 □ 혈 청 검 사 의 뢰 서처리기간처리기간처리기간18일
신 청 자상 호상 호상 호상 호대 표 자 성 명대 표 자 성 명대 표 자 성 명
신 청 자주 소주 소주 소주 소전화번호전화번호전화번호
사육농장농 장 명농 장 명농 장 명농 장 명대 표 자 성 명대 표 자 성 명대 표 자 성 명
사육농장주 소주 소주 소주 소전화번호전화번호전화번호
가축의종류가축의종류가축의종류품종품종사육두수 (수수)사육두수 (수수)사육두수 (수수)발병두수 (검사의뢰두수)발병두수 (검사의뢰두수)개체번호개체번호개체번호발병일자발병일자발병일자폐사일자폐사일자
주 요 임상증상주 요 임상증상주 요 임상증상
가검물 내역가검물 내역가검물 내역연 령연 령연 령성 별성 별의뢰가검물의뢰가검물의뢰가검물
검 사 의뢰항목검 사 의뢰항목검 사 의뢰항목1. 부검 ( ) 2. 혈액(청)검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 분변의 전자현미경검사( ) 8. 유산관련 질병 검사( ) * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 7번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액(청)검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 분변의 전자현미경검사( ) 8. 유산관련 질병 검사( ) * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 7번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액(청)검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 분변의 전자현미경검사( ) 8. 유산관련 질병 검사( ) * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 7번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액(청)검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 분변의 전자현미경검사( ) 8. 유산관련 질병 검사( ) * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 7번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액(청)검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 분변의 전자현미경검사( ) 8. 유산관련 질병 검사( ) * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 7번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액(청)검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 분변의 전자현미경검사( ) 8. 유산관련 질병 검사( ) * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 7번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액(청)검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 분변의 전자현미경검사( ) 8. 유산관련 질병 검사( ) * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 7번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액(청)검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 분변의 전자현미경검사( ) 8. 유산관련 질병 검사( ) * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 7번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액(청)검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 분변의 전자현미경검사( ) 8. 유산관련 질병 검사( ) * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 7번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액(청)검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 분변의 전자현미경검사( ) 8. 유산관련 질병 검사( ) * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 7번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액(청)검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 분변의 전자현미경검사( ) 8. 유산관련 질병 검사( ) * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 7번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액(청)검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 분변의 전자현미경검사( ) 8. 유산관련 질병 검사( ) * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 7번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액(청)검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 분변의 전자현미경검사( ) 8. 유산관련 질병 검사( ) * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 7번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액(청)검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 분변의 전자현미경검사( ) 8. 유산관련 질병 검사( ) * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 7번을 포함합니다.)1. 부검 ( ) 2. 혈액(청)검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 분변의 전자현미경검사( ) 8. 유산관련 질병 검사( ) * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 7번을 포함합니다.)
검 사 의뢰항목검 사 의뢰항목검 사 의뢰항목기타사항
「가축전염병예방법」제12조제1항 및 제46조 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 날인) 울산광역시 보건환경연구원장 귀하「가축전염병예방법」제12조제1항 및 제46조 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 날인) 울산광역시 보건환경연구원장 귀하「가축전염병예방법」제12조제1항 및 제46조 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 날인) 울산광역시 보건환경연구원장 귀하「가축전염병예방법」제12조제1항 및 제46조 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 날인) 울산광역시 보건환경연구원장 귀하「가축전염병예방법」제12조제1항 및 제46조 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 날인) 울산광역시 보건환경연구원장 귀하「가축전염병예방법」제12조제1항 및 제46조 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 날인) 울산광역시 보건환경연구원장 귀하「가축전염병예방법」제12조제1항 및 제46조 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 날인) 울산광역시 보건환경연구원장 귀하「가축전염병예방법」제12조제1항 및 제46조 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 날인) 울산광역시 보건환경연구원장 귀하「가축전염병예방법」제12조제1항 및 제46조 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 날인) 울산광역시 보건환경연구원장 귀하「가축전염병예방법」제12조제1항 및 제46조 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 날인) 울산광역시 보건환경연구원장 귀하「가축전염병예방법」제12조제1항 및 제46조 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 날인) 울산광역시 보건환경연구원장 귀하「가축전염병예방법」제12조제1항 및 제46조 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 날인) 울산광역시 보건환경연구원장 귀하「가축전염병예방법」제12조제1항 및 제46조 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 날인) 울산광역시 보건환경연구원장 귀하「가축전염병예방법」제12조제1항 및 제46조 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 날인) 울산광역시 보건환경연구원장 귀하「가축전염병예방법」제12조제1항 및 제46조 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 날인) 울산광역시 보건환경연구원장 귀하「가축전염병예방법」제12조제1항 및 제46조 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 날인) 울산광역시 보건환경연구원장 귀하「가축전염병예방법」제12조제1항 및 제46조 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 날인) 울산광역시 보건환경연구원장 귀하「가축전염병예방법」제12조제1항 및 제46조 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 날인) 울산광역시 보건환경연구원장 귀하
※ 구비서류 : 없 음※ 구비서류 : 없 음※ 구비서류 : 없 음※ 구비서류 : 없 음※ 구비서류 : 없 음※ 구비서류 : 없 음※ 구비서류 : 없 음※ 구비서류 : 없 음※ 구비서류 : 없 음※ 구비서류 : 없 음※ 구비서류 : 없 음수수료수수료수수료수수료수수료수수료수수료
※ 구비서류 : 없 음※ 구비서류 : 없 음※ 구비서류 : 없 음※ 구비서류 : 없 음※ 구비서류 : 없 음※ 구비서류 : 없 음※ 구비서류 : 없 음※ 구비서류 : 없 음※ 구비서류 : 없 음※ 구비서류 : 없 음※ 구비서류 : 없 음가축전염병예방법 제46조 및 같은법 시행규칙 제45조의2에서 정하는 수수료가축전염병예방법 제46조 및 같은법 시행규칙 제45조의2에서 정하는 수수료가축전염병예방법 제46조 및 같은법 시행규칙 제45조의2에서 정하는 수수료가축전염병예방법 제46조 및 같은법 시행규칙 제45조의2에서 정하는 수수료가축전염병예방법 제46조 및 같은법 시행규칙 제45조의2에서 정하는 수수료가축전염병예방법 제46조 및 같은법 시행규칙 제45조의2에서 정하는 수수료가축전염병예방법 제46조 및 같은법 시행규칙 제45조의2에서 정하는 수수료

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식]〈개정 2013·1·10〉
 
 
 210mm×297mm
 <일반용지 60g/㎡>

[별지 제4호서식] 시험의뢰 접수증

번호 시 험 의 뢰 접 수 증번호 시 험 의 뢰 접 수 증
시 료 명
수 수 료금 원정
처리기한년 월 일 ※ 시험상 사정에 따라 기일이 경과되는 경우에는 서신으로 통지하여 드립니다.
년 월 일 귀하 울산광역시보건환경연구원장 ꃡ년 월 일 귀하 울산광역시보건환경연구원장 ꃡ

