| 제1조 | 계약목적 | 계약목적 | 수탁자는 위탁자로부터 위탁받은 예방접종업무에 대하여 정기(임시)예방접종을 실시한다. | 수탁자는 위탁자로부터 위탁받은 예방접종업무에 대하여 정기(임시)예방접종을 실시한다. | 수탁자는 위탁자로부터 위탁받은 예방접종업무에 대하여 정기(임시)예방접종을 실시한다. | 수탁자는 위탁자로부터 위탁받은 예방접종업무에 대하여 정기(임시)예방접종을 실시한다. | 수탁자는 위탁자로부터 위탁받은 예방접종업무에 대하여 정기(임시)예방접종을 실시한다. | 수탁자는 위탁자로부터 위탁받은 예방접종업무에 대하여 정기(임시)예방접종을 실시한다. |
| 제2조 | “수탁자” | “수탁자” | 의료기관명 | 의료기관명 | | 요양기관번호 | | |
| 제2조 | “수탁자” | “수탁자” | 요양기관종별 | 요양기관종별 | | 표시과목 | | |
| 제2조 | “수탁자” | “수탁자” | 주소(소재지) | 주소(소재지) | | | | |
| 제2조 | “수탁자” | “수탁자” | 전 화 | 전 화 | | 전자우편주소 | | |
| 제2조 | “수탁자” | “수탁자” | 대 표 자 | 대 표 자 | | 생년월일 | | |
| 제2조 | “수탁자” | “수탁자” | 면허종별 | 면허종별 | | 면허번호 | | |
| 제2조 | “수탁자” | “수탁자” | 의료정보시스템 | 의료정보시스템 | [ ] 사 용 ※ 사용시업체명 : [ ] 미사용 | [ ] 사 용 ※ 사용시업체명 : [ ] 미사용 | [ ] 사 용 ※ 사용시업체명 : [ ] 미사용 | [ ] 사 용 ※ 사용시업체명 : [ ] 미사용 |
| 제3조 | 위탁계약 조건 | 위탁계약 조건 | 별지 뒷면 참조 | 별지 뒷면 참조 | 별지 뒷면 참조 | 별지 뒷면 참조 | 별지 뒷면 참조 | 별지 뒷면 참조 |
| 제4조 | 신의성실 및 위탁계약의 해지 | 신의성실 및 위탁계약의 해지 | ▪ 위탁자와 수탁자는 본 계약서에 의거 위탁 예방접종업무의 효율적인 진행이 이루어질 수 있도록 상호 협력하여 제반사항을 성실히 이행하여야 한다. ▪ 위탁자는 「인천광역시 서해구 계절 인플루엔자 예방접종 및 위탁에 관한 조례」 제6조에 해당하는 사유가 있는 경우 위탁계약을 해지할 수 있다. 단, 제1호에 해당하는 경우에는 위탁계약을 해지한다. | ▪ 위탁자와 수탁자는 본 계약서에 의거 위탁 예방접종업무의 효율적인 진행이 이루어질 수 있도록 상호 협력하여 제반사항을 성실히 이행하여야 한다. ▪ 위탁자는 「인천광역시 서해구 계절 인플루엔자 예방접종 및 위탁에 관한 조례」 제6조에 해당하는 사유가 있는 경우 위탁계약을 해지할 수 있다. 단, 제1호에 해당하는 경우에는 위탁계약을 해지한다. | ▪ 위탁자와 수탁자는 본 계약서에 의거 위탁 예방접종업무의 효율적인 진행이 이루어질 수 있도록 상호 협력하여 제반사항을 성실히 이행하여야 한다. ▪ 위탁자는 「인천광역시 서해구 계절 인플루엔자 예방접종 및 위탁에 관한 조례」 제6조에 해당하는 사유가 있는 경우 위탁계약을 해지할 수 있다. 단, 제1호에 해당하는 경우에는 위탁계약을 해지한다. | ▪ 위탁자와 수탁자는 본 계약서에 의거 위탁 예방접종업무의 효율적인 진행이 이루어질 수 있도록 상호 협력하여 제반사항을 성실히 이행하여야 한다. ▪ 위탁자는 「인천광역시 서해구 계절 인플루엔자 예방접종 및 위탁에 관한 조례」 제6조에 해당하는 사유가 있는 경우 위탁계약을 해지할 수 있다. 단, 제1호에 해당하는 경우에는 위탁계약을 해지한다. | ▪ 위탁자와 수탁자는 본 계약서에 의거 위탁 예방접종업무의 효율적인 진행이 이루어질 수 있도록 상호 협력하여 제반사항을 성실히 이행하여야 한다. ▪ 위탁자는 「인천광역시 서해구 계절 인플루엔자 예방접종 및 위탁에 관한 조례」 제6조에 해당하는 사유가 있는 경우 위탁계약을 해지할 수 있다. 단, 제1호에 해당하는 경우에는 위탁계약을 해지한다. | ▪ 위탁자와 수탁자는 본 계약서에 의거 위탁 예방접종업무의 효율적인 진행이 이루어질 수 있도록 상호 협력하여 제반사항을 성실히 이행하여야 한다. ▪ 위탁자는 「인천광역시 서해구 계절 인플루엔자 예방접종 및 위탁에 관한 조례」 제6조에 해당하는 사유가 있는 경우 위탁계약을 해지할 수 있다. 단, 제1호에 해당하는 경우에는 위탁계약을 해지한다. |
