옹진군 노인 보청기 및 실명예방을 위한 의료비 지원 조례

조례 공포 2024-11-13 시행 2024-11-13 일부개정

별표

별지 제1호서식

접수번호

접수일

담당자 확인

(서명 또는 인)

지원 대상자

성명

생년월일

성별

지원 대상자

주소

전화번호

지원 대상자

( 은행)

계좌번호

예금주

보청기

품목

모델명

보청기

구입일

구입처

보청기

구입가격

기타

담당공무원 확인사항

자격여부

□ 기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 기초연금수급자

청각장애 여부

□ 장애 □ 비장애

담당공무원 확인사항

옹진군 1년이상 거주

□ 해당 □ 비해당

기타사항

위와 같이 보청기 구입비를 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

지원 대상자와의 관계

전화번호

「옹진군 노인 보청기 및 실명예방을 위한 의료비 지원 조례」 제7조에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 옹진군수 귀하

첨부서류

1. 진단서(소견서) 1부 2. 청력검사서 1부 3. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능) 4. 영수증 5. 통장사본 1부

수수료 없음

처리 절차

보청기 구입비 지원 관련 서류제출

접수 및 확인

중복수혜여부 확인

보청기 구입비 지급

신청인

군수

군수, 국민건강보험공단

군수

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

개인정보 수집·이용·제공 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 주민등록 초본을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 및 처리 동의서
「개인정보보호법」 제15조제1항, 제17조제1항, 제23조1항 및 제24조제1항에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. □ 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 목적 보청기구입비 지원 대상 선정 및 관리 □ 수집하려는 개인정보의 항목 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호, 옹진군 거주기간, 건강(청력상태) 등 ※ 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보는 요구하지 않으며, 위의 항목 이외에 다른 어떠한 목적으로도 정보를 수집하거나 목적이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다. ※ 개인정보는 “보청기구입비 지원신청서 및 지급청구서”를 통해 수집됩니다. □ 개인정보의 보유 및 이용 기간 지원일로부터 5년 □ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 제공받는자 : 국민건강보험공단 제공정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소 제공목적 : 국민건강보험공단 보청기 지원 여부 확인 (과거 장애인이었던 자에 한함) 제공기간 : 제공일로부터 1년 이내 □ 동의를 거부할 권리 및 거부에 따른 불이익 안내 개인정보 수집·이용·제공 및 처리에 대한 동의를 거부할 수 있으며 거부 시 “보청기구입비 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다. ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람,정정,삭제를 요구할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

년 월 일 
신 청 인 (서명 또는 인)

별지 제2호서식

접수번호

접수일

담당자 확인

(서명 또는 인)

신청자

성명

연락처

신청자

대상자와의 관계

연락처

대상자

성명

생년월일

성별

대상자

주소

대상자

집 전화번호

휴대전화번호

대상자

시술기관 병원명 (전화번호)

진단명

□ 백내장 □ 녹내장 □ 기타

대상자

자격여부

□ 기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 기초연금수급자

기타사항

대상자

옹진군 1년 이상 거주

□ 해당 □ 비해당

필 수 확인사항

거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 지원이 중단되고, 지원비용의 일부 또는 전부를 반환하여야 함을 확인합니다. 지원대상자 : (서명 또는 인)

총계 (A+B)

시 술 비

총계 (A+B)

계

비급여(A)

본인부담액(B)

총계 (A+B)

지급결정액

「옹진군 노인 보청기 및 실명예방을 위한 의료비 지원 조례」 제7조에 따라 실명예방 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 성명 (서명 또는 인)

옹진군수 귀하

신청인 제출서류

1. 진단서(소견서) 1부. 2. 수술(시술)확인서 1부 3. 의료비 영수증 및 의료비상세내역서 1부 4. 신분증 1부. 5. 주민등록 초본 1부(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능). 6. 통장사본 1부.

개인정보 수집·이용·제공 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 주민등록 초본을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 및 처리 동의서
「개인정보보호법」 제15조제1항, 제17조제1항, 제23조1항 및 제24조제1항에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. □ 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 목적 노인 실명에방 의료비 지원 대상 선정 및 관리 □ 수집하려는 개인정보의 항목 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호, 옹진군 거주기간, 건강(안질환 관련) 등 ※ 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보는 요구하지 않으며, 위의 항목 이외에 다른 어떠한 목적으로도 정보를 수집하거나 목적이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다. ※ 개인정보는 “노인 실명예방 의료비 지원비 지원신청서 및 지급청구서”를 통해 수집됩니다. □ 개인정보의 보유 및 이용 기간 지원일로부터 5년 □ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 제공받는자 : 국민건강보험공단 제공정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소 제공목적 : 국민건강보험공단 실명예방 지원 여부 확인 제공기간 : 제공일로부터 1년 이내 □ 동의를 거부할 권리 및 거부에 따른 불이익 안내 개인정보 수집·이용·제공 및 처리에 대한 동의를 거부할 수 있으며 거부 시 “노인 실명예방 의료비 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다. ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람,정정,삭제를 요구할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

년 월 일 
신 청 인 (서명 또는 인)

별지 제3호서식

연번	지원대상자	지원대상자	지원대상자	지 원 내 역	지 원 내 역	지 원 내 역	지 원 내 역	비고
연번	성 명	생년월일 /성별	주 소	신청일	지급일	금액	계좌번호 (거래은행)	비고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식]
보청기구입비 지원 관리대장

별지 제4호서식

연번	지원대상자	지원대상자	지원대상자	지 원 내 역	지 원 내 역	지 원 내 역	지 원 내 역	비고
연번	성 명	생년월일 /성별	주 소	신청일	지급일	금액	계좌번호 (거래은행)	비고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제4호서식]
노인 실명예방 의료비 지원 관리대장

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 옹진군 저소득 노인의 건강하고 안정적인 사회생활을 유지할 수 있도록 보청기 구입비 및 노인성 안질환 의료비 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “노인성 난청”이란 나이가 증가함에 따라 청력기관의 노쇠화현상 때문에 일어나는 청력감퇴를 말한다.2. “노인성 안질환”이란 눈 속 수정체의 노화로 인해 조절 기능이 저하되면서 나타나는 질환으로 백내장, 녹내장 등을 말한다.

제3조(지원 대상)

제3조(지원 대상) 이 조례에 의한 지원대상은 노인성 난청 및 노인성 안질환 진단을 받은 65세 이상의 노인으로서, 신청일 기준 1년 이상 옹진군에 주민등록을 둔 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다. <개정 2024. 11. 13.>1. 국민기초생활수급자2. 차상위 계층3. 기초연금수급자

제4조(지원 제외)

제4조(지원 제외) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 지원 대상에서 제외 된다1. 청력손실이 청각장애 등급에 해당 하는 사람2. 이 조례에 따라 보청기 구입비를 5년 이내에 지원 받은 사람

제5조(지원 범위)

제5조(지원 범위)① 옹진군수(이하 “군수”라 한다)는 제3조의 지원 대상에게 예산의 범위에서 보청기 구입비 또는 실명예방 의료비(이하 “지원금”이라 한다)를 지원할 수 있다.② 제1항에 따른 지원금의 지원 범위는 다음 각 호와 같다.1. 보청기 구입비: 「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제1항의 장애인 보조기기에 대한 보험급여기준 중 보청기에 대한 공단 부담금액 한도 내2. 실명예방 의료비: 70만원 한도 내[전문개정 2024. 11. 13.]

제6조(지원신청 및 지급)

제6조(지원신청 및 지급)① 제5조에 따라 지원금을 지원 받고자 하는 사람은 보청기 구입일 또는 수술일 후 1년 이내에 별지 제1호 및 제2호서식에 따라 신청서를 작성하여 증빙서류와 함께 군수에게 제출하여야 한다. <개정 2024. 11. 13.>② 군수는 제1항에 따른 신청서를 접수한 군수는 지원 대상 여부를 결정한 후 대상자의 개인 금융계좌로 지급하여야 한다. <개정 2024. 11. 13.>[종전 제6조 삭제, 제7조에서 이동] <2024. 11. 13.>

제7조(환수조치)

제7조(환수조치) 군수는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 지원된 비용을 환수하여야 한다.1. 제3조에 따른 지원 대상이 아닌 사람이 지원 받은 경우2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원 받은 경우[제8조에서 이동] <2024. 11. 13.>

제8조(대장비치)

제8조(대장비치) 군수는 별지 제3호 및 제4호서식에 따라 지원금의 지원 현황을 파악하고 관리하여야 한다. <개정 2024. 11. 13.>[제9조에서 이동] <2024. 11. 13.>

제9조(시행규칙 등)

제9조(시행규칙 등) 이 조례의 시행에 필요한 사항은 군수가 정한다. <개정 2024. 11. 13.>[제목개정, 제10조에서 이동] <2024. 11. 13.>