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제4호서식]

[별지 제5호서식] 삭제 <2015.6.30.>

[별지 제5호서식] 삭제 <2015.6.30.>

[별지 제6호서식] 자가기준 및 규격 검토결과서

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제6호서식]

[별지 제7호서식] 삭제 <2015.6.30.>

[별지 제7호서식] 삭제 <2015.6.30.>

[별지 제8호서식] 재교부신청서

□ 시 험 성 적 서 □ 시험성적서외 외국어 번역문 □ 검토결과통지서재 교 부 신 청 서재 교 부 신 청 서재 교 부 신 청 서재 교 부 신 청 서재 교 부 신 청 서처리기간
□ 시 험 성 적 서 □ 시험성적서외 외국어 번역문 □ 검토결과통지서재 교 부 신 청 서재 교 부 신 청 서재 교 부 신 청 서재 교 부 신 청 서재 교 부 신 청 서즉 시
의 뢰 자성 명연 락 처
의 뢰 자주 소
가 검 물 명가 검 물 명
성적서 등의 발행일자성적서 등의 발행일자
신 청 부 수신 청 부 수
용 도용 도
「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 재교부를 신청합니다. 년 월 일 의 뢰 자 : (서명 또는 날인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 재교부를 신청합니다. 년 월 일 의 뢰 자 : (서명 또는 날인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 재교부를 신청합니다. 년 월 일 의 뢰 자 : (서명 또는 날인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 재교부를 신청합니다. 년 월 일 의 뢰 자 : (서명 또는 날인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 재교부를 신청합니다. 년 월 일 의 뢰 자 : (서명 또는 날인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 재교부를 신청합니다. 년 월 일 의 뢰 자 : (서명 또는 날인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 재교부를 신청합니다. 년 월 일 의 뢰 자 : (서명 또는 날인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하
※ 구비서류 : 없음※ 구비서류 : 없음※ 구비서류 : 없음※ 구비서류 : 없음※ 구비서류 : 없음수 수 료수 수 료
※ 구비서류 : 없음※ 구비서류 : 없음※ 구비서류 : 없음※ 구비서류 : 없음※ 구비서류 : 없음

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제8호서식] <개정 2008‧10‧30, 2013‧1‧10, 2022. 6. 23.>

 210mm×297mm
 <일반용지 60g/㎡>

[별지 제9호서식］시험의뢰서

민 원 서 류민 원 서 류민 원 서 류민 원 서 류민 원 서 류민 원 서 류민 원 서 류시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서
처리 기간일간일간일간일간일간일간시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서
처리 기간. . .부터 . . .까지. . .부터 . . .까지. . .부터 . . .까지. . .부터 . . .까지. . .부터 . . .까지. . .부터 . . .까지시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서시 험 의 뢰 서
의 뢰 자의 뢰 자의 뢰 자업 체 명업 체 명업 체 명업 체 명대 표 자 명대 표 자 명
의 뢰 자의 뢰 자의 뢰 자소 재 지소 재 지소 재 지소 재 지
의 뢰 자의 뢰 자의 뢰 자전화번호전화번호전화번호전화번호FAX 번호FAX 번호시험성적서시험성적서시험성적서
의 뢰 자의 뢰 자의 뢰 자전화번호전화번호전화번호전화번호FAX 번호FAX 번호□ 국문 부□영문 부□영문 부
의 뢰 자의 뢰 자의 뢰 자영업허가/ 신고번호영업허가/ 신고번호영업허가/ 신고번호영업허가/ 신고번호품목제조신고/ 보고번호
시험목적시험목적시험목적□ 건강기능식품품목제조신고용 □ 자가품질위탁검사용 □ 제출용 □ 참고용 □ 기타□ 건강기능식품품목제조신고용 □ 자가품질위탁검사용 □ 제출용 □ 참고용 □ 기타□ 건강기능식품품목제조신고용 □ 자가품질위탁검사용 □ 제출용 □ 참고용 □ 기타□ 건강기능식품품목제조신고용 □ 자가품질위탁검사용 □ 제출용 □ 참고용 □ 기타□ 건강기능식품품목제조신고용 □ 자가품질위탁검사용 □ 제출용 □ 참고용 □ 기타□ 건강기능식품품목제조신고용 □ 자가품질위탁검사용 □ 제출용 □ 참고용 □ 기타□ 건강기능식품품목제조신고용 □ 자가품질위탁검사용 □ 제출용 □ 참고용 □ 기타□ 건강기능식품품목제조신고용 □ 자가품질위탁검사용 □ 제출용 □ 참고용 □ 기타□ 건강기능식품품목제조신고용 □ 자가품질위탁검사용 □ 제출용 □ 참고용 □ 기타□ 건강기능식품품목제조신고용 □ 자가품질위탁검사용 □ 제출용 □ 참고용 □ 기타□ 건강기능식품품목제조신고용 □ 자가품질위탁검사용 □ 제출용 □ 참고용 □ 기타□ 건강기능식품품목제조신고용 □ 자가품질위탁검사용 □ 제출용 □ 참고용 □ 기타□ 건강기능식품품목제조신고용 □ 자가품질위탁검사용 □ 제출용 □ 참고용 □ 기타□ 건강기능식품품목제조신고용 □ 자가품질위탁검사용 □ 제출용 □ 참고용 □ 기타□ 건강기능식품품목제조신고용 □ 자가품질위탁검사용 □ 제출용 □ 참고용 □ 기타□ 건강기능식품품목제조신고용 □ 자가품질위탁검사용 □ 제출용 □ 참고용 □ 기타□ 건강기능식품품목제조신고용 □ 자가품질위탁검사용 □ 제출용 □ 참고용 □ 기타□ 건강기능식품품목제조신고용 □ 자가품질위탁검사용 □ 제출용 □ 참고용 □ 기타□ 건강기능식품품목제조신고용 □ 자가품질위탁검사용 □ 제출용 □ 참고용 □ 기타
성 적 서 교부방법성 적 서 교부방법성 적 서 교부방법1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음
제품명제품명제품명식품유형 (재질)식품유형 (재질)식품유형 (재질)검체량검체량검체량검체량포장 단위포장 단위운반상태 (실온·냉장·냉동)운반상태 (실온·냉장·냉동)운반상태 (실온·냉장·냉동)운반상태 (실온·냉장·냉동)시험의뢰항목시험의뢰항목시험의뢰항목시험의뢰항목시험의뢰항목제조일자, 유통기한 (또는 품질 유지기한)
제품명제품명제품명식품유형 (재질)식품유형 (재질)식품유형 (재질)검체량검체량검체량검체량포장 단위포장 단위운반상태 (실온·냉장·냉동)운반상태 (실온·냉장·냉동)운반상태 (실온·냉장·냉동)운반상태 (실온·냉장·냉동)□ 기준규격전항목 □ 기준규격일부항목 □ 상기이외□ 기준규격전항목 □ 기준규격일부항목 □ 상기이외□ 기준규격전항목 □ 기준규격일부항목 □ 상기이외□ 기준규격전항목 □ 기준규격일부항목 □ 상기이외□ 기준규격전항목 □ 기준규격일부항목 □ 상기이외제조일자, 유통기한 (또는 품질 유지기한)
「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 검 체 채 취 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 검 체 채 취 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 검 체 채 취 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 검 체 채 취 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 검 체 채 취 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 검 체 채 취 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 검 체 채 취 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 검 체 채 취 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 검 체 채 취 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 검 체 채 취 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 검 체 채 취 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 검 체 채 취 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 검 체 채 취 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 검 체 채 취 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 검 체 채 취 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 검 체 채 취 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 검 체 채 취 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 검 체 채 취 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 검 체 채 취 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 검 체 채 취 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 검 체 채 취 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인) 검 체 채 취 자 (서명 또는 날인)
울산보건환경연구원장 귀하울산보건환경연구원장 귀하울산보건환경연구원장 귀하울산보건환경연구원장 귀하울산보건환경연구원장 귀하울산보건환경연구원장 귀하울산보건환경연구원장 귀하울산보건환경연구원장 귀하울산보건환경연구원장 귀하수수료수수료수수료
선 결선 결결 재결 재결 재
접수일시접수일시번 호결 재결 재결 재
처 리 과처 리 과결 재결 재결 재

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제9호서식]〈신설 2013·1·10〉<개정 2022. 6. 23.> 

 210mm×297mm
 <일반용지 60g/㎡>

[별지 제10호서식］시험성적서

검 체 명식품유형식품유형의뢰목적의뢰목적
접수년월일시험년월일시험년월일담당부서담당부서
의뢰기관채취장소채취장소
의 뢰 자유통기한유통기한제조일자제조일자
시험 항목 및 결과시험 항목 및 결과시험 항목 및 결과시험 항목 및 결과시험 항목 및 결과시험 항목 및 결과시험 항목 및 결과시험 항목 및 결과시험 항목 및 결과
시 험 항 목시 험 항 목시 험 항 목기 준기 준결 과결 과항목판정항목판정
판정 : 시 험 자 : 책 임 자 : 년 월 일 울산광역시 보건환경연구원장 주소 TEL : FAX :판정 : 시 험 자 : 책 임 자 : 년 월 일 울산광역시 보건환경연구원장 주소 TEL : FAX :판정 : 시 험 자 : 책 임 자 : 년 월 일 울산광역시 보건환경연구원장 주소 TEL : FAX :판정 : 시 험 자 : 책 임 자 : 년 월 일 울산광역시 보건환경연구원장 주소 TEL : FAX :판정 : 시 험 자 : 책 임 자 : 년 월 일 울산광역시 보건환경연구원장 주소 TEL : FAX :판정 : 시 험 자 : 책 임 자 : 년 월 일 울산광역시 보건환경연구원장 주소 TEL : FAX :판정 : 시 험 자 : 책 임 자 : 년 월 일 울산광역시 보건환경연구원장 주소 TEL : FAX :판정 : 시 험 자 : 책 임 자 : 년 월 일 울산광역시 보건환경연구원장 주소 TEL : FAX :판정 : 시 험 자 : 책 임 자 : 년 월 일 울산광역시 보건환경연구원장 주소 TEL : FAX :

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제10호서식]〈신설 2013·1·10〉 
시 험 성 적 서
 발급번호 : 접수번호 : 

 210mm×297mm
 <일반용지 60g/㎡>

[별지 제11호서식］축산물시험의뢰서

민원서류민원서류민원서류민원서류민원서류민원서류축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서
처리 기간일간일간일간일간일간축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서
처리 기간부터 까지부터 까지부터 까지부터 까지부터 까지축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서축 산 물 시 험 의 뢰 서
의뢰자의뢰자의뢰자기관명기관명기관명성 명성 명성 명성 명전화번호전화번호
의뢰자의뢰자의뢰자소재지소재지소재지
가 검 물 채취내역가 검 물 채취내역가 검 물 채취내역업소명업소명업소명소재지소재지소재지소재지
시험목적시험목적시험목적
성 적 서 교부방법성 적 서 교부방법성 적 서 교부방법1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음 3. 공문1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음 3. 공문1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음 3. 공문1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음 3. 공문1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음 3. 공문1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음 3. 공문1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음 3. 공문1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음 3. 공문1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음 3. 공문1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음 3. 공문1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음 3. 공문1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음 3. 공문1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음 3. 공문1. 우송을 원함(주소):(우편번호 : - ) 2. 연구원에 방문하여 직접 찾음 3. 공문가 검 물 채취일시가 검 물 채취일시가 검 물 채취일시년 월 일 시 분년 월 일 시 분
제 품 명 (가검물명)제 품 명 (가검물명)제 품 명 (가검물명)제 품 명 (가검물명)축산물 유 형축산물 유 형축산물 유 형축산물 유 형검체량검체량운반상태 (실온‧냉장‧냉동)운반상태 (실온‧냉장‧냉동)운반상태 (실온‧냉장‧냉동)운반상태 (실온‧냉장‧냉동)시험의뢰항목시험의뢰항목시험의뢰항목시험의뢰항목시험의뢰항목시험의뢰항목제조일자 (처리‧가공일), 유통기한제조일자 (처리‧가공일), 유통기한
「축산물위생관리법」 제12조 및 제19조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「축산물위생관리법」 제12조 및 제19조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「축산물위생관리법」 제12조 및 제19조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「축산물위생관리법」 제12조 및 제19조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「축산물위생관리법」 제12조 및 제19조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「축산물위생관리법」 제12조 및 제19조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「축산물위생관리법」 제12조 및 제19조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「축산물위생관리법」 제12조 및 제19조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「축산물위생관리법」 제12조 및 제19조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「축산물위생관리법」 제12조 및 제19조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「축산물위생관리법」 제12조 및 제19조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「축산물위생관리법」 제12조 및 제19조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「축산물위생관리법」 제12조 및 제19조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「축산물위생관리법」 제12조 및 제19조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「축산물위생관리법」 제12조 및 제19조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「축산물위생관리법」 제12조 및 제19조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「축산물위생관리법」 제12조 및 제19조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「축산물위생관리법」 제12조 및 제19조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「축산물위생관리법」 제12조 및 제19조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「축산물위생관리법」 제12조 및 제19조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「축산물위생관리법」 제12조 및 제19조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「축산물위생관리법」 제12조 및 제19조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)
울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하수수료수수료수수료수수료
선 결선 결결재결재
선 결선 결결재결재
접수일시접수일시번호번호결재결재
접수일시접수일시번호번호결재결재
처 리 과처 리 과결재결재
처 리 과처 리 과결재결재

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제11호서식]〈신설 2013·1·10〉 

 210mm×297mm
 <일반용지 60g/㎡>

[별지 제12호서식］축산물시험성적서

접수번호접수번호의뢰일자
의뢰기관의뢰기관의 뢰 자
업 소 명업 소 명소 재 지
제조일자(유통기한)제조일자(유통기한)
시험목적시험목적
제품명(가검물명)제품명(가검물명)
축산물가공품의유형축산물가공품의유형
나. 시험결과나. 시험결과나. 시험결과나. 시험결과나. 시험결과나. 시험결과나. 시험결과나. 시험결과
시험항목시험결과시험결과기준(규격)기준(규격)기준(규격)시험담당자비고
판 정
기준초과(부적합)항목
비 고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제12호서식]〈신설 2013·1·10〉<개정 2022. 6. 23.>
축 산 물 시 험 성 적 서

 「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙」 
제4조에 따라 위와 같이 시험성적서를 교부합니다.
 년 월 일
 울산광역시보건환경연구원장
 210mm×297mm
 <일반용지 60g/㎡>

[별지 제13호서식] 시험의뢰서(폐기물,토양)

민 원 서 류민 원 서 류민 원 서 류민 원 서 류민 원 서 류민 원 서 류민 원 서 류시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)
처리 기간처리 기간일간일간일간일간일간시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)
처리 기간처리 기간20 . . . 부터 20 . . . 까지20 . . . 부터 20 . . . 까지20 . . . 부터 20 . . . 까지20 . . . 부터 20 . . . 까지20 . . . 부터 20 . . . 까지시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)시 험 의 뢰 서 (폐기물 ·토양)
의 뢰 자의 뢰 자의 뢰 자의 뢰 자① 주 소 :① 주 소 :① 주 소 :① 주 소 :① 주 소 :① 주 소 :① 주 소 :① 주 소 :① 주 소 :① 주 소 :① 주 소 :① 주 소 :① 주 소 :① 주 소 :① 주 소 :① 주 소 :① 주 소 :① 주 소 :
의 뢰 자의 뢰 자의 뢰 자의 뢰 자② 업 소 명 :② 업 소 명 :② 업 소 명 :② 업 소 명 :② 업 소 명 :② 업 소 명 :② 업 소 명 :② 업 소 명 :② 업 소 명 :② 업 소 명 :② 업 소 명 :② 업 소 명 :② 업 소 명 :② 업 소 명 :② 업 소 명 :② 업 소 명 :② 업 소 명 :② 업 소 명 :
의 뢰 자의 뢰 자의 뢰 자의 뢰 자③ 대 표 자 성 명 : ④ 전 화 번 호 :③ 대 표 자 성 명 : ④ 전 화 번 호 :③ 대 표 자 성 명 : ④ 전 화 번 호 :③ 대 표 자 성 명 : ④ 전 화 번 호 :③ 대 표 자 성 명 : ④ 전 화 번 호 :③ 대 표 자 성 명 : ④ 전 화 번 호 :③ 대 표 자 성 명 : ④ 전 화 번 호 :③ 대 표 자 성 명 : ④ 전 화 번 호 :③ 대 표 자 성 명 : ④ 전 화 번 호 :③ 대 표 자 성 명 : ④ 전 화 번 호 :③ 대 표 자 성 명 : ④ 전 화 번 호 :③ 대 표 자 성 명 : ④ 전 화 번 호 :③ 대 표 자 성 명 : ④ 전 화 번 호 :③ 대 표 자 성 명 : ④ 전 화 번 호 :③ 대 표 자 성 명 : ④ 전 화 번 호 :③ 대 표 자 성 명 : ④ 전 화 번 호 :③ 대 표 자 성 명 : ④ 전 화 번 호 :③ 대 표 자 성 명 : ④ 전 화 번 호 :
의 뢰 자의 뢰 자의 뢰 자의 뢰 자⑤ 사업자등록번호 :⑤ 사업자등록번호 :⑤ 사업자등록번호 :⑤ 사업자등록번호 :⑤ 사업자등록번호 :⑤ 사업자등록번호 :⑤ 사업자등록번호 :⑤ 사업자등록번호 :⑤ 사업자등록번호 :⑤ 사업자등록번호 :⑤ 사업자등록번호 :⑤ 사업자등록번호 :⑤ 사업자등록번호 :⑤ 사업자등록번호 :⑤ 사업자등록번호 :⑤ 사업자등록번호 :⑤ 사업자등록번호 :⑤ 사업자등록번호 :
가 검 물 채취내역가 검 물 채취내역가 검 물 채취내역가 검 물 채취내역채 취 일 시채 취 일 시채 취 일 시채 취 일 시20 . . .( 시 분)20 . . .( 시 분)20 . . .( 시 분)20 . . .( 시 분)20 . . .( 시 분)20 . . .( 시 분)20 . . .( 시 분)20 . . .( 시 분)20 . . .( 시 분)날 씨날 씨
가 검 물 채취내역가 검 물 채취내역가 검 물 채취내역가 검 물 채취내역채취자성명채취자성명채취자성명채취자성명
가 검 물 채취내역가 검 물 채취내역가 검 물 채취내역가 검 물 채취내역채 취 방 법채 취 방 법채 취 방 법채 취 방 법□고상혼합물 □액상혼합물 □콘크리트 고형화물 □소각재 □토양(대상지역을 대표할 수 있는 지점 선정) □기타 ※ 폐기물공정시험기준 및 토양오염공정시험기준에 따른 시료채취□고상혼합물 □액상혼합물 □콘크리트 고형화물 □소각재 □토양(대상지역을 대표할 수 있는 지점 선정) □기타 ※ 폐기물공정시험기준 및 토양오염공정시험기준에 따른 시료채취□고상혼합물 □액상혼합물 □콘크리트 고형화물 □소각재 □토양(대상지역을 대표할 수 있는 지점 선정) □기타 ※ 폐기물공정시험기준 및 토양오염공정시험기준에 따른 시료채취□고상혼합물 □액상혼합물 □콘크리트 고형화물 □소각재 □토양(대상지역을 대표할 수 있는 지점 선정) □기타 ※ 폐기물공정시험기준 및 토양오염공정시험기준에 따른 시료채취□고상혼합물 □액상혼합물 □콘크리트 고형화물 □소각재 □토양(대상지역을 대표할 수 있는 지점 선정) □기타 ※ 폐기물공정시험기준 및 토양오염공정시험기준에 따른 시료채취□고상혼합물 □액상혼합물 □콘크리트 고형화물 □소각재 □토양(대상지역을 대표할 수 있는 지점 선정) □기타 ※ 폐기물공정시험기준 및 토양오염공정시험기준에 따른 시료채취□고상혼합물 □액상혼합물 □콘크리트 고형화물 □소각재 □토양(대상지역을 대표할 수 있는 지점 선정) □기타 ※ 폐기물공정시험기준 및 토양오염공정시험기준에 따른 시료채취□고상혼합물 □액상혼합물 □콘크리트 고형화물 □소각재 □토양(대상지역을 대표할 수 있는 지점 선정) □기타 ※ 폐기물공정시험기준 및 토양오염공정시험기준에 따른 시료채취□고상혼합물 □액상혼합물 □콘크리트 고형화물 □소각재 □토양(대상지역을 대표할 수 있는 지점 선정) □기타 ※ 폐기물공정시험기준 및 토양오염공정시험기준에 따른 시료채취□고상혼합물 □액상혼합물 □콘크리트 고형화물 □소각재 □토양(대상지역을 대표할 수 있는 지점 선정) □기타 ※ 폐기물공정시험기준 및 토양오염공정시험기준에 따른 시료채취□고상혼합물 □액상혼합물 □콘크리트 고형화물 □소각재 □토양(대상지역을 대표할 수 있는 지점 선정) □기타 ※ 폐기물공정시험기준 및 토양오염공정시험기준에 따른 시료채취□고상혼합물 □액상혼합물 □콘크리트 고형화물 □소각재 □토양(대상지역을 대표할 수 있는 지점 선정) □기타 ※ 폐기물공정시험기준 및 토양오염공정시험기준에 따른 시료채취□고상혼합물 □액상혼합물 □콘크리트 고형화물 □소각재 □토양(대상지역을 대표할 수 있는 지점 선정) □기타 ※ 폐기물공정시험기준 및 토양오염공정시험기준에 따른 시료채취□고상혼합물 □액상혼합물 □콘크리트 고형화물 □소각재 □토양(대상지역을 대표할 수 있는 지점 선정) □기타 ※ 폐기물공정시험기준 및 토양오염공정시험기준에 따른 시료채취
시험성적서 받을방법시험성적서 받을방법시험성적서 받을방법시험성적서 받을방법1. 우송을 원함 ( 주소 ) (우편번호 : - ) 2.연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함 ( 주소 ) (우편번호 : - ) 2.연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함 ( 주소 ) (우편번호 : - ) 2.연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함 ( 주소 ) (우편번호 : - ) 2.연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함 ( 주소 ) (우편번호 : - ) 2.연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함 ( 주소 ) (우편번호 : - ) 2.연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함 ( 주소 ) (우편번호 : - ) 2.연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함 ( 주소 ) (우편번호 : - ) 2.연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함 ( 주소 ) (우편번호 : - ) 2.연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함 ( 주소 ) (우편번호 : - ) 2.연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함 ( 주소 ) (우편번호 : - ) 2.연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함 ( 주소 ) (우편번호 : - ) 2.연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함 ( 주소 ) (우편번호 : - ) 2.연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함 ( 주소 ) (우편번호 : - ) 2.연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함 ( 주소 ) (우편번호 : - ) 2.연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함 ( 주소 ) (우편번호 : - ) 2.연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함 ( 주소 ) (우편번호 : - ) 2.연구원에 방문하여 직접 찾음1. 우송을 원함 ( 주소 ) (우편번호 : - ) 2.연구원에 방문하여 직접 찾음
가검물명가검물명가검물명가검물명채 취 장 소 (가검물을 채취한 곳의 주소)채 취 장 소 (가검물을 채취한 곳의 주소)채 취 장 소 (가검물을 채취한 곳의 주소)채 취 장 소 (가검물을 채취한 곳의 주소)채 취 장 소 (가검물을 채취한 곳의 주소)시 험 목 적 (시 험 항 목)시 험 목 적 (시 험 항 목)시 험 목 적 (시 험 항 목)시 험 목 적 (시 험 항 목)대 상 폐기물량대 상 폐기물량검 체 량 (시료용기)검 체 량 (시료용기)검 체 량 (시료용기)용 도용 도용 도수 수 료
1
2
3
4
5
「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 시험 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 날인)
선 결선 결선 결결재 ㆍ 공람결재 ㆍ 공람
접수일시접수일시접수일시20 . . . ( : )20 . . . ( : )20 . . . ( : )20 . . . ( : )접수 번호결재 ㆍ 공람결재 ㆍ 공람
처 리 과처 리 과처 리 과결재 ㆍ 공람결재 ㆍ 공람
울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하울산광역시보건환경연구원장 귀하
수 수 료수 수 료수 수 료수 수 료수 수 료

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제13호서식]〈신설 2013·1·10〉<개정 2022. 6. 23.> 

 210mm×297mm
 <일반용지 60g/㎡>

[별지 제14호서식] 먹는물 수질검사성적서 발급

울산광역시보건환경연구원장직인울산광역시 보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 먹는물([ ]수돗물 [ ]먹는샘물 [ ]먹는염지하수 [ ]먹는해양심층수 [ ]샘물 [ ]염지하수 [ ]먹는물공동시설의 물 [ ]기타 먹는물) 수질검사성적서 발급울산광역시 보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 먹는물([ ]수돗물 [ ]먹는샘물 [ ]먹는염지하수 [ ]먹는해양심층수 [ ]샘물 [ ]염지하수 [ ]먹는물공동시설의 물 [ ]기타 먹는물) 수질검사성적서 발급울산광역시 보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 먹는물([ ]수돗물 [ ]먹는샘물 [ ]먹는염지하수 [ ]먹는해양심층수 [ ]샘물 [ ]염지하수 [ ]먹는물공동시설의 물 [ ]기타 먹는물) 수질검사성적서 발급울산광역시 보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 먹는물([ ]수돗물 [ ]먹는샘물 [ ]먹는염지하수 [ ]먹는해양심층수 [ ]샘물 [ ]염지하수 [ ]먹는물공동시설의 물 [ ]기타 먹는물) 수질검사성적서 발급울산광역시 보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목 먹는물([ ]수돗물 [ ]먹는샘물 [ ]먹는염지하수 [ ]먹는해양심층수 [ ]샘물 [ ]염지하수 [ ]먹는물공동시설의 물 [ ]기타 먹는물) 수질검사성적서 발급
「먹는물 수질기준 및 검사 등에 관한 규칙」제3조제2항에 따라 먹는물 수질검사성적서를 아래와 같이 발급합니다. 1. 시료내용「먹는물 수질기준 및 검사 등에 관한 규칙」제3조제2항에 따라 먹는물 수질검사성적서를 아래와 같이 발급합니다. 1. 시료내용「먹는물 수질기준 및 검사 등에 관한 규칙」제3조제2항에 따라 먹는물 수질검사성적서를 아래와 같이 발급합니다. 1. 시료내용「먹는물 수질기준 및 검사 등에 관한 규칙」제3조제2항에 따라 먹는물 수질검사성적서를 아래와 같이 발급합니다. 1. 시료내용「먹는물 수질기준 및 검사 등에 관한 규칙」제3조제2항에 따라 먹는물 수질검사성적서를 아래와 같이 발급합니다. 1. 시료내용「먹는물 수질기준 및 검사 등에 관한 규칙」제3조제2항에 따라 먹는물 수질검사성적서를 아래와 같이 발급합니다. 1. 시료내용「먹는물 수질기준 및 검사 등에 관한 규칙」제3조제2항에 따라 먹는물 수질검사성적서를 아래와 같이 발급합니다. 1. 시료내용
시료명시료명의뢰근거의뢰근거
접수번호접수번호채수장소채수장소
채수일시채수일시접수일자접수일자
채수방법채수방법검사목적검사목적
2. 수질검사 결과 가. 검사결과 종합2. 수질검사 결과 가. 검사결과 종합2. 수질검사 결과 가. 검사결과 종합2. 수질검사 결과 가. 검사결과 종합2. 수질검사 결과 가. 검사결과 종합2. 수질검사 결과 가. 검사결과 종합2. 수질검사 결과 가. 검사결과 종합
판정
수질기준 초과항목
나. 항목별 검사결과나. 항목별 검사결과나. 항목별 검사결과나. 항목별 검사결과나. 항목별 검사결과나. 항목별 검사결과나. 항목별 검사결과
검사항목검사항목검사항목기준기준수질검사 결과수질검사 결과

