| 업소일반 현 황 | 업소명 | | | | | | 대표자 성명 | | |
| 업소일반 현 황 | 업소명 | | | | | | 생년월일 | (남,여) | (남,여) |
| 업소일반 현 황 | 업 종 | | | | | | 전화번호 | (052) - (010) | (052) - (010) |
| 업소일반 현 황 | 주 소 | | | | | | 사업자 등록번호 | | |
| 주 요 취급품목 가 격 | 품 목 | 품 목 | 가 격(원) | 가 격(원) | 가 격(원) | 품 목 | 품 목 | 품 목 | 가 격(원) |
| 주 요 취급품목 가 격 | | | | | | | | | |
| 주 요 취급품목 가 격 | | | | | | | | | |
| 가격인하․ 동결․인상 여 부 | 최근 1년 내 가격인하 여부 (품목/인하 일자) | 최근 1년 내 가격인하 여부 (품목/인하 일자) | 최근 1년 내 가격인하 여부 (품목/인하 일자) | - 20 년(‘ 년 월) - | - 20 년(‘ 년 월) - | - 20 년(‘ 년 월) - | - 20 년(‘ 년 월) - | - 20 년(‘ 년 월) - | - 20 년(‘ 년 월) - |
| 가격인하․ 동결․인상 여 부 | 가격동결(동결 기간) | 가격동결(동결 기간) | 가격동결(동결 기간) | - 년 월 ~ 현재 | - 년 월 ~ 현재 | - 년 월 ~ 현재 | - 년 월 ~ 현재 | - 년 월 ~ 현재 | - 년 월 ~ 현재 |
| 가격인하․ 동결․인상 여 부 | 최근 6개월 내 가격인상 여부 (품목/인상 일자) | 최근 6개월 내 가격인상 여부 (품목/인상 일자) | 최근 6개월 내 가격인상 여부 (품목/인상 일자) | - 20 년(‘ 년 월) - | - 20 년(‘ 년 월) - | - 20 년(‘ 년 월) - | - 20 년(‘ 년 월) - | - 20 년(‘ 년 월) - | - 20 년(‘ 년 월) - |
| 정책 이행 및 호응 (○표기) | 옥외 가격표시제 이행 여부 | 옥외 가격표시제 이행 여부 | 옥외 가격표시제 이행 여부 | 이행 ( ) / 미이행 ( ) | 이행 ( ) / 미이행 ( ) | 이행 ( ) / 미이행 ( ) | 이행 ( ) / 미이행 ( ) | 이행 ( ) / 미이행 ( ) | 이행 ( ) / 미이행 ( ) |
| 정책 이행 및 호응 (○표기) | 원산지 표시제 이행 여부 | 원산지 표시제 이행 여부 | 원산지 표시제 이행 여부 | 이행 ( ) / 미이행 ( ) | 이행 ( ) / 미이행 ( ) | 이행 ( ) / 미이행 ( ) | 이행 ( ) / 미이행 ( ) | 이행 ( ) / 미이행 ( ) | 이행 ( ) / 미이행 ( ) |
| 물가 모니터 요원 | 종사자 친절도 | 종사자 친절도 | 종사자 친절도 | 상, 중, 하 / 설명 | 상, 중, 하 / 설명 | 상, 중, 하 / 설명 | 상, 중, 하 / 설명 | 상, 중, 하 / 설명 | 상, 중, 하 / 설명 |
| 물가 모니터 요원 | 영업장 청결도 | 영업장 청결도 | 영업장 청결도 | 상, 중, 하 / 설명 | 상, 중, 하 / 설명 | 상, 중, 하 / 설명 | 상, 중, 하 / 설명 | 상, 중, 하 / 설명 | 상, 중, 하 / 설명 |
| 표창여부 | 할인 여부: 경로 우대( ) / 청소년 할인( ) / 특정시간대 할인( ) | 할인 여부: 경로 우대( ) / 청소년 할인( ) / 특정시간대 할인( ) | 할인 여부: 경로 우대( ) / 청소년 할인( ) / 특정시간대 할인( ) | 할인 여부: 경로 우대( ) / 청소년 할인( ) / 특정시간대 할인( ) | 할인 여부: 경로 우대( ) / 청소년 할인( ) / 특정시간대 할인( ) | 할인 여부: 경로 우대( ) / 청소년 할인( ) / 특정시간대 할인( ) | 할인 여부: 경로 우대( ) / 청소년 할인( ) / 특정시간대 할인( ) | 할인 여부: 경로 우대( ) / 청소년 할인( ) / 특정시간대 할인( ) | 할인 여부: 경로 우대( ) / 청소년 할인( ) / 특정시간대 할인( ) |
