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| 신청인(대리인) | | 강화군보건소 | | 강화군보건소 | 접수일시 | 접수일시 | 접수일시 | 접수일시 |
| 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 |
| 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 전화번호(휴대전화) | 전화번호(휴대전화) | 전화번호(휴대전화) |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 성 별 [ ] 남 [ ] 여 | 생년월일 성 별 [ ] 남 [ ] 여 | 생년월일 성 별 [ ] 남 [ ] 여 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 |
| 구 분 | 구 분 | 1. 진단명: | 1. 진단명: | 1. 진단명: | 2. 수술 희망 의료기관명 | 2. 수술 희망 의료기관명 | 2. 수술 희망 의료기관명 | 2. 수술 희망 의료기관명 |
| 구 분 | 구 분 | 3. 수술 희망 부위 □ 오른쪽 무릎 □ 왼쪽 무릎 □ 양쪽 무릎 | 3. 수술 희망 부위 □ 오른쪽 무릎 □ 왼쪽 무릎 □ 양쪽 무릎 | 3. 수술 희망 부위 □ 오른쪽 무릎 □ 왼쪽 무릎 □ 양쪽 무릎 | 3. 수술 희망 부위 □ 오른쪽 무릎 □ 왼쪽 무릎 □ 양쪽 무릎 | 3. 수술 희망 부위 □ 오른쪽 무릎 □ 왼쪽 무릎 □ 양쪽 무릎 | 3. 수술 희망 부위 □ 오른쪽 무릎 □ 왼쪽 무릎 □ 양쪽 무릎 | 3. 수술 희망 부위 □ 오른쪽 무릎 □ 왼쪽 무릎 □ 양쪽 무릎 |
| 구 분 | 구 분 | 4. 실손 보험금 수령 및 다른 법령이나 제도 등 지원 여부 □ 여 □ 부 (보건복지부 노인무릎인공관절 수술 지원 사업, 긴급복지 의료지원 등) | 4. 실손 보험금 수령 및 다른 법령이나 제도 등 지원 여부 □ 여 □ 부 (보건복지부 노인무릎인공관절 수술 지원 사업, 긴급복지 의료지원 등) | 4. 실손 보험금 수령 및 다른 법령이나 제도 등 지원 여부 □ 여 □ 부 (보건복지부 노인무릎인공관절 수술 지원 사업, 긴급복지 의료지원 등) | 4. 실손 보험금 수령 및 다른 법령이나 제도 등 지원 여부 □ 여 □ 부 (보건복지부 노인무릎인공관절 수술 지원 사업, 긴급복지 의료지원 등) | 4. 실손 보험금 수령 및 다른 법령이나 제도 등 지원 여부 □ 여 □ 부 (보건복지부 노인무릎인공관절 수술 지원 사업, 긴급복지 의료지원 등) | 4. 실손 보험금 수령 및 다른 법령이나 제도 등 지원 여부 □ 여 □ 부 (보건복지부 노인무릎인공관절 수술 지원 사업, 긴급복지 의료지원 등) | 4. 실손 보험금 수령 및 다른 법령이나 제도 등 지원 여부 □ 여 □ 부 (보건복지부 노인무릎인공관절 수술 지원 사업, 긴급복지 의료지원 등) |
| 구 분 | 구 분 | 5. 건강보험(기준 중위소득 150% 이하) 해당 여부 □ 여 □ 부 | 5. 건강보험(기준 중위소득 150% 이하) 해당 여부 □ 여 □ 부 | 5. 건강보험(기준 중위소득 150% 이하) 해당 여부 □ 여 □ 부 | 5. 건강보험(기준 중위소득 150% 이하) 해당 여부 □ 여 □ 부 | 5. 건강보험(기준 중위소득 150% 이하) 해당 여부 □ 여 □ 부 | 5. 건강보험(기준 중위소득 150% 이하) 해당 여부 □ 여 □ 부 | 5. 건강보험(기준 중위소득 150% 이하) 해당 여부 □ 여 □ 부 |
| 비 고 | 비 고 | 지원대상자 선정 통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정 통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정 통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정 통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정 통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정 통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 | 지원대상자 선정 통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가 접수된 서류는 반환되지 않음 |
| 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 「강화군 어르신 무릎 인공관절 수술 의료비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 무릎 인공관절 수술 의료비 지원을 신청합니다. | 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 「강화군 어르신 무릎 인공관절 수술 의료비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 무릎 인공관절 수술 의료비 지원을 신청합니다. | 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 「강화군 어르신 무릎 인공관절 수술 의료비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 무릎 인공관절 수술 의료비 지원을 신청합니다. | 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 「강화군 어르신 무릎 인공관절 수술 의료비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 무릎 인공관절 수술 의료비 지원을 신청합니다. | 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 「강화군 어르신 무릎 인공관절 수술 의료비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 무릎 인공관절 수술 의료비 지원을 신청합니다. | 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 「강화군 어르신 무릎 인공관절 수술 의료비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 무릎 인공관절 수술 의료비 지원을 신청합니다. | 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 「강화군 어르신 무릎 인공관절 수술 의료비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 무릎 인공관절 수술 의료비 지원을 신청합니다. | 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 「강화군 어르신 무릎 인공관절 수술 의료비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 무릎 인공관절 수술 의료비 지원을 신청합니다. | 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 「강화군 어르신 무릎 인공관절 수술 의료비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 무릎 인공관절 수술 의료비 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 강화군수 귀하 | 강화군수 귀하 | 강화군수 귀하 | 강화군수 귀하 | 강화군수 귀하 | 강화군수 귀하 | 강화군수 귀하 | 강화군수 귀하 | 강화군수 귀하 |
| 첨부서류 | 1. 진단서(또는 소견서) 1부(수술명, 수술 예정일자 기재). 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부. | 1. 진단서(또는 소견서) 1부(수술명, 수술 예정일자 기재). 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부. | 1. 진단서(또는 소견서) 1부(수술명, 수술 예정일자 기재). 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부. | 1. 진단서(또는 소견서) 1부(수술명, 수술 예정일자 기재). 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부. | 1. 진단서(또는 소견서) 1부(수술명, 수술 예정일자 기재). 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부. | 1. 진단서(또는 소견서) 1부(수술명, 수술 예정일자 기재). 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부. | 1. 진단서(또는 소견서) 1부(수술명, 수술 예정일자 기재). 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부. | 1개월 이내 발급·작성 서류 |
| 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 |
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