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제14호서식]

[별지 제15호서식] 지하수 수질검사결과 통보

울산광역시보건환경연구원장직인울산광역시 보건환경연구원울산광역시 보건환경연구원울산광역시 보건환경연구원울산광역시 보건환경연구원울산광역시 보건환경연구원울산광역시 보건환경연구원울산광역시 보건환경연구원울산광역시 보건환경연구원울산광역시 보건환경연구원
수신: 제목: 지하수(먹는물, 생활용수, 농ㆍ어업용수, 공업용수) 수질검사결과 통보 「지하수법 시행령」 제30조제2항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 아래와 같이 지하수 수질검사결과를 통보합니다.수신: 제목: 지하수(먹는물, 생활용수, 농ㆍ어업용수, 공업용수) 수질검사결과 통보 「지하수법 시행령」 제30조제2항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 아래와 같이 지하수 수질검사결과를 통보합니다.수신: 제목: 지하수(먹는물, 생활용수, 농ㆍ어업용수, 공업용수) 수질검사결과 통보 「지하수법 시행령」 제30조제2항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 아래와 같이 지하수 수질검사결과를 통보합니다.수신: 제목: 지하수(먹는물, 생활용수, 농ㆍ어업용수, 공업용수) 수질검사결과 통보 「지하수법 시행령」 제30조제2항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 아래와 같이 지하수 수질검사결과를 통보합니다.수신: 제목: 지하수(먹는물, 생활용수, 농ㆍ어업용수, 공업용수) 수질검사결과 통보 「지하수법 시행령」 제30조제2항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 아래와 같이 지하수 수질검사결과를 통보합니다.수신: 제목: 지하수(먹는물, 생활용수, 농ㆍ어업용수, 공업용수) 수질검사결과 통보 「지하수법 시행령」 제30조제2항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 아래와 같이 지하수 수질검사결과를 통보합니다.수신: 제목: 지하수(먹는물, 생활용수, 농ㆍ어업용수, 공업용수) 수질검사결과 통보 「지하수법 시행령」 제30조제2항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 아래와 같이 지하수 수질검사결과를 통보합니다.수신: 제목: 지하수(먹는물, 생활용수, 농ㆍ어업용수, 공업용수) 수질검사결과 통보 「지하수법 시행령」 제30조제2항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 아래와 같이 지하수 수질검사결과를 통보합니다.수신: 제목: 지하수(먹는물, 생활용수, 농ㆍ어업용수, 공업용수) 수질검사결과 통보 「지하수법 시행령」 제30조제2항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 아래와 같이 지하수 수질검사결과를 통보합니다.수신: 제목: 지하수(먹는물, 생활용수, 농ㆍ어업용수, 공업용수) 수질검사결과 통보 「지하수법 시행령」 제30조제2항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 아래와 같이 지하수 수질검사결과를 통보합니다.수신: 제목: 지하수(먹는물, 생활용수, 농ㆍ어업용수, 공업용수) 수질검사결과 통보 「지하수법 시행령」 제30조제2항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 아래와 같이 지하수 수질검사결과를 통보합니다.
1. 시료 내용1. 시료 내용1. 시료 내용1. 시료 내용1. 시료 내용1. 시료 내용1. 시료 내용1. 시료 내용1. 시료 내용1. 시료 내용1. 시료 내용
접수 번호접수 번호접수 번호접수 번호접수일
지하수 개발ㆍ이용자상호 또는 명칭상호 또는 명칭상호 또는 명칭허가/신고 번호
지하수 개발ㆍ이용자대표자 또는 성명(개인)대표자 또는 성명(개인)대표자 또는 성명(개인)
지하수 개발ㆍ이용자소재지 또는 주소(개인)소재지 또는 주소(개인)소재지 또는 주소(개인)(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )(전화번호: )
지하수 개발ㆍ이용시설 위치지하수 개발ㆍ이용시설 위치지하수 개발ㆍ이용시설 위치지하수 개발ㆍ이용시설 위치
검사목적ㆍ근거검사목적ㆍ근거검사목적ㆍ근거검사목적ㆍ근거
지하수 용도지하수 용도지하수 용도지하수 용도원수/정수 여부원수/정수 여부
시료채취자시료채취자소속소속성명성명
2. 수질검사 결과 (단위: mg/L)2. 수질검사 결과 (단위: mg/L)2. 수질검사 결과 (단위: mg/L)2. 수질검사 결과 (단위: mg/L)2. 수질검사 결과 (단위: mg/L)2. 수질검사 결과 (단위: mg/L)2. 수질검사 결과 (단위: mg/L)2. 수질검사 결과 (단위: mg/L)2. 수질검사 결과 (단위: mg/L)2. 수질검사 결과 (단위: mg/L)2. 수질검사 결과 (단위: mg/L)
검사항목검사항목검사항목기준기준검사결과검사항목검사항목검사항목기준검사결과
종합결과종합결과종합결과적합 또는 부적합적합 또는 부적합적합 또는 부적합적합 또는 부적합적합 또는 부적합적합 또는 부적합적합 또는 부적합적합 또는 부적합

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제15호서식] <개정 2022. 6. 23.>

[별지 제16호서식]

울산광역시보건환경연구원장직인울산광역시 보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목울산광역시 보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목울산광역시 보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목울산광역시 보건환경연구원 수신자 (경유) 제 목
1. 시료내용1. 시료내용1. 시료내용1. 시료내용1. 시료내용1. 시료내용
시료명의뢰근거의뢰근거
접수번호채취장소채취장소
채취일시접수일자접수일자
채취방법검사목적검사목적
2. 검사결과2. 검사결과2. 검사결과2. 검사결과2. 검사결과2. 검사결과
검사항목검사항목기준기준검사 결과검사 결과

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제16호서식]

[별지 제17호서식]

울산광역시 보건환경연구원
수신자
(경유)
제목
검 체 명접 수 번 호(일자)
의 뢰 목 적의 뢰 자
채 취 장 소
검사항목검사항목기준검사 결과
판 정
비 고
울산광역시보건환경연구원장직인

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제17호서식]

 
 1. 검체 내용

 2. 검사 결과

[별지 제18호서식] 병성감정(혈청검사) 성적서

울산광역시보건환경연구원장직인□ 병성감정(□ 혈청검사) 성 적 서□ 병성감정(□ 혈청검사) 성 적 서□ 병성감정(□ 혈청검사) 성 적 서□ 병성감정(□ 혈청검사) 성 적 서□ 병성감정(□ 혈청검사) 성 적 서□ 병성감정(□ 혈청검사) 성 적 서□ 병성감정(□ 혈청검사) 성 적 서□ 병성감정(□ 혈청검사) 성 적 서□ 병성감정(□ 혈청검사) 성 적 서□ 병성감정(□ 혈청검사) 성 적 서□ 병성감정(□ 혈청검사) 성 적 서□ 병성감정(□ 혈청검사) 성 적 서
접수번호접수번호접수일자접수일자처리부서처리부서처리부서처리부서
신 청 인성 명성 명주 소주 소
신 청 인기관명 (농장명)기관명 (농장명)전화번호전화번호팩스번호팩스번호팩스번호팩스번호
사육농장성 명성 명주 소주 소
사육농장농장명농장명전 화 번 호전 화 번 호전 화 번 호전 화 번 호
의 뢰 가검물 내 역축 종축 종품 종품 종연 령연 령연 령
의 뢰 가검물 내 역가검물가검물
검사결과
「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험성적서를 교부합니다. 년 월 일「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험성적서를 교부합니다. 년 월 일「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험성적서를 교부합니다. 년 월 일「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험성적서를 교부합니다. 년 월 일「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험성적서를 교부합니다. 년 월 일「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험성적서를 교부합니다. 년 월 일「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험성적서를 교부합니다. 년 월 일「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험성적서를 교부합니다. 년 월 일「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험성적서를 교부합니다. 년 월 일「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험성적서를 교부합니다. 년 월 일「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험성적서를 교부합니다. 년 월 일「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험성적서를 교부합니다. 년 월 일「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험성적서를 교부합니다. 년 월 일「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험성적서를 교부합니다. 년 월 일

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제18호서식] <개정 2022. 6. 23.>

[별지 제19호서식] 어린이활동공간 확인검사 신청서

접수번호접수번호접수번호접수일처리기간처리기간처리기간처리기간처리기간20일
신청인상호(사업장 명칭)상호(사업장 명칭)상호(사업장 명칭)상호(사업장 명칭)상호(사업장 명칭)상호(사업장 명칭)상호(사업장 명칭)상호(사업장 명칭)상호(사업장 명칭)상호(사업장 명칭)상호(사업장 명칭)상호(사업장 명칭)상호(사업장 명칭)상호(사업장 명칭)상호(사업장 명칭)상호(사업장 명칭)상호(사업장 명칭)상호(사업장 명칭)상호(사업장 명칭)
신청인성명(대표자)성명(대표자)성명(대표자)성명(대표자)성명(대표자)성명(대표자)성명(대표자)성명(대표자)성명(대표자)성명(대표자)성명(대표자)성명(대표자)전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호
신청인주소(사업장 소재지)주소(사업장 소재지)주소(사업장 소재지)주소(사업장 소재지)주소(사업장 소재지)주소(사업장 소재지)주소(사업장 소재지)주소(사업장 소재지)주소(사업장 소재지)주소(사업장 소재지)주소(사업장 소재지)주소(사업장 소재지)주소(사업장 소재지)주소(사업장 소재지)주소(사업장 소재지)주소(사업장 소재지)주소(사업장 소재지)주소(사업장 소재지)주소(사업장 소재지)
검 사 신 청 내 용검 사 신 청 내 용검 사 신 청 내 용검 사 신 청 내 용검 사 신 청 내 용검 사 신 청 내 용검 사 신 청 내 용검 사 신 청 내 용검 사 신 청 내 용검 사 신 청 내 용검 사 신 청 내 용검 사 신 청 내 용검 사 신 청 내 용검 사 신 청 내 용검 사 신 청 내 용검 사 신 청 내 용검 사 신 청 내 용검 사 신 청 내 용검 사 신 청 내 용검 사 신 청 내 용
어린이활동공간명어린이활동공간명어린이활동공간명어린이활동공간명어린이활동공간명어린이활동공간명검사 대상검사 대상검사 대상검사 대상검사 대상최초 설치(인가)일자최초 설치(인가)일자최초 설치(인가)일자최초 설치(인가)일자최초 설치(인가)일자검사 희망일자검사 희망일자검사 희망일자검사 희망일자
[ ] 어린이놀이시설 [ ] 보육실 [ ] 교실 [ ] 학교도서관[ ] 어린이놀이시설 [ ] 보육실 [ ] 교실 [ ] 학교도서관[ ] 어린이놀이시설 [ ] 보육실 [ ] 교실 [ ] 학교도서관[ ] 어린이놀이시설 [ ] 보육실 [ ] 교실 [ ] 학교도서관[ ] 어린이놀이시설 [ ] 보육실 [ ] 교실 [ ] 학교도서관[ ] 어린이놀이시설 [ ] 보육실 [ ] 교실 [ ] 학교도서관[ ] 신축 연면적 ㎡ [ ] 증축, 연면적 ㎡ [ ] 수선, 면적 ㎡[ ] 신축 연면적 ㎡ [ ] 증축, 연면적 ㎡ [ ] 수선, 면적 ㎡[ ] 신축 연면적 ㎡ [ ] 증축, 연면적 ㎡ [ ] 수선, 면적 ㎡[ ] 신축 연면적 ㎡ [ ] 증축, 연면적 ㎡ [ ] 수선, 면적 ㎡[ ] 신축 연면적 ㎡ [ ] 증축, 연면적 ㎡ [ ] 수선, 면적 ㎡
「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시보건환경연구원장 귀하
제출서류제출서류1. 검사대상 시설 확인이 가능한 설계도면 1부.1. 검사대상 시설 확인이 가능한 설계도면 1부.1. 검사대상 시설 확인이 가능한 설계도면 1부.1. 검사대상 시설 확인이 가능한 설계도면 1부.1. 검사대상 시설 확인이 가능한 설계도면 1부.1. 검사대상 시설 확인이 가능한 설계도면 1부.1. 검사대상 시설 확인이 가능한 설계도면 1부.1. 검사대상 시설 확인이 가능한 설계도면 1부.1. 검사대상 시설 확인이 가능한 설계도면 1부.1. 검사대상 시설 확인이 가능한 설계도면 1부.1. 검사대상 시설 확인이 가능한 설계도면 1부.1. 검사대상 시설 확인이 가능한 설계도면 1부.1. 검사대상 시설 확인이 가능한 설계도면 1부.1. 검사대상 시설 확인이 가능한 설계도면 1부.1. 검사대상 시설 확인이 가능한 설계도면 1부.1. 검사대상 시설 확인이 가능한 설계도면 1부.수수료 (환경부장관이 정하는 수수료)수수료 (환경부장관이 정하는 수수료)
유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항
환경유해인자 시험ㆍ검사기관 :「환경보건법」 제23조의2에 따라 국립환경과학원에서 지정한 기관환경유해인자 시험ㆍ검사기관 :「환경보건법」 제23조의2에 따라 국립환경과학원에서 지정한 기관환경유해인자 시험ㆍ검사기관 :「환경보건법」 제23조의2에 따라 국립환경과학원에서 지정한 기관환경유해인자 시험ㆍ검사기관 :「환경보건법」 제23조의2에 따라 국립환경과학원에서 지정한 기관환경유해인자 시험ㆍ검사기관 :「환경보건법」 제23조의2에 따라 국립환경과학원에서 지정한 기관환경유해인자 시험ㆍ검사기관 :「환경보건법」 제23조의2에 따라 국립환경과학원에서 지정한 기관환경유해인자 시험ㆍ검사기관 :「환경보건법」 제23조의2에 따라 국립환경과학원에서 지정한 기관환경유해인자 시험ㆍ검사기관 :「환경보건법」 제23조의2에 따라 국립환경과학원에서 지정한 기관환경유해인자 시험ㆍ검사기관 :「환경보건법」 제23조의2에 따라 국립환경과학원에서 지정한 기관환경유해인자 시험ㆍ검사기관 :「환경보건법」 제23조의2에 따라 국립환경과학원에서 지정한 기관환경유해인자 시험ㆍ검사기관 :「환경보건법」 제23조의2에 따라 국립환경과학원에서 지정한 기관환경유해인자 시험ㆍ검사기관 :「환경보건법」 제23조의2에 따라 국립환경과학원에서 지정한 기관환경유해인자 시험ㆍ검사기관 :「환경보건법」 제23조의2에 따라 국립환경과학원에서 지정한 기관환경유해인자 시험ㆍ검사기관 :「환경보건법」 제23조의2에 따라 국립환경과학원에서 지정한 기관환경유해인자 시험ㆍ검사기관 :「환경보건법」 제23조의2에 따라 국립환경과학원에서 지정한 기관환경유해인자 시험ㆍ검사기관 :「환경보건법」 제23조의2에 따라 국립환경과학원에서 지정한 기관환경유해인자 시험ㆍ검사기관 :「환경보건법」 제23조의2에 따라 국립환경과학원에서 지정한 기관환경유해인자 시험ㆍ검사기관 :「환경보건법」 제23조의2에 따라 국립환경과학원에서 지정한 기관환경유해인자 시험ㆍ검사기관 :「환경보건법」 제23조의2에 따라 국립환경과학원에서 지정한 기관환경유해인자 시험ㆍ검사기관 :「환경보건법」 제23조의2에 따라 국립환경과학원에서 지정한 기관
처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차
신청서 작성신청서 작성신청서 작성신청서 작성접수 (시험ㆍ검사기관)접수 (시험ㆍ검사기관)접수 (시험ㆍ검사기관)현지확인 및 시료채취시료분석시료분석시료분석통지통지통지
신청인신청인신청인신청인시험ㆍ검사기관시험ㆍ검사기관시험ㆍ검사기관시험ㆍ검사기관시험ㆍ검사기관시험ㆍ검사기관시험ㆍ검사기관신청인, 시ㆍ도지사 또는 교육감신청인, 시ㆍ도지사 또는 교육감신청인, 시ㆍ도지사 또는 교육감
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제19호서식]