| 표창여부 | 표창 여부(최근 5년간): 국무총리 이상( ) / 시장, 도지사, 장관( ) / 자치단체장[시장, 군수, 구청장]( ) | 표창 여부(최근 5년간): 국무총리 이상( ) / 시장, 도지사, 장관( ) / 자치단체장[시장, 군수, 구청장]( ) | 표창 여부(최근 5년간): 국무총리 이상( ) / 시장, 도지사, 장관( ) / 자치단체장[시장, 군수, 구청장]( ) | 표창 여부(최근 5년간): 국무총리 이상( ) / 시장, 도지사, 장관( ) / 자치단체장[시장, 군수, 구청장]( ) | 표창 여부(최근 5년간): 국무총리 이상( ) / 시장, 도지사, 장관( ) / 자치단체장[시장, 군수, 구청장]( ) | 표창 여부(최근 5년간): 국무총리 이상( ) / 시장, 도지사, 장관( ) / 자치단체장[시장, 군수, 구청장]( ) | 표창 여부(최근 5년간): 국무총리 이상( ) / 시장, 도지사, 장관( ) / 자치단체장[시장, 군수, 구청장]( ) | 표창 여부(최근 5년간): 국무총리 이상( ) / 시장, 도지사, 장관( ) / 자치단체장[시장, 군수, 구청장]( ) | 표창 여부(최근 5년간): 국무총리 이상( ) / 시장, 도지사, 장관( ) / 자치단체장[시장, 군수, 구청장]( ) |
| 20 년 착한가격업소 지정을 신청(추천)합니다 20 년 월 일 신청인(추천인): 서명 또는 날인 울산광역시 중구청장 귀하 | 20 년 착한가격업소 지정을 신청(추천)합니다 20 년 월 일 신청인(추천인): 서명 또는 날인 울산광역시 중구청장 귀하 | 20 년 착한가격업소 지정을 신청(추천)합니다 20 년 월 일 신청인(추천인): 서명 또는 날인 울산광역시 중구청장 귀하 | 20 년 착한가격업소 지정을 신청(추천)합니다 20 년 월 일 신청인(추천인): 서명 또는 날인 울산광역시 중구청장 귀하 | 20 년 착한가격업소 지정을 신청(추천)합니다 20 년 월 일 신청인(추천인): 서명 또는 날인 울산광역시 중구청장 귀하 | 20 년 착한가격업소 지정을 신청(추천)합니다 20 년 월 일 신청인(추천인): 서명 또는 날인 울산광역시 중구청장 귀하 | 20 년 착한가격업소 지정을 신청(추천)합니다 20 년 월 일 신청인(추천인): 서명 또는 날인 울산광역시 중구청장 귀하 | 20 년 착한가격업소 지정을 신청(추천)합니다 20 년 월 일 신청인(추천인): 서명 또는 날인 울산광역시 중구청장 귀하 | 20 년 착한가격업소 지정을 신청(추천)합니다 20 년 월 일 신청인(추천인): 서명 또는 날인 울산광역시 중구청장 귀하 | 20 년 착한가격업소 지정을 신청(추천)합니다 20 년 월 일 신청인(추천인): 서명 또는 날인 울산광역시 중구청장 귀하 |
| 담당 공무원 확인 사항 | 1. 사업자등록증 2. 주민등록표 등본 | 1. 사업자등록증 2. 주민등록표 등본 | 1. 사업자등록증 2. 주민등록표 등본 | 1. 사업자등록증 2. 주민등록표 등본 | 1. 사업자등록증 2. 주민등록표 등본 | 1. 사업자등록증 2. 주민등록표 등본 | 1. 사업자등록증 2. 주민등록표 등본 | 1. 사업자등록증 2. 주민등록표 등본 | 1. 사업자등록증 2. 주민등록표 등본 |
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| 신청인ㆍ추천인(대표자) | 신청인ㆍ추천인(대표자) | 신청인ㆍ추천인(대표자) | 신청인ㆍ추천인(대표자) | 신청인ㆍ추천인(대표자) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |