옹진군 저소득 취약계층 의치보철ㆍ임플란트 지원 조례

조례 공포 2024-07-15 시행 2024-07-15 일부개정

별표

[별지]제1~제5호서식

접수번호접수번호접수번호접수일자접수일자
지원 대상자성 명성 명성 명생년 월일생년 월일성 별성 별신청자 자 격신청자 자 격□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위
지원 대상자주 소주 소주 소전화번호전화번호전화번호
보건소 확인란보건소 확인란□의치(틀니)상악□의치(틀니)상악□의치(틀니)상악□의치(틀니)상악□의치(틀니)상악□ 완전틀니 □ 부분틀니□ 완전틀니 □ 부분틀니□ 완전틀니 □ 부분틀니□의치(틀니)하악□의치(틀니)하악□의치(틀니)하악□의치(틀니)하악□의치(틀니)하악□ 완전틀니 □ 부분틀니□ 완전틀니 □ 부분틀니□ 완전틀니 □ 부분틀니□ 완전틀니 □ 부분틀니
보건소 확인란보건소 확인란□보 철□보 철□보 철□보 철□보 철개개개□임 플 란 트□임 플 란 트□임 플 란 트□임 플 란 트□임 플 란 트개개개개
보건소 확인란보건소 확인란기타사항기타사항기타사항년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
보건소 확인란보건소 확인란기타사항기타사항기타사항담당자 성명 :담당자 성명 :담당자 성명 :담당자 성명 :(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
위와 같이 보건소 의치보철·임플란트 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철·임플란트 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철·임플란트 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철·임플란트 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철·임플란트 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철·임플란트 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철·임플란트 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철·임플란트 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철·임플란트 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철·임플란트 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철·임플란트 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철·임플란트 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철·임플란트 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철·임플란트 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철·임플란트 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철·임플란트 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철·임플란트 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철·임플란트 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 보건소 의치보철·임플란트 시술 지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청 할 경우 대상자의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청 할 경우 대상자의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청 할 경우 대상자의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청 할 경우 대상자의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청 할 경우 대상자의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청 할 경우 대상자의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청 할 경우 대상자의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청 할 경우 대상자의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청 할 경우 대상자의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청 할 경우 대상자의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청 할 경우 대상자의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청 할 경우 대상자의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청 할 경우 대상자의 관계 기재( )( )( )전화번호전화번호
옹진군수 귀하옹진군수 귀하옹진군수 귀하옹진군수 귀하옹진군수 귀하옹진군수 귀하옹진군수 귀하옹진군수 귀하옹진군수 귀하옹진군수 귀하옹진군수 귀하옹진군수 귀하옹진군수 귀하옹진군수 귀하옹진군수 귀하옹진군수 귀하옹진군수 귀하옹진군수 귀하옹진군수 귀하
○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보 개인정보보호법 제2조에 의한 개인정보 : 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아 볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보 (유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄 경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치(틀니)보철·임플란트 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 임플란트 개수 2개 초과 및 의치보철 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니,임플란트 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 옹진군수 귀하○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보 개인정보보호법 제2조에 의한 개인정보 : 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아 볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보 (유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄 경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치(틀니)보철·임플란트 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 임플란트 개수 2개 초과 및 의치보철 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니,임플란트 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 옹진군수 귀하○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보 개인정보보호법 제2조에 의한 개인정보 : 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아 볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보 (유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄 경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치(틀니)보철·임플란트 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 임플란트 개수 2개 초과 및 의치보철 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니,임플란트 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 옹진군수 귀하○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보 개인정보보호법 제2조에 의한 개인정보 : 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아 볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보 (유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄 경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치(틀니)보철·임플란트 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 임플란트 개수 2개 초과 및 의치보철 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니,임플란트 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 옹진군수 귀하○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보 개인정보보호법 제2조에 의한 개인정보 : 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아 볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보 (유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄 경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치(틀니)보철·임플란트 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 임플란트 개수 2개 초과 및 의치보철 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니,임플란트 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 옹진군수 귀하○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보 개인정보보호법 제2조에 의한 개인정보 : 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아 볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보 (유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄 경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치(틀니)보철·임플란트 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 임플란트 개수 2개 초과 및 의치보철 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니,임플란트 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 옹진군수 귀하○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보 개인정보보호법 제2조에 의한 개인정보 : 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아 볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보 (유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄 경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치(틀니)보철·임플란트 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 임플란트 개수 2개 초과 및 의치보철 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니,임플란트 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 옹진군수 귀하○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보 개인정보보호법 제2조에 의한 개인정보 : 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아 볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보 (유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄 경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치(틀니)보철·임플란트 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 임플란트 개수 2개 초과 및 의치보철 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니,임플란트 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 옹진군수 귀하○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보 개인정보보호법 제2조에 의한 개인정보 : 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아 볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보 (유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄 경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치(틀니)보철·임플란트 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 임플란트 개수 2개 초과 및 의치보철 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니,임플란트 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 옹진군수 귀하○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보 개인정보보호법 제2조에 의한 개인정보 : 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아 볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보 (유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄 경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치(틀니)보철·임플란트 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 임플란트 개수 2개 초과 및 의치보철 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니,임플란트 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 옹진군수 귀하○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보 개인정보보호법 제2조에 의한 개인정보 : 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아 볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보 (유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄 경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치(틀니)보철·임플란트 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 임플란트 개수 2개 초과 및 의치보철 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니,임플란트 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 옹진군수 귀하○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보 개인정보보호법 제2조에 의한 개인정보 : 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아 볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보 (유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄 경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치(틀니)보철·임플란트 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 임플란트 개수 2개 초과 및 의치보철 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니,임플란트 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 옹진군수 귀하○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보 개인정보보호법 제2조에 의한 개인정보 : 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아 볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보 (유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄 경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치(틀니)보철·임플란트 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 임플란트 개수 2개 초과 및 의치보철 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니,임플란트 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 옹진군수 귀하○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보 개인정보보호법 제2조에 의한 개인정보 : 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아 볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보 (유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄 경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치(틀니)보철·임플란트 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 임플란트 개수 2개 초과 및 의치보철 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니,임플란트 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 옹진군수 귀하○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보 개인정보보호법 제2조에 의한 개인정보 : 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아 볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보 (유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄 경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치(틀니)보철·임플란트 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 임플란트 개수 2개 초과 및 의치보철 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니,임플란트 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 옹진군수 귀하○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보 개인정보보호법 제2조에 의한 개인정보 : 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아 볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보 (유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄 경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치(틀니)보철·임플란트 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 임플란트 개수 2개 초과 및 의치보철 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니,임플란트 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 옹진군수 귀하○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보 개인정보보호법 제2조에 의한 개인정보 : 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아 볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보 (유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄 경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치(틀니)보철·임플란트 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 임플란트 개수 2개 초과 및 의치보철 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니,임플란트 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 옹진군수 귀하○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보 개인정보보호법 제2조에 의한 개인정보 : 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아 볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보 (유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄 경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치(틀니)보철·임플란트 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 임플란트 개수 2개 초과 및 의치보철 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니,임플란트 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 옹진군수 귀하○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보 개인정보보호법 제2조에 의한 개인정보 : 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아 볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보 (유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄 경력자료에 해당하는 정보) 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 보건소 의치보철·임플란트 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 의치(틀니)보철·임플란트 수혜이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 추후 보건소 임플란트 개수 2개 초과 및 의치보철 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니,임플란트 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 옹진군수 귀하
접수번호챠트번호접수일자
성 명연령/성별주민등록번호
주 소전화번호
검진의사상담원시술의뢰치과
1. 구강 및 전신건강상태 기록1. 구강 및 전신건강상태 기록1. 구강 및 전신건강상태 기록1. 구강 및 전신건강상태 기록1. 구강 및 전신건강상태 기록1. 구강 및 전신건강상태 기록
2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 의치보철·임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 옹진군 보건소장 (인)2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 의치보철·임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 옹진군 보건소장 (인)2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 의치보철·임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 옹진군 보건소장 (인)2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 의치보철·임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 옹진군 보건소장 (인)2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 의치보철·임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 옹진군 보건소장 (인)2. 면접상담 및 교육내용 상기자를 의치보철·임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 옹진군 보건소장 (인)
시술대상자시술대상자시술대상자시술내용청구금액비 고
성 명생년월일 (성별)주 소시술내용청구금액비 고
□ 완전의치(틀니) • 상악 □ 레진상 □ 금속상 • 하악 □ 레진상 □ 금속상원□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인 부담경감자
□ 부분의치(틀니) □ 상악 □ 하악원□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인 부담경감자
□ 보 철: 개원□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인 부담경감자
□ 임플란트: 개원□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인 부담경감자
합 계 금 액원□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인 부담경감자
시술비 지급계좌시술비 지급계좌은행 예금주:은행 예금주:은행 예금주:은행 예금주:
시술비 지급계좌시술비 지급계좌계좌번호:계좌번호:계좌번호:계좌번호:
일련번호환자 인적사항환자 인적사항환자 인적사항환자 인적사항시술 년도시술 기관명시술내용
일련번호성명생년월일 (성별)주 소전화 번호시술 년도시술 기관명시술내용

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 1호서식]
의치보철·임플란트 지원 신청서

 [별지 2호서식]
구강검진 및 상담기록지 
 
[별지 3호서식]
의치보철·임플란트 시술 의뢰서

 
 [별지 4호서식]
 의치보철·임플란트 지원 시술비용 청구서 
 본 의원(지소)에서 옹진군 저소득층 의치보철·임플란트 지원사업에 따라 시술완료 후 청구하기로 한 시술비용을 아래와 같이 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.
 1. 사 업 자 등록번호:
 2. 치과의원 전화번호:
 3. 치과의원 주 소:
 4. 시술일자(시술완료일자 기준): 

년 월 일
( ) 치과의원장 (인) 
 
옹진군수 귀하
[별지 5호서식]
 의치보철·임플란트 지원사업 관리대장

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 옹진군 저소득 취약계층의 구강건강 증진을 위하여 의치보철ㆍ임플란트 시술비 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2024. 7. 15.>

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음 각 호와 같다. <개정 2024. 7. 15.>1. “의치보철ㆍ임플란트 지원사업”이란 구강건강 상태가 취약한 옹진군 저소득 취약 계층을 대상으로 의치보철ㆍ임플란트 시술에 관한 비용을 지원하는 사업을 말한다.2. “의치”란 다음 각 호의 의치(틀니)를 말한다.가. 완전의치 : 위턱 또는 아래턱의 치아가 모두 상실되었을 때, 상실된 치아와 그 주위 조직을 인공적으로 대치하는 보철물나. 부분의치 : 위턱 또는 아래턱의 치아가 일부 상실되었을 때, 상실된 치아와 그 주위 조직을 인공적으로 대치하는 보철물3. “보철”이란 치아가 상실되거나 부분적으로 손실되었을 때 보충하는 인공물을 말한다.4. “임플란트”란 치아가 상실되었을 때 악골 내에 인공 고정체를 식립하여 보철수복하는 것을 말한다.5. “의료급여 수급권자”란 「의료급여법」 제3조에 해당하는 의료급여 수급 대상자를 말한다.6. “차상위 본인부담경감대상자”란 「국민건강보험법 시행규칙」 제14조에 따른 본인부담액 경감을 받을 수 있는 사람을 말한다.7. “시술비”란 의치(틀니)와 보철(금관, 도재관, 인레이 포함)ㆍ임플란트에 관한 제작·시술에 관한 비용을 말한다.8. “본인부담금”이란 건강보험 요양급여 비용 총액 중 의료급여 또는 건강보험 적용금액을 제외한 금액을 말한다.