제1조(목적)

제1조(목적) 이 규칙은「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」의 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. 〈개정 2013·1·10, 2022. 6. 23.〉

제2조(시험ㆍ검사 등의 의뢰)

제2조(시험ㆍ검사 등의 의뢰)① 「울산광역시 보건환경연구원 시험 및 검사 등에 관한 조례」(이하 "조례"라 한다) 제4조제2항에 따라 연구원에 시험ㆍ검사 등을 의뢰하고자 하는 자는 다른 법령에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 별지 제1호서식부터 별지 제3호서식까지, 별지 제9호서식, 별지 제11호서식, 별지 제13호서식 또는 제19호서식과 별표에서 정한 시료소요량을 제출하여야 한다. 다만, 국가기관이나 지방자치단체 등 공공단체에서는 공문으로 의뢰할 수 있다. <개정 2008.10.30., 2013.1.10., 2015.6.30., 2022. 6. 23.>② 제1항에 따른 시험ㆍ검사 등을 의뢰한 자에게는 별지 제4호서식에 따른 접수증을 교부하여야 한다. <개정 2008·10·30, 2013·1·10, 2022. 6. 23.>［제목개정 2013·1·10, 2022. 6. 23.］

제3조(시험ㆍ검사 등의 처리기간)

제3조(시험ㆍ검사 등의 처리기간) 제2조에 따라 의뢰된 시험ㆍ검사 등의 처리기간은 별표에 따른다. <개정 2008·10·30, 2013·1·10, 2022. 6. 23.>［제목개정 2013·1·10, 2022. 6. 23.］

제4조(시험ㆍ검사 등 성적서 교부)

제4조(시험ㆍ검사 등 성적서 교부)① 조례 제6조제1항에 따른 시험성적서는 별지 제6호서식, 별지 제10호서식, 별지 제12호서식, 별지 제14호서식, 별지 제15호서식, 별지 제16호서식, 별지 제17호서식 또는 별지 제18호서식에 따르되 국가기관이나 지방자치단체 등 공공단체에서 의뢰된 경우에는 공문으로 할 수 있다. <개정 2008.10.30., 2013.1.10., 2015.6.30., 2022. 6. 23.>② 시험성적서의 재발급 신청은 별지 제8호서식에 따르고 재발급 시험성적서는 제1항에 따른다. <개정 2008·10·30>③ 수출 등을 위해서 의뢰자가 영문성적서를 요구할 때에는 제4조제1항에 따른 서식을 영문화하여 교부한다. <신설 2015.6.30.> [제목개정 2022. 6. 23.]

제5조(수수료 면제)

제5조(수수료 면제)① 삭제 <2022. 6. 23.>② 조례 제7조제9호의 경우에는 면제대상 및 금액을 시 공보에 공고하여야 한다. <개정 2008·10·30, 2013·1·10, 2022. 6. 23.> [제목개정 2022. 6. 23.]