| 제5조 | 계약기간 | 계약기간 | ▪ 본 위탁계약서는 계약체결일로부터 1년 간 유효한 것으로 한다. 단, 구청장(보건소장)이 필요하다고 인정하는 때에는 그 기간을 1년 이내로 할 수 있으며, 필요시에는 계약기간 만료 후 계약을 갱신할 수 있다. | ▪ 본 위탁계약서는 계약체결일로부터 1년 간 유효한 것으로 한다. 단, 구청장(보건소장)이 필요하다고 인정하는 때에는 그 기간을 1년 이내로 할 수 있으며, 필요시에는 계약기간 만료 후 계약을 갱신할 수 있다. | ▪ 본 위탁계약서는 계약체결일로부터 1년 간 유효한 것으로 한다. 단, 구청장(보건소장)이 필요하다고 인정하는 때에는 그 기간을 1년 이내로 할 수 있으며, 필요시에는 계약기간 만료 후 계약을 갱신할 수 있다. | ▪ 본 위탁계약서는 계약체결일로부터 1년 간 유효한 것으로 한다. 단, 구청장(보건소장)이 필요하다고 인정하는 때에는 그 기간을 1년 이내로 할 수 있으며, 필요시에는 계약기간 만료 후 계약을 갱신할 수 있다. | ▪ 본 위탁계약서는 계약체결일로부터 1년 간 유효한 것으로 한다. 단, 구청장(보건소장)이 필요하다고 인정하는 때에는 그 기간을 1년 이내로 할 수 있으며, 필요시에는 계약기간 만료 후 계약을 갱신할 수 있다. | ▪ 본 위탁계약서는 계약체결일로부터 1년 간 유효한 것으로 한다. 단, 구청장(보건소장)이 필요하다고 인정하는 때에는 그 기간을 1년 이내로 할 수 있으며, 필요시에는 계약기간 만료 후 계약을 갱신할 수 있다. |
| 제6조 | 백신종류 | 백신종류 | ▪ 정기(임시)예방접종 ☐ Flu(인플루엔자) | ▪ 정기(임시)예방접종 ☐ Flu(인플루엔자) | ▪ 정기(임시)예방접종 ☐ Flu(인플루엔자) | ▪ 정기(임시)예방접종 ☐ Flu(인플루엔자) | ▪ 정기(임시)예방접종 ☐ Flu(인플루엔자) | ▪ 정기(임시)예방접종 ☐ Flu(인플루엔자) |
| 위탁자와 수탁자는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제24조제2항, 제25조제2항 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 임시 예방접종업무를 위탁수행하기 위하여 위와 같이 위탁계약을 체결하고, 본 위탁계약서는 2부를 작성하여 위탁자와 수탁자가 또는 날인한 후 각각 1부씩 보관한다. | 위탁자와 수탁자는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제24조제2항, 제25조제2항 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 임시 예방접종업무를 위탁수행하기 위하여 위와 같이 위탁계약을 체결하고, 본 위탁계약서는 2부를 작성하여 위탁자와 수탁자가 또는 날인한 후 각각 1부씩 보관한다. | 위탁자와 수탁자는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제24조제2항, 제25조제2항 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 임시 예방접종업무를 위탁수행하기 위하여 위와 같이 위탁계약을 체결하고, 본 위탁계약서는 2부를 작성하여 위탁자와 수탁자가 또는 날인한 후 각각 1부씩 보관한다. | 위탁자와 수탁자는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제24조제2항, 제25조제2항 