제3조(지원 대상)

제3조(지원 대상) 지원 대상은 옹진군에 1년 이상 주민등록상 주소를 두고 실제로 거주하는 40세 이상의 의료급여수급자 및 차상위 본인부담경감자로 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람(이하“ 지원 대상자”라 한다.)으로 한다. <개정 2024. 7. 15.>1. 위턱·아래턱 양측에 전혀 치아가 없거나, 위턱·아래턱의 양쪽 또는 한쪽 치아 일부가 상실된 사람 중 의치 시술이 가능하다고 판단되는 사람2. 충치 및 치과 질환으로 치아 수복을 위한 보철치료가 필요한 사람3. 부분 무치악으로 임플란트 시술이 필요한 사람

제4조(지원내용)

제4조(지원내용)① 옹진군수(이하“군수”라 한다)는 의치보철ㆍ임플란트 지원사업을 효과적으로 추진하기 위하여 예산의 범위에서 시술비 중 본인부담금을 지원할 수 있다. <개정 2024. 7. 15.>② 제1항에 따른 지원 단가는 「옹진군 보건소 수가 조례」에 따르며, 보건복지부 고시 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」를 준용한다. 단, 64세 이하 대상자의 임플란트 시술비 지원은 치과임플란트 단가의 30% 범위에서 지원할 수 있다. <개정 2024. 7. 15.>

제5조(지원신청 및 시술비용 지급 등)

제5조(지원신청 및 시술비용 지급 등)① 의치보철ㆍ임플란트 지원을 받고자 하는 사람은 별지 제1호서식의 의치보철ㆍ임플란트 지원 신청서를 작성하여 군수에게 제출하여야 한다. (단, 1년 이내에 선시술 받은 자는 소급 신청할 수 있다.) <개정 2024. 7. 15.>② 군수는 지원신청자의 자격요건을 확인한 후, 별지 제2호서식의 구강검진 및 상담기록지를 작성하여야 한다.③ 군수는 지원대상자를 결정한 후 별지 제3호서식에 따라 시술기관에 의뢰하여야 한다. <개정 2024. 7. 15.>④ 시술기관은 지원대상자의 의치보철ㆍ임플란트 시술을 완료한 후 별지 제4호서식에 따라 군수에게 시술비용을 청구하고, 군수는 이를 확인하여 지급 한다. <개정 2024. 7. 15.>

제6조(지원제한)

제6조(지원제한)① 다른 법령이나 이 조례에 따라 시술비 지원을 받은 사람은 7년간 지원을 제한한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 지원 후 7년 이내에도 추가로 지원할 수 있다. <개정 2024. 7. 15.>1. 의치(틀니)를 편측(위 또는 아래 턱)만 시술했을 경우에는 시술하지 않은 반대쪽 턱을 추가로 시술하는 경우2. 부분의치(틀니)를 시술했을 경우 추후에 완전의치(틀니) 시술이 추가적으로 필요하게 된 경우3. 보철시술 경우 기존 시술 부위가 아닌 부분에 추가적으로 보철시술이 필요하게 된 경우② 임플란트 시술비 지원은 1인당 최대 2개까지로 제한한다. <신설 2024. 7. 15.>

제7조(환수조치)

제7조(환수조치) 군수는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 지원한 시술비의 전부 또는 일부를 환수하여야 한다.1. 제3조에 따른 지원요건을 충족하지 아니한 사람에게 지원한 경우2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 시술비를 지원받은 사실을 확인한 경우

제8조(대장의 비치)

제8조(대장의 비치) 군수는 업무의 효율적인 추진을 위하여 별지 제5호서식의 의치보철ㆍ임플란트 지원사업 관리대장을 비치하여야 한다. <개정 2024. 7. 15.>

제9조(시행규칙 등)

제9조(시행규칙 등) 이 조례 시행에 필요한 사항은 군수가 정한다. <개정 2024. 7. 15.>