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 임시 예방접종업무를 위탁수행하기 위하여 위와 같이 위탁계약을 체결하고, 본 위탁계약서는 2부를 작성하여 위탁자와 수탁자가 또는 날인한 후 각각 1부씩 보관한다. | 위탁자와 수탁자는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제24조제2항, 제25조제2항 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 임시 예방접종업무를 위탁수행하기 위하여 위와 같이 위탁계약을 체결하고, 본 위탁계약서는 2부를 작성하여 위탁자와 수탁자가 또는 날인한 후 각각 1부씩 보관한다. | 위탁자와 수탁자는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제24조제2항, 제25조제2항 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 임시 예방접종업무를 위탁수행하기 위하여 위와 같이 위탁계약을 체결하고, 본 위탁계약서는 2부를 작성하여 위탁자와 수탁자가 또는 날인한 후 각각 1부씩 보관한다. | 위탁자와 수탁자는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제24조제2항, 제25조제2항 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 임시 예방접종업무를 위탁수행하기 위하여 위와 같이 위탁계약을 체결하고, 본 위탁계약서는 2부를 작성하여 위탁자와 수탁자가 또는 날인한 후 각각 1부씩 보관한다. | 위탁자와 수탁자는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제24조제2항, 제25조제2항 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 임시 예방접종업무를 위탁수행하기 위하여 위와 같이 위탁계약을 체결하고, 본 위탁계약서는 2부를 작성하여 위탁자와 수탁자가 또는 날인한 후 각각 1부씩 보관한다. | 위탁자와 수탁자는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제24조제2항, 제25조제2항 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 임시 예방접종업무를 위탁수행하기 위하여 위와 같이 위탁계약을 체결하고, 본 위탁계약서는 2부를 작성하여 위탁자와 수탁자가 또는 날인한 후 각각 1부씩 보관한다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| | | | <위탁자> 기관명 : 인천광역시 서해구 대표자 : | <위탁자> 기관명 : 인천광역시 서해구 대표자 : | <위탁자> 기관명 : 인천광역시 서해구 대표자 : | (서명 또는 날인) | (서명 또는 날인) |
| | | | <수탁자> 의료기관명 : 대표자 : | <수탁자> 의료기관명 : 대표자 : | <수탁자> 의료기관명 : 대표자 : | (서명 또는 날인) | (서명 또는 날인) |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 접종비용 상환용 통장사본 1부 | 접종비용 상환용 통장사본 1부 | 접종비용 상환용 통장사본 1부 | 접종비용 상환용 통장사본 1부 | 접종비용 상환용 통장사본 1부 | 접종비용 상환용 통장사본 1부 | 수수료 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 접종비용 상환용 통장사본 1부 | 접종비용 상환용 통장사본 1부 | 접종비용 상환용 통장사본 1부 | 접종비용 상환용 통장사본 1부 | 접종비용 상환용 통장사본 1부 | 접종비용 상환용 통장사본 1부 | 없 음 |